Samhandlingsreformen

1. Samhandlingsreformen • Hvilke rolle kan/vil bruk at IKT ha i gjennomføring av samhandlingsreformen? • Hvilke råd kan gis til kommunene i denne sammenheng? Professor Anders Grimsmo, NTNU 1935

2. Ingress:Artikkel i Computerworld 20.05.2010: ”Norge er et u-land på ehelse. ”Statsekretær Roger Ingebrigtsen vil raskt i gang med kjernejournal” ”…Uten en elektronisk kjernejournal er det helt umulig å gjennomføre denne reformen.”

3. Helsetjenesten - en sinke i bruk av IKT? Sammenligninger • Bank og forsikring • Transportsektoren • Hotell og reiseliv • Handelsnæringen • Universiteter, forskning • Konsulentbransjen Slå dem sammen og det vil ligne: Helsetjenesten

4. Går det tregt? Undersøkelse av 10 større pilotprosjekter i Europa: (EPJ, eResept, booking, helsenett, publikumstjenester, mm.) • Gjennomsnittlig 5 år fra start til implementering • Ytterligere 3-4 år før effektene begynner å komme Min diagnose: • Kostnadsbildet er feil og blir undervurdert • Kompleksiteten kommer som en ”overraskelse” - hver gang

5. Hva koster IKT i helsetjenesten? • Utgifter knyttet til informasjonsbehandling i helsetjenesten er beregnet til å utgjøre 25 – 39% av budsjettet • Utgiftene til IKT er per i dag kommet opp mot 1 – 3% av utgiftene • I sammenlignbar industri (bank, handel, kontor, transport, hotell) brukes i dag 10 – 20% av budsjettene til IKT • Hver krone som brukes til innkjøp av programvare, resulterer i 8 – 12 kroner til drift og vedlikehold

6. Fullført eller påbegynt innføring av EPJ

7. Samhandlingsreformens hovedbegrunnelse 90 år og eldre 80-89 år 67-79 år Kilde: SSB

8. Hvorfor samhandlingsreformen? I dag Diabetes, rus, kols, overvekt, psykiske lidelser Framtid Kostnader Tidligfase Diagnose Kronisksyk Komplikasjoner Forebygging

9. Pasienteni sentrum Samhandlingsarenaen Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Bolig/hjemmesykepleie Fastlege/legevakt

10. Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Aktører i samhandling om kronisk syke Sykehjem Sykehus Ambulanse syketransport AMK Hjemme-tjenester Rehabili-tering Laboratorier Fastleger Rehabiliterings-institusjoner Legevakt Andre kommunale tjenester Private spesialist-helsetjenester Stønad, hjelpemidler Apotek Andre viktige tjenester

11. Det er én verdikjede i helsetjenesten - pasientforløpet Sykehus Sykehjem Hjemmetjeneste - Fra første kontakt med helsetjenesten for et problem, evt. en ny episode med tidligere avsluttet problem, til siste kontakt for problemet Fastlegebesøk

12. Verdikjeden er informasjonsdrevet Kommunikasjonsprosess Resultat, svar Forespørsel, anmodning 4 1 Aktør 2 Aktør 1 Aktør 1 Aktør 2 5 2 Godkjenne Respons Utføringsfase Resultatfase Bestillingsfase Aktør 2 3 Aktivitet Arbeidsprosess

13. Det er én verdikjede i helsetjenesten - pasientforløpet Sykehus Sykehjem - Fra første kontakt med helsetjenesten for et problem, evt. en ny episode med tidligere avsluttet problem, til siste kontakt for problemet Hjemmetjeneste Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt Fastlegebesøk

14. Samhandlingskjedene i helsetjenesten Servise og støtte Den akuttmedisinske Den medisinske samhandlingskjeden Omsorgs- og rehabiliterin Den veiledede samha tjenestene kjeden gskjeden ndlingen Kommune- helsetjenesten Spesialist- helsetjenesten Suksessfaktorer: • Bedre problemforståelse og kunnskaper om samhandlingen og muligheter • Organisasjonsutvikling og IKT går hand i hand • Bedre tilrettelegging forvaltningsmessig og økonomisk

15. Den akuttmedisinske kjeden 113 AMK LV-sentral Øyeblikkelig hjelp akutt Innleggelse 50 000 akuttilfeller per år (5% av innleggelser for døgnopphold) Akuttmottak Legevakt Ambulanse

16. ”Den medisinske samhandlingskjeden” Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Innleggelse 2 millioner henvisninger Legevakt 40% 60% 25% Fastlege Poliklinikk Øyeblikkelig hjelp 37% 75% 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner 37% Vanlig henvisning

17. Hvem legger inn i sykehuset? Legevaktslegen Poliklinikk legen

18. Legevakten har endret seg Kunnskaper og informasjon om pasientene • 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk • 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor • Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt

19. Øyeblikkelig hjelp innleggelser – muligheter? • 550 000 øh.j innleggelser • 50 000 ( 10 %) akuttsituasjoner (”rød respons”) • 220 000 (40%) hastetilfeller (”gul respons”) • Resten (50%) – tilgjengelig for alternativer? • Unødvendige innleggelser: Fra 0 til 30% • 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) • 1/3 skyldes mangelfull tilbakemelding til primærhelsetjenesten (epikrise, etc) og usikkerhet

20. Tiltak som alternativ til innleggelse • Kommunehelsetjenesten må organisere et hastetilbud til pasienter som midlertidig trenger økt tilbud i hjemmet eller i sykehjem • Fastlege og legevakt må ha mandat til å rekvirere ekstra kommunale pleie- og omsorgstjenester som i spesialisthelsetjenesten • Vaktsystemene (LV-sentralen, legevaktslegen, PLO vakten og vaktsystemet i spesialisthelsetjenesten må få enklere tilgang på vital pasientinformasjon for tryggere kunne velge riktig omsorgsnivå (kjernejournal) • Det bør innføres en rutine for utarbeidelse av en individuell ”beredskapsplan” for pasienter med store og kompliserte behov • Implementering av elektronisk beslutningsstøtte i EPJ • Tilgang til veiledning bør bli enklere både for allmennlegene og annet kommunalt helsepersonell (”Call centre”)

21. Sykehjem Død 2% 8% Død Bolig Hj. sykepl 840 000 opphold ”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden” Hovedstrømmene ved utskriving

22. Sentrale utfordringer i ”selvgrodde systemer” • Kommunen trenger tid til planlegging • Tidlig varsling – for lite informasjon, sein varsling – for kort tid til planlegging • Stor variasjon varsling mellom avdelinger • Det er utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon • Dialog og forhandlinger om pasientens behov i stor grad bygd på muntlig kontakt • Sykepleier i kommunen må forholde seg til mange og skiftende sykepleiere for den enkelte pasient, og til mange avdelinger med ulike rutiner • ”Foreløpig” notat/epikrise ved utskriving inneholder informasjon som allerede er kjent • Stor variasjon type dokumenter og i innhold • Ansvarsfordeling/mandater uklare • Tydelige spenninger mange steder når det gjelder mandatforståelse mellom sykehusene og kommunene. • Uklare skiller mellom faglige formidlinger og ansvarsmessige grenseoppganger

23. ”Kulturforskjeller” Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Planlegging Langsiktig – mot resten av livet Kortsiktig – tom. utskriving Tjenester Generelle, i hovedsak ved korte besøk Segregerte og spesialiserte, døgnkontinuerlig Helseproblemer Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. ADL-orientert med tilrettel-egging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Behandling Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Pasient – helsepersonell forhold Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig Beslutninger Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer Samarbeid med andre Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende I hovedsak med kommune-helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende

24. Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Felles kjennetegn for suksess: Pasientgrupper • Slagpasienter • Kronisk lungesyke • Hjertepasienter • Hofteopererte • Geriatriske pasienter • Tidlig mobilisering, tidlig utskriving • Med vante oppgaver i vante omgivelser • Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten • Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg • Pasient- og pårørendeopplæring • Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving • Kommunen • Spesialisthelsetjenesten

25. Tiltak ved utskriving Momenter som bør inngå strukturerte pasientforløp: • Rutiner for varsling av innleggelse og organisering av tidlig utskriving (”utskrivingsklare pasienter”) • Klargjøring av mandater vedrørende tjenester videre, ”interimløsning” og rehabilitering • Pasient og pårørende involvering og opplæring • Program for systematisk oppfølging etter utskriving, inklusive et hjemmebesøk umiddelbart • Forebyggende tiltak • Egenmestring • Rutiner for kontakt og konsultasjon ved forverring • Triagesystem, førstevalg behandling, ”callcentre”

26. Noen hovedpremisser for kommunene • Oppgavene må gjelde problemstillinger som er egnet for den generalistkompetansen som yrkesgruppene og organisasjonen i kommunehelsetjenesten har. • Oppgavene må ha et volum som forsvarer de tilpasningene og den ressursøkningen som må iverksettes • Det må omhandle pasientforløp der kommunen eller kommunens helsepersonell reelt kan påvirke eller styre valget av behandlingsalternativer * * * * I tillegg: • En finansieringsmodell som understøtter større kommunalt engasjement både i • Innleggelsesprosessen (hastetilbud i kommunen og forebyggende rehabilitering) • Utskrivingsprosessen (tidlig utskriving) • Enklere tilgang på kompetanse fra spesialisthelsetjenesten • Større involvering av fastlegene i de andre kommunale tjenestene

27. Pasientgrupper som er aktuelle • Kroniske syke og eldre med uplanlagt behov for helsetjenester forverring som skyldes interkurrent sykdom (forbigående mildere sykdom som blærekatarr, influensa etc i tillegg til hoveddiagnosen) • som alternativt til innleggelse kan behandles med et forsterket hastetilbud i kommunen • som med forsterket tilbud kan skrives ut tidlig • Kronisk syke og eldre som kan ha nytte av systematisk oppfølging og rehabilitering, dvs. forebygge behov for innleggelser sykehus og behov for økt kommunalt tilbud • tidlig rehabiliterings-/behandlingstilbud til hjemmeboende som gradvis mister funksjonsevne • forebyggende hjemmebesøk/program til pasienter som skrives ut fra sykehus og til hjemmet etter behandling • Pasienter med alvorlig sykdom som skal ha palliativ behandling

28. Opphold i sykehus Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Kommune-helsetjenester Kommune-helsetjenester Utredning Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Oppfølging Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset Østfold

29. Utvikling og implementering av forløpsplaner Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Faglige retningslinjer • Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: • Arbeidsoppgaver • Aktører, mandat, kompetansekrav Prosessbeskrivelser Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Lokale forløpsplaner (protokoll) Individuell behandlingsplan

30. SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: kommunene Ny episode Daglig observasjon og tjenesteyting Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Hjem: Bruker/pårørende Primær-kontakt/-sykepleier Besøk av sykepleier innen 3 dager 4 ukers samtale med primærkontakt Hjemmetjeneste Nettverks-møte Kontakt-person Innleggelse kortidsopphold Innleggelse kortidsopphold Sykehjem Trening og opplæring Fysio-/ergoterapi LV-sentral Lege-vakt Fastlege Besøk hos fastlege etter 2 uker Oppfølging fastlege Fastlege Legevakt Bestillerkontor Møte sykehus kommune Vedtak Poliklinikk Mottak i sykehus Pasienten vurderes utreiseklar Sykehus Utredning/behandling, avdeling Start

31. Kommune Fastlege Orientering om tjenestetilbud Dersom pasienten har kommunale tjenester Ved behov for kommunale tjenester Medisinske opplysninger Ved endringer, og på forespørsel Ved endringer, og på forespørsel Helseopplysninger til lege Legemiddelopplysninger Forespørsel og svar Ved behov og på forespørsel Ved behov og på forespørsel Fornying av resept Forespørsel og svar Forespørsel om time og svar på denne For innrapportering til SSB Diagnoser for IPLOS-rapportering Forespørsel og svar For at tjenester kan avsluttes For at tjenester kan avsluttes Orientering om dødsfall For dokumentasjon og oppfølging av feil og mangler For dokumentasjon og oppfølging av feil og mangler Avvik

32. Kommune Sykehus Dersom pasienten har kommunale tjenester Innleggelsesrapport Dersom pasienten har kommunale tjenester Melding om innlagt pasient (logistikkmelding) Ved behov for nye, eller endrede behov for tjenester fra kommunen Helseopplysninger ved søknad Når ferdigbehandlet og kommunen ikke kan ta imot pasienten Melding utskrivningsklar pasient (logistikkmelding) Avmelding utskrivningsklar pasient (logistikkmelding) Ved endring og pasienten likevel ikke er utskrivningsklar Melding om utskrevet pasient (Logisitkkmelding) Benyttes sammen med utskrivningsrapport eller alene Utskrivningsrapport Sendes samme dag pasienten skrives ut til pleie- og omsorgstjenesten Spørsmål og svar knyttet til pågående dialog Forespørsel og svar på forespørsel Spørsmål og svar knyttet til pågående dialog For dokumentasjon og oppfølging av feil og mangler For dokumentasjon og oppfølging av feil og mangler Avvik

33. SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: Bruk av ELIN-meldinger Daglig observasjon og tjenesteyting Hjem: Bruker/pårørende Besøk av sykepleier innen 3 dager 4 ukers samtale med primærkontakt Nettverksmøte Kontakt-person ELIN - meldinger Hjemmetjeneste Melding om innlagt pasient 1 2 Helseopplysninger ved søknad 6 Sykehjem Melding utskrivningsklar pasient 7 11 3 4 Melding om utskrevet pasient 8 10 Fysio-/ergoterapi 5 Utskrivningsrapport 11 9 6 Forespørsel om time 11 Besøk hos fastlege etter 2 uker Fastlege 7 Orientering om tjenestetilbud 5 8 Helseopplysninger til lege 4 Legevakt 9 Overføring legemiddelopplysninger 3 10 Medisinske opplysninger 2 Bestillingskontor 11 Forespørsel og svar på forespørsel 1 Sykehus Poliklinikk Mottak i sykehus Pasienten vurderes utreiseklar Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Mottak i sykehus Sykehus Utredning/behandling, avdeling Start Start

34. SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: Bruk av ELIN-meldinger Ny episode Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Hjem: Bruker/pårørende Primær-kontakt/-sykepleier ELIN - meldinger Hjemmetjeneste 6 6 Forespørsel om time Innleggelse kortidsopphold Sykehjem 7 Orientering om tjenestetilbud 13 6 8 Helseopplysninger til lege 8 9 Overføring legemiddelopplysninger Fysio-/ergoterapi 11 10 Medisinske opplysninger LV-sentral Lege-vakt 11 Forespørsel og svar på forespørsel Fastlege Oppfølging fastlege Fastlege 6 12 Innleggelsesrapport Henvisning 13 Legevakt 11 Bestillerkontor 12 13 Poliklinikk Mottak i sykehus Sykehus Utredning/behandling, avdeling

35. Kommunenes behov for IKT i samhandlingsreformen • Nasjonale eller felles tjenester (som for alle) • eResept, syketransportordningen, repositorier med kodeverk, faglige retningslinjer, adresser og tjenestetilbud • Norsk helsenett - meldingsutveksling • Nasjonal kjernejournal – register med kritisk informasjon • Informasjon til planlegging, styring og kvalitetsutvikling av tjenestene • Overvåkning av behov • Komparative data om og til tjenestene • Tjenester spesielt for kommunenes behov • elektronisk kommunikasjon med andre kommuner • kommunikasjon internt mellom helsetjenestene i kommunen • veiledning/kompetanseoverføring og samarbeid med spesialisthelsetjenesten

36. Elektronisk kommunikasjon med andre kommuner • Intraregionale nett vil ikke dekke alle behov • ”Naturlige” samarbeidspartnere varierer med type tjeneste • For liten fleksibilitet • Tryggere oppretting av interkommunale legevaktsordninger • Bedre tilgang på pasientinformasjon for legevakt og LV-sentral • Bedre kommunal styring med pasientrømmer • Interkommunale tilbud før, istedenfor og etter sykehusopphold • interkommunalt samarbeid lokalmedisinske sentra/forsterka sykehjem • redusere behovet fysisk møte i team, øke samarbeidet mellom møter • felles opplæring

37. Kompetanse i kommunehelsetjenesten er en nøkkelfaktor for suksess med samhandlingsreformen • Ved behandling og oppfølging av den enkelte pasient • Enklere tilgang til ”spesialkompetanse” i sykehus (sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter oa. i spesialavdelingene) • Deltagelse helt hjem ved utskriving og oppfølging av pasientene • Veiledning når pasienter vil være hjemme • Desentralisering av poliklinikk tilbudet? • Opplæring og undervisning • Fagfellekonferanser om enkeltpasienter, fagfellenettverk og kompetanseknutepunkter (virtuelt teamarbeid) • Samarbeid om utvikling av kunnskapsbaserte standardiserte forløpsplaner

38. Kommunikasjon om kronisk syke- “Call Centre” / Helsekontakten • Poliklinikk • Sykehus LV-sentral • Hjemme-tjenester • Triage/indeks kronisk syke • Rådgivning • Kontaktformidling • Fastlege • Legevakt • Pårørende, frivillige • Andre tjenester

39. Målbildet for en kjernejournal En web-løsning som på en enkel og rask måte kan bidra med kritisk informasjon i situasjoner der EPJ og ordinær helsefaglig kommunikasjon ikke er dekkende eller tilgjengelig • Forebygge utilsiktede hendelser i diagnostikk og behandling for både planlagt og uplanlagt behandling • Øke effektiviteten i kritiske situasjoner

40. Brukernavn Passord Helsepersonell ID Begrunnelse Ambulant legevakt Innholdsoversikt og pålogging kjernejournal Pasient Kjernejournal Kritisk informasjon PLO-tjenester Egenjournal Kari Normann 261250 37355 Motbakken 12 6653 Trangsundet Pårørende Medisinoversikt Fastlege Førstevalg beh. Donasjon Vaksinasjon Logg Kontaktoversikt

41. Legemidler i bruk Oppdatert: 26.02.2007 Faste medisiner TablAtenolol 25 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina TablFurix 25 mg 1 tablett daglig Vanndrivende TablLipitor 20 mg 1 tablett daglig Mot høyt kolesterol TablAlbyl-E 75 mg 1 tablett daglig Blodfortynnende Ved behov TablImovane 7,5 mg 1 tablett Ved søvnvansker Fastlegens legemiddelkort, og ny resept utstedt av legevakten Pasient Kjernejournal Viktig informasjon Kari Normann 261250 37355 Motbakken 12 6653 Trangsundet Pårørende PLO-tjenester Fastlege Medisinoversikt Tilgangslogg Annet Samtykke Kontaktoversikt Fastlege: Fredrik Bufast Ny resept/endring Dato: 24.03.2 Rolle: Legevakt Navn: Stein Pille Faste medisiner TablAtenolol 50 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina

42. 1985 1990 1995 2000 2005 2010 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Oversikt over kontakter i spesialisthelsetjenesten Pasient Kjernejournal Viktig informasjon Kari Normann 261250 37355 Motbakken 12 6653 Trangsundet Pårørende PLO-tjenester Fastlege Medisinoversikt Tilgangslogg Annet Samtykke Kontaktoversikt Kontakter Innleggelser Orkdal sykehus ▲ ▲▲▲ Kristiansund ▲ St. Olavs hospital ▲ Poliklinikk Orkdal sykehus ▲ ▲▲▲▲ Namsos sykehus ▲ St. Olavs hospital ▲ ▲ Røntgen Kristiansund ▲ Sentrum røntgen ▲ ▲ ▲ Orkdal sykehus: Tidsrom 17.07 -24.07 2006 Fagområde: Ortopedi Epikrise: Elektronisk

43. Informasjonsutveksling Informasjonsdeling EPJ 6 Sykehjem EPJ 3 Sykehjem Apotek EPJ 3 EPJ 2 EPJ 5 Kjerne journal Sykehus EPJ 4 EPJ 7 EPJ 5 Hjemme tjeneste Hjemme tjeneste Labora torium EPJ 1 Fastlege Legevakt EPJ 2 EPJ 7 EPJ 1 Legevakt Sykehus Fastlege Pasient Dagens situasjon Veien videre? Pasient

44. Helsepersonelloven: A B Forespørsel om opplysninger • Vurdering • Vilkår for utlevering • Nødvendig og relevant informasjon Utlevering av informasjon