Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal

1. Caso Clínico Hospital Ángeles del Pedregal Iliana González Pezzat Residente de Tercer año Cirugía General

2. Ficha de Identidad • Nombre: CIMA • Edad: 31 años • Estado Civil: Soltera • Religión: Católica • Ocupación: Chef • Fecha de ingreso: 12 de agosto 2010

3. Antecedentes Heredofamiliares • Padre: Cáncer de próstata • Hermanos: 1 finada a los 32 años por leucemia linfocítica • Abuela materna: finada por cáncer de mama • Tía materna: leucemia • Abuelo paterno: finado por cáncer no determinado

4. Antecedentes Personales no Patológicos • Originaria y residente de Veracruz, ver. • Hábitos higiénicos adecuados • Alimentación adecuada en cantidad y calidad. • Convivencia con animales negada • COMBE negativo • Grupo O RH positivo • Esquema de vacunación básico completo • Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanías negadas

5. Antecedentes Personales Patológicos • Alérgicos, traumáticos y transfusionales negados • Niega enfermedades cronicodegenerativas • Niega ingesta de medicamentos en forma diaria como aspirina y antiinflamatorios • Quirúrgicos: Rinoplastia por sinusitis a los seis años y lipoescultura hace dos años. Donación de médula ósea a su hermana hace dos años.

6. Antecedentes Gineco-obstétricos • Menarca a los 13 años, ciclos regulares sin dismenorrea. • Fecha de última menstruación: 8 de mayo 2010 • Gestas: 1 con embarazo actual de 10 semanas de gestación. • Partos: 0 Abortos:0 Cesáreas: 0 • Método de planificación familiar: Ninguno

7. Padecimiento Actual • Lo inició nueve meses antes de su ingreso con trastornos de la digestión caracterizados por sensación de plenitud postprandial y dolor abdominal difuso más aparente en epigastrio y cuadrantes derechos de tipo opresivo, punzante e intermitente. Fue manejada con procinéticos e inhibidores de la bomba de protones. Sin remisión de la sintomatología

8. Padecimiento Actual • Esta sintomatología se acompañó de dolor en región lumbar derecha de tipo punzante, intermitente, que se irradiaba a hipocondrio ipsilateral, que no se modificaba con la posición. En la última semana este dolor se intensificó. No se presentó sintomatología agregada. Por este motivo su médico tratante le realizó ultrasonido de control prenatal.

9. Padecimiento Actual • US abdominal: masa en riñón derecho, que se extiende a tejidos adyacentes con cambios en la grasa perirrenal y probable afectación de la vena cava ipsilateral. Embarazo de 10 semanas de gestación sin alteraciones.

10. Signos Vitales • Presión arterial: 110/70mmhg • Frecuencia Cardiaca: 80ppm, • Frecuencia Respiratoria: 20rpm • Temperatura: 36.5°C. • Peso: 65Kg • Talla: 1.60 • IMC: 25.2

11. Exploración Física • Paciente de edad aparente igual a la cronológica, angustiada, fascies dolorosa con actitud libremente escogida, palidez de mucosas y tegumentos, neurológicamente íntegra, orientada en las tres esferas, cabeza y cuello sin alteraciones, torax simétrico adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular presente

12. Exploración Física • Abdomen globoso asimétrico con aumento de volúmen en hipocondrio y flanco derecho con red venosa colateral congestiva. A la palpación blando depresible, se identifica masa en región lumbar e hipocondrio derecho de consistencia dura, dolorosa y fija a planos profundos que llega hasta el borde de la cresta iliaca anterosuperior ipsilateral. Giordano derecho positivo.

13. Exploración Física • Se palpa útero aumentado de volúmen por embarazo de 10 semanas de gestación. Peristalsis presente sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con edema ++ eutróficas sin otras alteraciones.

14. Manejo • Se decide realizar Legrado uterino instrumentado el día 10 de agosto 2010 sin complicaciones. • la paciente presenta dolor intenso en región lumbar derecha y hematuria.

15. Biometría Hemática • Hgb: 9.3g/dL • Hct: 27.6% • Plaquetas: 362.000u/L • Leucocitos: 10.4u/L (81/8) • Bandas:0 • Metamielocitos, anisocitosis y microcitosis

16. Ca: 7.2mg/dL P:3.23mg/dL Mg: 1.8mg/dL Gluc: 151mg/dL BUN: 5.7mg/dL Urea:12.1mg/dL Cr: 0.82mg/dL K: 3.4mEq/L Cl: 105mEq/L Alb. 2.9g/dL Bilirrubinas: 0.49mg/dL FA: 57U/L TGP:30.1 U/L TGO:76.3U/L DHL436U/L SMA 18

17. Gonadotrofina Fracción Beta • 2589 mUI/mL

18. Tiempos de Coagulación • Tiempo de protrombina 12.2seg • INR: 1.00 • Tiempo parcial de tromboplastina: 25seg • Tiempo de tromboplastina: 24.10seg

19. Agregometría • ADP: 59% * • Epinefrina:31% * • Colagena: 9% * • Ristocetina: 99%

20. Manejo • Se decide su ingreso a hospitalización el 12 de agosto 2010 donde fue valorada por oncología quirúrgica • Paciente angustiada con palidez de tegumentos abdomen globoso a expensas de distensión abdominal y panículo adiposo, a la palpación bimanual con tumor en fosa renal derecha que se extiende hasta espina iliaca anterosuperior ispilateral. Peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades con congestión venosa y edema. Godete positivo hasta el tercio medio.

23. Resonancia magnética Datos de proceso neoplásico que afecta el cuerpo y polo inferior del riñón derecho, con afectación de la cápsula, la grasa perirrenal y vena renal derecha. Con presencia de ganglios intracavoaórtico. Estadio IIIb

30. Manejo • Se solicita Cavografía con arteriografía y embolización renal. • Se coloca catéter central subclavio derecho y epidural para control del dolor

31. Cavografía • Previa asepsia y antisepsia se realiza cavografía inferior sin encontrar evidencia de trombo posteriormente angiogragía bilateral encontrando el riñón izquierdo en condiciones normales y el derecho con presencia de masa tumoral que cuenta con vasculatura que proviene de dos arterias una en el polo inferior y una en el superior. Las cuales son ocluidas con Gelfoam y coils con disminución significativa de la vasculatura de la masa

34. cirugía • Exploración retroperitoneal con linfadenectomía retroperitoneal selectiva y estudio transoperatorio • Nefrectomía radical • Tiempo quirúrgico: 5hrs • Balance neutro • Sangrado cuantificado 200ml

35. Cirugía • Postoperatorio inmediato: La paciente presentó hipoxemia posterior a la extubación por lo que se decide reintubar para apoyo mecánico ventilatorio, . SaO2: 84% • A su ingreso a UTI : Acidosis metabólica hiperclorémica PaO2% 69 TA:90/65mmHg FC: 90ppm FR 16rpm T36.8°C

37. Laboratorios • Hgb:10.7g/dL • Hct 32.2% • PLt:362.000 • Leuc: 18.3 • Tiempos: En límites normales

38. Manejo en UTI • Intubación en modo asistocontrolado • Se extubó después de 10hrs. sin complicaciones. • Se transfundió 1 PG • Permaneció 48hrs. Se decide su egreso debido a que la paciente se mantuvo con estabilidad hemodinámica.

39. Patología • Ganglio linfático retoperitoneal; 1.2x0.6x0.3cm para estudio transoperatorio.

41. Patología • Producto de nefrectomía radical derecha; se incluye riñón, grasa perirrenal, y segmento de uretero de 6cm. Peso:740grs al corte se observa tumoración intracapsular de 14x10x11 de color rosado con zonas de necrosis

50. Reporte de Patología • Ganglio linfático retroperitoneal sin lesión neoplásica • Carcinoma renal de tipo cromófobo masivo de 17cm de diámetro (14x10x11 + extensión con segundo tumor de 3x2cm) en el polo inferior, intracapsular, vena renal, pelvecilla y uretero sin alteraciones. • Grasa perirrenal sin lesión neoplásica • Tumor y corteza renal con infartos recientes secundarios a tromboembolización. • Límites quirúrgicos libres de lesión.