Troubles psychiatriques et P rinatalit

1. 1 Troubles psychiatriques et Périnatalité 1) Survenue d’une grossesse chez une femme traitée par psychotropes 2) Survenue d’une pathologie psychiatrique pendant la grossesse 3) Pathologies du post-partum

2. 2 1) Survenue d’une grossesse chez une femme traitée par psychotropes Trois grands principes: Planifier autant que faire se peut la grossesse (pas d’urgence !!!) Limiter l’impact des psychotropes sur le fœtus Limiter les risques de décompensation sévère CAT: Pose la question du trouble sous-jacent: psychose, trouble de l’humeur, autres troubles névrotiques…au cas par cas… Bien différencier « confort » maternel de « risque » maternel.

3. 3 1) Survenue d’une grossesse chez une femme traitée par psychotropes et souffrant d’une psychose schizophrénique 3000-5000 naissances/an soit 0.5% des naissances. Inéluctable, n’est pas une contre-indication. De découverte souvent tardive (fait accompli) Difficiles à suivre Engage le pronostic maternel ET infantile

4. 4 1) Survenue d’une grossesse chez une femme traitée par psychotropes et souffrant d’une psychose schizophrénique Risques pendant la grossesse Souvent une amélioration…transitoire…et inconstante; risque modéré mais réel de décompensation Déni de grossesse (non exclusif): fréquent, rarement définitif… Après la grossesse: Aggravation puerpérale chez la mère Conséquences pour l’enfant: « pandysmaturation », pseudo-hypermature, inadaptation de la mère ou maltraitances (placement) psychose schizophrénique

5. 5 1) Survenue d’une grossesse chez une femme traitée par psychotropes et souffrant d’une psychose schizophrénique Solutions: Largactil, Hospitalisation, ECT…les autres psychotropes sont réputés inoffensifs, sans que cela ait été démontré de façon formelle (études rétrospectives). Au cas par cas… tout dépend de l’histoire psychotique antérieure/du risque de décompensation, de l’intensité des symptômes etc…suivi spécialisé rapproché+++

6. 6 1) Survenue d’une grossesse chez une femme traitée par psychotropes et porteuse d’un trouble de l’humeur connu Il est important de différencier trouble unipolaire de bipolaire et d’évaluer le risque suicidaire éventuel (antécédent de TS ?). Souvent une possibilité de planification permettant une adaptation du traitement AVANT la grossesse.

7. 7 1) Survenue d’une grossesse chez une femme traitée par psychotropes: troubles bipolaires de l’humeur Les troubles bipolaires de l’humeur (1.5-2% de la population): Habituellement, amélioration des troubles pendant la grossesse mais…là encore, risque de décompensation maniaque/mixte ou mélancolique (2ème partie de GG). Les thymorégulateurs sont proscrits (Lithium premier trimestre) où déconseillés (Tégrétol/Depakote… Depakine etc…) pendant la grossesse…à évaluer au cas par cas…doses minimales efficaces. Risque majeur de psychose puerpérale ou de dépression du post-partum (+infanticide). Reprise immédiate du traitement thymorégulateur de base si interrompu: éviter l’allaitement.

8. 8 1) Survenue d’une grossesse chez une femme traitée par psychotropes: troubles unipolaires de l’humeur et autres troubles névrotiques Bien différencier confort maternel (pendant les trois premiers mois) de risque maternel En d’autres termes: Quel est le risque suicidaire ? Quel est le risque de retentissement majeur sur le comportement ? Une suspension transitoire du traitement, sous couvert d’un suivi régulier, n’est souvent pas dramatique Un soutien psychothérapique (surtout en cas de troubles névrotiques) est parfois plus judicieux et adapté, permettant d’aborder la problématique de la future maternité.

9. 9 2) Pathologies survenant au cours d’une grossesse: la dépression ante-natale 10-20% des grossesses, 1ère moitié de grossesse (ATCD EDM, IVG, primiparité, ambivalence…). Symptomatologie classique; quête affective. Possible retentissement sur l’enfant (irritable) Traitement….une affaire de spécialistes (hospitalisation, antidépresseurs en 2nd trimestre, ECT si mélancolie sévère).

10. 10 2) Pathologies survenant au cours d’une grossesse: Le déni de grossesse Définition: Non-reconnaissance d’une grossesse après le premier trimestre (0.3%). Plusieurs situations distinctes: Grossesse dissimulée volontairement à l’entourage, mais connue de la future mère (« mensonge » destiné aux autres). Déni névrotique de grossesse (dénégation, refoulement, aboutissant à une cécité partielle). Déni psychotique de grossesse, dans un tableau schizophrénique manifeste.

11. 11 2) Pathologies survenant au cours d’une grossesse: Le déni de grossesse Clinique: la patient ignore son état jusqu’à révélation médicale et a du mal à admettre; pas ou peu de signe physique de grossesse. Les mouvements fœtaux sont non perçus ou confondus avec des troubles digestifs. Découverte: accident médical/tiers/accouchement (40%) !. Souvent des troubles psychiatriques associés: débilité, psychose, trouble de la personnalité… mais pas toujours saillants…

12. 12 2) Pathologies survenant au cours d’une grossesse: Le déni de grossesse Dans tous les cas: ambivalence vis-à-vis de l’enfant à naître, voire hostilité, refus de l’enfant ou de la maternité… Dans tous les cas: risque de néonaticide (30% des néonaticides sont précédés par un déni de grossessse) / risque de trouble sévère de la relation mère-enfant. Dans (presque) tous les cas: la réalité finit par s’imposer par la force de l’évidence, mais… il faut un lourd travail de représentation de l’enfant à venir… Suivi pluri-disciplinaire de la mère ET de l’enfant

13. 13 3) Pathologies du post-partum: les dépressions post-natales 10-20% des grossesses Un pic à 6 semaines, un autre au 6ème mois. Symptomatologie classique, mais SOUS-diagnostiquée (15% traitées). NB: sentiment d’incapacité, craintes hypochondriaques, insupport de l’enfant, phobies d’impulsion… Risque de retentissement sur la relation mère-enfant (attachement anxieux/antidépresseur/exaspéré etc…risque de maltraitances). Traitement classique (psychothérapie+++, ATD).

14. 14 3) Pathologies du post-partum: les psychoses puerpérales Fréquence: 1/500-1/1000 accouchements 5ème-28ème jour après l’accouchement FDR: ATCD personnels ou familiaux de troubles de l’humeur et/ou de psychoses puerpérales 20% de récidives en post-partum

15. 15 3) Pathologies du post-partum: les psychoses puerpérales Tableau de bouffée délirante, avec forte connotation thymique (dépressive/maniaque); hallucinations présentes; thème autour de l’enfant. Risque (rare) de suicide collectif altruiste. Hospitalisation/traitements usuels/ECT

16. 16 Total Psychose et Pré-Ménarche 6 cas Psychoses de la Ménarche 10 cas 91 cas Psychoses Prémenstruelles 75 cas Psychoses Post-avortement 1 cas 2 cas Psychoses et Mole hydatiforme 1 cas (1/3000) Psychoses et Citrate de Clomiphene 4 cas Psychoses et Tamoxifene 2 cas Psychoses et Agoniste LhRh 1 cas 16 cas Psychoses et Administration d ’Estrogènes 6 cas Psychoses et arrêt d ’Estrogènes 2 cas Psychose et ré-assignation sexuelle 1 cas Total 109 cas 3) Pathologies du post-partum: les psychoses puerpérales/étiologie

17. 17 Modèle étiologique des Psychoses Puerpérales et des autres désordres hormonaux ou thymiques