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4ème Rencontre Régionale de Cancérologie Gynécologique

4ème Rencontre Régionale de Cancérologie Gynécologique. Jeudi 13 avril 2006 – Poitiers. INTRODUCTION. Professeur Alain DABAN – Poitiers. 1ère partie – Cancer de l’endomètre. Modérateurs : Dr Gauthier D’HALLUIN – Angoulème Dr Françis PARIENTE – Niort.

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Presentation Transcript

  1. 4ème Rencontre Régionale de Cancérologie Gynécologique Jeudi 13 avril 2006 – Poitiers

  2. INTRODUCTION Professeur Alain DABAN – Poitiers

  3. 1ère partie – Cancer de l’endomètre Modérateurs : • Dr Gauthier D’HALLUIN – Angoulème • Dr Françis PARIENTE – Niort

  4. Cancer de l’endomètreDe l’hyperplasie au cancer Dr Françoise BONNEAU-HERVE Châtellerault

  5. DEUX VOIES de TUMORIGENESE • HORMONODEPENDANTE : CARCINOME TYPE I • 80 à 85% • Endométrioïdes • Association à hyperplasie atypique complexe dans 25 % • Gènes « impliqués » : H MLH1, PTEN, K Ras • NON HORMONODEPENDANTE : CARCINOME TYPE II • 10 à 15 % • Séreux, à cellules claires • Pas d’association à l’hyperplasie atypique • Gène « impliqué » : P53

  6. D’après Anderson et al, 2002

  7. Classification de l’OMS des HyperplasiesDEFINITION • HYPERPLASIE SIMPLE (sans Atypies) • HYPERPLASIE COMPLEXE (sans Atypies) • HYPERPLASIE SIMPLE avec ATYPIES • HYPERPLASIE COMPLEXE avec ATYPIES

  8. Endomètre normal(d’après Penault- Llorca, 2003)

  9. Hyperplasie simple Hyperplasie complexe

  10. Hyperplasie simple ou complexe avec ATYPIES

  11. Classification de l’OMS des hyperplasiesEVOLUTION des HYPERPLASIES(d’après Kurman et al, 1985)

  12. La classification de l’OMS des hyperplasiesREPRODUCTIBILITE MAUVAISE 39 % de diagnostics concordants entre pathologistes avertis

  13. Les nouvelles approchesEIN • ENDOMETRIAL INTRA EPITHELIAL NEOPLASIA • Mutter and the endometrial collaborative group, 2000 • « EIN, will it bring order to chaos ? » Définir une véritable lésion pré- cancéreuse « monoclonale »

  14. Les nouvelles approchesEIN, DEFINITION • Rapport glandes /stroma = 2/1 avec un VPS <55% • VPS : volume percentage stroma • Démarcation cytologique • Taille >1mm • Critères d’exclusion • Adénocarcinome, polype, endomètre secrétoire, traitement progestatif. • Association avec la perte de l’expression du gène PTEN

  15. Les nouvelles approchesPTEN • PTEN/ MMAC1 • Gène suppresseur de tumeur • 10 q 23.3 • Mutations, délétions, hyperméthylation de son promoteur • Perte de l’expression associée à l’hyperplasie endométriale • Sans atypies : 19 % • Avec atypies : 21 % • Expression immunohistochimique : prudence… (Pallares J., 2005)

  16. Expression immunohistochimique de PTEN(d’après CHARPIN N, 2003)

  17. Les nouvelles approchesEIN, Corrélations et reproductibilité • Evolution vers l’Adénocarcinome : 32% des EIN et 0% des non- EIN (Hecht J L ,2005) • 78 % HA • 44% HC non atypique • 4% HS non atypique • Reproductibilité : 75 % avec des pathologistes …entrainés • Training on line « EIN DIAGNOSIS LIBRARY » • www.endometrium.org

  18. Les nouvelles approchesD. SCORE • Score morphométrique • Baak et al, 2001 • D = 0.6229 + (0.00439 VPS) – (3.9934 Ln (SDSNA))- (0.1592 OUTSD) • VPS volume percentage stroma • SDSNA standard deviation of shortest nuclear axis • OUTSD gland outer surface density

  19. Les nouvelles approchesD. score , corrélations

  20. ADENOCARCINOMES • DEFINITION sur des critères ARCHITECTURAUX • CLASSIFICATION OMS 2003 • Endométrioïdes • Mucineux, séreux, à cellules claires,… • NOTIONS IMPORTANTES • Carcinome intra-muqueux • Carcinome in situ • FACTEURS PRONOSTIQUES • Grade • Niveau d’infiltration / myomètre

  21. De l’hyperplasie à l’adénocarcinome

  22. BIBLIOGRAPHIE • Anderson et al. In : Pathology of Female reproductive tract, Churchill Livingstone (London) 2002 ; pp305-33 • Baak et al. Am J Surg Pathol 2001; 25 (7) : 930-5 • Bonneau D. et al.Hum mutat 2000; 16 : 109-122. • Charpin. Bulletin de la division française de l’AIP 2003 ; 38: 54 • Hecht et al. Mod pathol 2005; 18 : 324-30 • Kurman et al.Cancer 1985 ; 56 (2) : 403- 12 • Mutter et al. Gynecol Oncol 2000 ; 76 (3) : 287-290 • Pallares et al. Mod pathol 2005 ; 18 : 719-727 • Penault- Llorca . Bulletin de la division française de l’AIP 2003 ;38 :50-58 • Silverberg et al In : WHO classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs, 1st edn.IARC Press(Lyon) 2003 ; pp221-32 • Vacher- Lavenue et Devouassoux- Shisheboran. EPU de pathologie fonctionnelle de l’endomètre, Paris, 2005.

  23. Cancer de l’endomètrePlace de la lymphadénectomie dans les cancers de l’endomètre au stade I Professeur Guillaume MAGNIN

  24. Lymphadénectomie dans le cancer de l’endomètre au stade I • Le résultat de la lymphadénectomie modifie t’il le plan thérapeutique ? • La lymphadénectomie a t’elle une valeur thérapeutique?

  25. Cancer de l’endomètre au stade I • 75 % des cancers de l’endomètre sont au stade I • Parmi les cancers au stade I • 80 % sont des grades histologiques 1 et 2 • 70 % ont une invasion myométriale < 50 % • SSR à 5 ans 80 à 90 % • Taux de récidive loco-régionale 4 à 8 % • On a calculé que pour montrer dans cette population une différence de 5 % de survie, il faut faire une étude avec 2000 patientes

  26. Facteurs pronostiques dans le cancer de l’endomètre au stade I • Age, volume tumoral < ou > 20 mm (A. Mariani 2000) • Grade histologique, envahissement myométrial • Embols des espaces lymphovasculaires, métastases ganglionnaires • La cytologie péritonéale • Les cancers à cellules claires et les cancers séropapillaires

  27. L’atteinte ganglionnaire au stade I • Creasman 1987 (600 cas), Boronow 1984 (222 cas) • 10 % N+ pelviens et lombo-aortiques • L’envahissement lombo-aortique est rare en l’absence d’envahissement pelvien mais au stade I, 40 % des N+ pelviens ont aussi un N+ lombo-aortique

  28. Atteinte ganglionnaire et autres facteurs pronostiques

  29. Peut-on décider de la lymphadénectomie en fonction du bilan pré-chirurgical ? • Evaluation de l’invasion myométriale • Echographie : • Sensibilité environ 75 % • Spécificité environ 80 % • Concordance 80 % • IRM T2 et Gado : • Se et Sp > 90 % pour définir infiltration et profondeur de l’infiltration • Examen de la pièce : • Macroscopie : environ 70 % pour dire si > ou < 50 % • Extemporanée : corrélation 89 % pour pénétration et grade • Grade pré opératoire est revu dans 15 à 20 % des cas sur la pièce opératoire

  30. Les facteurs de risque d’atteinte ganglionnaire connus au moment de la chirurgie • Avec certitude • Age • Diamètre de la tumeur • Le risque chirurgical induit par la lymphadénectomie • Avec probabilité assez bonne • Grade • Pénétration • Facteurs non connus • Invasion des espaces vasculaires et lymphatiques • Cytologie péritonéale

  31. Modalité de l’évaluation ganglionnaire • Scanner a peu de valeur : • 50 % des ganglions + sont < 10 mm • 30 % des ganglions – sont > 10 mm • Prélèvement sélectif des ganglions palpables • La lymphadénectomie ilio-obturatrice • La lymphadénectomie iliaque primitive et lombo-aortique en cas de N+ pelvien à l’examen extemporané • Le ganglion sentinelle ?

  32. De la difficulté de démontrer le bénéfice d’une stratégie dans les cancers de l’endomètre au stade I- l’exemple de la radiothérapie - • J. Aalders (1980) – 540 patientes randomisées • Chirurgie curiethérapie versus chirurgie curiethérapie radiothérapie • SG à 5 ans idem sauf pour Ic grade 3 • C. Creutzberg (2000) – 715 patientes randomisées stade I (exclues IA1 et IB1) HT versus HT radiothérapie Récidive loco-régionale 4 % 14 % SG à 5 ans 81 % 85 %

  33. Lymphadénectomie stade IA grade 1 et 2 • Contre : • Risque très faible de métastase ganglionnaire (< 10 %) • Morbidité de la lymphadénectomie • Nombre de lymphadénectomie nécessaire pour éviter une récidive • Pour : • La sous-évaluation du stade lors de l’évaluation pré-opératoire • La faible morbidité de la lymphadénectomie chez les patientes sans morbidité • Faire une radiothérapie en cas de N+ à ces patientes qui sans lymphadénectomie n’en auraient pas eu

  34. Lymphadénectomie au stade Ic grade 3 et dans les cancers séro-papillaires • Pour : • Le haut risque d’atteinte ganglionnaire • Le rôle thérapeutique de la lymphadénectomie • Eviter une irradiation lombo-aortique si N- • Contre : • Une radiothérapie est réalisée quelque soit l’état des ganglions • Les récidives après radiothérapie sont extra-pelviennes

  35. Lymphadénectomie aux stades IA3 - IB1, 2, 3 – IC 1, 2 • Pour : • Le risque de N+ n’est pas négligeable • La connaissance du statut ganglionnaire permet d’éviter des cas du sur ou sous traitement

  36. Valeur thérapeutique de la lymphadénectomie • La radiothérapie ne stérilise pas toutes les adénomégalies • 305 cancers à risque d’atteinte ganglionnaire ont eu HT avec lympha mais pas de radiothérapie : aucune récidive ganglionnaire n’est observée • Difficulté d’évaluer le rôle thérapeutique car les cas avec lymphadénectomie ont le plus souvent une radiothérapie • La connaissance d’un N+ lombo-aortique permet de faire une irradiation de la région aortique • Le risque de récidives latéro-pelviennes est inversement proportionnel à l’exhaustivité de la lymphadénectomie (L. CHUANG 1995)

  37. L’essai UK du Medical Research Council • Cancer stade I randomisé pour HT versus HT + lympha • Puis radiothérapie également randomisée en fonction des facteurs de risque classiques sans tenir compte de l’état des ganglions

  38. 2ème partie – Cancer du sein Modérateurs : • Dr Jean-Philippe DUTIN – La Rochelle • Dr Florence COULAUD PASDELOUP - Saintes

  39. Cancer du sein Her2-Neu : mécanismes d’action, détection Dr Olivier RENAUD – Poitiers

  40. HER2 : définition • Récepteur d'un facteur de croissance • Human Epidermal growth factor Receptor-2 • Glyco-protéine transmembranaire HER2 • Famille des erbB tyrosine kinase • Proto-oncogène c-erbB2 ou HER2-neu code pour le gène 185Her2 • Chromosome 17q21

  41. Intervient dans la régulation de la croissance, de la division et de la différenciation cellulaire • Surexpression induit le maintien de son activation et la persistance des signaux vers le noyau pouvant entraîner dans certains cas une transformation maligne

  42. Surexpression dans 20 à 30 % des cancers du sein • Facteur de risque • Traitement par trastuzumab (Herceptin)

  43. Méthodes de détection : • Immunohistochimie • Hybridation in situ • FISH • CISH • RT PCR et Elisa

  44. Immunohistochimie : • pas de surexpression décelée • pas de cellule marquée = score 0 • < 60 % intensité faible = score 1+ • surexpression significative • > 60 % densité modérée = score 2+ • intensité forte = score 3+

  45. 0 : Absence de marquage ou marquage membranaire < 10% 1+ : Marquage faible et partiel > 10% des cellules

  46. 2+ : Marquage membranaire faible ou modéré mais complet > 10% des cellules 3+ : Marquage membranaire fort et complet > 10% des cellules

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