Défaillances viscérales aiguës

1. Défaillances viscérales aiguës

2. Définitions • Dysfonctions viscérales pouvant conduire à bref échéance au décès.

3. Tout examen clinique doit commencer par éliminer la présence d ’une ou de plusieurs défaillances viscérales.

4. Evaluer les 6 principaux organes • Cerveau • Cœur • Reins • Poumons • Sang • Foie

5. Fonction neurologique • Estimation du niveau de conscience • Comment ? => interrogatoire • Cotation du score de Glasgow : - standardisé donc reproductible - permet un suivi évolutif

6. - Spontanée 4 • - A l’appel 3 • - A la douleur 2 • - Nulle 1 • - Volontaire sur commande : 6 • - A la stimulation douloureuse : • - localisatrice 5 • - mouvement de retrait 4 • - stéréotypée en flexion 3 • - stéréotypée en extension 2 • - aucune réponse 1 Malade intubé, non sédaté - Semble capable de 5 parler - Semble capable de 3 réponse simple - Pas de réponse 1 • - Orientée  5 • - Confuse 4 • - Incohérente 3 • - Incompréhensible 2 • - Aucune 1 Score de Glasgow • Ouverture des yeux  • Réponse motrice  • Réponse verbale  Estimation :

7. Défaillance neurologique 15 Conscience normale Confusion Coma léger à modéré Coma sévère Coma profond Aréactivité 13 Intubation ++++ Perte du réflexe nauséeux 9 6 3

8. Appareil cardio-circulatoire • Estimation : - Fréquence cardiaque - Tension artérielle - Signes d ’hypoperfusion : marbrures, sueurs, teint grisâtre, froideur des téguments.

9. Fréquence cardiaque • Bradycardie : Fc < 40/mn • Tachycardie : Fc > 120/mn • Interprétation des données en fonction : - Tension artérielle - Signes cliniques d ’insuffisance circulatoire (marbrures, sueurs, froideur des téguments). - Du rythme à l ’ECG.

10. Rythme 160 bpmn TA 130/70 Rythme 170 bpmn TAs 60 TA imprenable

11. Exemples • Bradycardie du sujet jeune pendant le sommeil. • Bradycardie du sportif • Tachycardie de Bouveret Absence d ’hypotension ou de signe d ’hypoperfusion : => aucun caractère péjoratif

12. PAS - PAD 3 PAM = PAD + Tension artérielle • Pression artérielle systolique (PAS) • Pression artérielle diastolique (PAD) • Pression artérielle moyenne (PAM) : Importance ++++ => Détermine la pression de perfusion viscérale.

13. Pression de perfusion viscérale • Au dessous de 70 à 80 mmHg de PAM, mise en route de mécanismes de compensation. • Au dessous de 40 à 50 mmHg de PAM, dépassement des mécanismes de compensation = bas débit viscéral.

14. Capillaire glomérulaire Glomérule Membrane glomérulaire Exemple du rein

15. 23 mmHg 45 mmHg 10 mmHg 35 mmHg Exemple du rein Pression capillaire 50 % PAM

16. Fonction rénale (1) • Estimation clinique : • Diurèse : • Éliminer la rétention d’urines • Sondage vésical • Anurie : 0 • Oligurie < 500 ml • OAP et anasarque +++

17. Fonction rénale (2) • Estimation biologique : Créatinine et Urée • Proposition d’une classification en 2001 : • ARI = Créatinine > 120 mmol/L et urée > 8 mmol/L • ARFS = Créatinine > 240 mmol/L et urée > 8 mmol/L • SARFS = EER + définition d’ARI ou d’ARFS ARI Acute Renal Injury – ARFS Acute Renal Failure Syndrome SARFS Severe Acute Renal Failure Syndrome • Clairance de la créatinine : • Normalité 120 ml/mn • Début de signes d’urémie au dessous de 20 ml/mn • Indication de dialyse < 10 ml/mn

18. Fonction rénale (3) • Troubles de l’homéostasie : • Dyskalièmie : • Hyperkalièmie : potassium > 5.0 mmol/l • Hypokalièmie : potassium < 3.5 mmol/l • Dysnatrèmie : • Hypernatrèmie : sodium > 145 mmol/l • Hyponatrèmie : sodium < 135 mmol/l • Troubles acido-basiques métaboliques : • Acidose métabolique : pH < 7.35 , RA < 24 mmol/l • Alcalose métabolique : pH > 7.45, RA > 28 mmol/l

19. Fonction respiratoire • Estimation : • Clinique : • - Gazométrique :

20. Signes cliniques de détresse respiratoire • Cyanose • Dyspnée : • polypnée • bradypnée • Tirage respiratoire • Respiration abdominale

21. Gaz du sang • pH : • Acidose : pH < 7.35 • Alcalose : pH < 7.45 • Hypoxèmie : pO2 • Bicarbonates = Réserve Alcaline = CO2 total • 24 à 28 mmol/L • Capnie : pCO2 • Hypocapnie pC02 < 35 • Hypercapnie pCO2 > 45

22. FiO2 : fraction inspirée d’O2 • Air ambiant : FiO2 = 21 % • Sous O2 : FiO2 augmente selon le débit d’O2 administré • lunettes à oxygéne (FiO2 max 25 %) • sonde à oxygène max 6 l/mn (FiO2 max 25 %) • masque simple 6 à 8 l/mn (FiO2 40 – 60 %) • masque haute concentration (FiO2 80 à 100 %)

23. Fonction hématopoïétique • Estimation : - Clinique : - diathèse hémorragique - Biologique : - hémoglobine - leucocytose - plaquettes

24. Anomalie des globules rouges • Anémie : • Si Hb < 11 g/dl (F); 12 g/dl (M). • Si Hte < 35 % (F); 40 % (M). • Polyglobulie : • Si Hb > 16 g/dl (F); 17 g/dl (M). • Si Hte> 45 % (F); 50% (M).

25. Anémie

26. Anomalie des leucocytes • Neutropènie : • Neutrophiles < 1500/mm3 • Entre 200 et 500/mm3 : Risque infectieux ++ • < 200 : Risque majeur • Hyperleucocytose : • Leucocytes > 10.000/mm3 • Aspect (recherche de blastes) • > 100.000/mm3 : Hyperviscosité : thrombose

27. Anomalie des plaquettes • Thrombopènie : • Plaquettes < 150.000/mm3 • Risque hémorragique • Nul entre 150 et 100.000/mm3 • Minime entre 100 et 50.000/mm3 • Modérée entre 50 et 20.000 • Important +++ < 20.000/mm3 • Thrombocytémie : • Plaquettes > 500.000/mm3 • Risque de Thrombose > 900.000/mm3

28. Fonction hépatique • Estimation : • Clinique : • Ictère (bilirubine) • Ascite • Coma • Biologique : • - Temps de prothrombique • - Albuminémie • - Facteur V

29. Baisse du TP Facteur V Normal + facteurs II, VII, IX et X abaissés Effondré Cause hépatique Déficit vitamine K

30. Score de Child – Pugh (cirrhose) Points 1 2 3 Ascite 0 lame ++ Encéphalopathie 0 astérixis + coma TP (%) > 54 44 à 54 < 44 Album.(g/l) > 35 28 à 35 < 28 Bilir. (mmol/l) < 30 30 à 50 > 50 Child A : 5-6  Child B : 7-9  Child C : 10-15

31. Scores de gravité • Logistic Organ Dysfunction (LOD) • Indice de gravité simplifié (IGS2) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS2)