Cancer colo-rectal

1. Cancer colo-rectal FARA Régis Service de chirurgie viscérale Pr Y.P. LE TREUT IFSI 2008

2. Rappels • Anatomie • Physiologie

5. Epidémiologie • 4e cancer dans le monde, France à risque élevé > europe de l’est > Asie, Afrique et Amérique du Sud • 1er cancer en France ~ 15% des cancers • Incidence 33500 nouveaux cas/an, • 65% colique • 35% rectal • Age moyen 70 ans, prédominance 1.5♂/1♀, age ↗ incidence

7. Facteurs de risque • ATCD personnel/familial de cancer colo-rectal • ATCD personnel/familial d’adénome colo-rectal • Maladies héréditaires+++ • HNPCC • PAF • MICI : Crohn et RCH • Obésité, sédentarité (hyperinsulinisme) • Alimentaires : • ↗ viande, sucre et régime hypercalorique • ↘ fibres, vitamines

8. Le polype • Tumeur colo-rectale bégnine ou maligne • Tumeurs bégnines, types : • 90% adénomes DEGENERESCENCE • 10% autres • Adénomes à risques : > 10, > 1cm, dégénérescence histologique • Suivi coloscopique, exérèse

10. Anatomopathologie • Adénocarcinome Lieberkühnien • Dégénérescence d’un adénome

11. Circonstances révélatrices Très longtemps asymptomatique+++ • Douleurs abdominales • Trouble du transit récents, faux besoins douleurs à la défécation pour le rectum++ • Palaption d’une tumeur abdominale (côlon), toucher rectal (rectum) • Bilan d’une anémie ferriprive • Bilan d’altération de l’état général

12. Complications • Saignements rectorragies • Occlusion • Perforation • Dépistage de masse Test Hémocult + • Dépistage individuel coloscopiesujet à risque • Métastases prévalentes

13. Evolution • Locale : progression tumorale • Occlusion • Envahissement des organes adjacents • Dissémination ganglionnaire • Métastases hépatiques, pulmonaires

14. Diagnostic histologique • Recto-coloscopie complète+++ Préparation colique du malade, arrêt des anti-aggrégants/anti-coagulants • Aspect de la lésion • Siège de la lésion • Caractère franchissable • Biopsies de la lésion • Lésions synchrones rectales coliques biopsies • Confirmation anatomopathologique

16. La préparation colique • Avant une recto-sigmïdoscopie • 2 lavements évacuateursle jour même • Avant une coloscopie complète ou une intervention colo-rectale • Lavage colique par ingestion de 3 ou 4 L de solution de PEG 4000, Xprep ou Phosphate de sodiumla veille de l’examen • Régime sans résidus 8 j, eau 36 dernières heures

17. Bilan d’extension et d’opérabilité • Recherche de lésions synchrones : coloscopie complète++ Préparation colique • Recherche de métastases à distance : • TDM thoraco-abdomino-pelvienne ou • Radiographie thoracique + échographie hépatique à la recherche de métastases • Lavement opaque • Marqueurs tumoraux : ACE • Bilan d’opérabilité

18. Pour le rectum : Préciser le siège de la tumeur par rapport au sphincter anal, envahissement pariètal • TR • Écho-endoscopie • IRM pelvienne

19. Principes du traitement du cancer du côlon • Maladie localisée • Traitement chirurgical : exérèse tumorale en marges saines, curage ganglionnaire • En fonction du résultat de l’examen anatomopathologique chimiothérapie adjuvante • Maladie métastatique 25% sont opérables et peuvent s’intégrer dans une démarche curative • Chimiothérapie

20. Chirurgie du cancer colique • Préparation colique selon les équipes • Anesthésie générale • Voies d’abord : • Laparotomie médiane • Cœlioscopie

21. L’exérèse tumorale + méso-colon • Hémicolectomie droite • Hémicolectomie gauche • Sigmoïdectomie • Colectomie totale • Rétablissement de la continuité digestive immédiat ou différé (colostomie provisoire)

23. Principes du traitement du cancer du rectum • Maladie localisée • Localement peu avancée : chirurgie d’emblée exérèse curage • Localement avancée : radiothérapie ou radio-chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie • En fonction du résultat anatomopathologique, chimiothérapie adjuvante • Maladie métastatique Comme pour le cancer du côlon, une démarche curative reste possible • Chimiothérapie+/radiothérapie

24. Chirurgie du cancer du rectum • Préparation colique selon les équipes • Anesthésie • Générale++ • Rachi-anesthésie • Voies d’abord : • Laparotomie médiane • Cœlioscopie • local : transanal

25. Fonction du siège de la tumeur • Haut rectum : • Résection antérieure du rectum et remise en continuité immédiate • Bas rectum : • amputation abdomino-perinéale et colostomie iliaque gauche définitive • exérèse trans-anale pour les «petits cancers du bas rectum» • Moyen rectum : • amputation abdomino-perinéale et colostomie iliaque gauche définitive • résection abdomino-transanale et remise en continuité immédiate

27. Pronostic • Récidive tout stade confondu ~ 33% à 5 ans Surveillance clinique paraclinique au long cours • Survie à 5 ans • Tout stade confondu ~ 51% • Cancer localisé opéré ~ 75% • Cancer métastatique opéré ~ 30% • Cancer métastatique non opéré ~ 3%

28. Consignes post opératoires • Surveillance rapprochée conscience, pouls, TA, diurèse, température, SNG, reprise du transit, drains • Bilans sanguins post opératoires • Réalimentation variable selon les équipes : • À jeûn jusqu’à reprise du transit, puis réalimentation progressive • Réalimentation progressive précoce dès J1

29. Complications post opératoires • Hémorragiques+++ • Surveillance conscience, pouls, TA, diurèse, drains • Lachage anastomose digestive • Surveillance température, transit, drains • Infectieuses : urinaires+++, pneumopathie++ • Surveillance température, désondage précoce, kinésithérapie respiratoire • Thromboemboliques : TVP, embolie pulmonaire • Bas de contention, anti-coagulation préventive, lever précoce

30. Occlusion immédiate/différé • Surveillance transit, SNG, maintien à jeûn • Globe au désondage • surveillance miction par rapport au désondage, resondage • Eviscération, eventration • Ceinture de contention abdominale • Abcès de paroi • Mise à plat, mèchage • Lymphangite sur VVP • stop VVP, relais per os ou reperfusion

31. Complications tardives • Récidive du cancer • Locale • métastatique • Occlusions sur brides/carcinose/tumeur • Pour la chirurgie rectale basse • Qualité de vie du patient colostomisé • Problème de continence