VLAS 13-11-2008 Medische behandeling van Morbus Crohn en Colitis Ulcerosa

1. VLAS 13-11-2008 Medische behandeling van Morbus Crohn en Colitis Ulcerosa Dr Christophe Claessens St-Jozef ziekenhuis Turnhout

2. 11 december 1931: “Ik heb een belangrijke wetenschappelijke vondst die ik zou willen voorstellen aan de Amerikaanse Vereniging voor Gastroenterologen. Ik denk dat we een nieuwe darmziekte hebben ontdekt die wij ‘terminale ileitis hebben genoemd’… Dr. Burril Crohn

3. Inflammatoire darmziekten ziekte van Crohn colitis ulcerosa transmuraal skip lesions stenosen/fistels roken slecht ASCA Th1 mucosaal continu geen stenosen roken gunstig pANCA (Th2) – Th1

4. Ziekte van Crohn (CD) Colitis Ulcerosa (UC) Het spectrum van Inflammatoire Darmziekten UC-like CD IC

5. Omgevingsfactoren (dieet, roken, stress, hygiene...) Abnormale afweerreactie slijmvlies Trigger ? Normale afweer- reactie slijmvlies Th2 Th1 Th1 Th2 Erfelijke voorbeschiktheid NOD2/CARD15 Weefsel-ontsteking IBD: een complexe ziekte

6. De complexiteit van IBD…

7. Remedie Standhouden weefselheling Standhouden van remissie Cortisone afbouw Remissie Verbetering Doelstellingen in de behandeling van IBD

8. IBD: Behandeling per os systemisch lavement foam suppo heelkunde: ileostomie- ileoanale pouch Re hemicolectomie - fistel

9. IBD: Behandeling remissie inductie 1 2 jaar onderhoudsbehandeling

10. Huidige behandeling • 5-ASA • Methylprednisone vs Budesonide • Imuran • Methotrexaat • Anti-TNF antistoffen: • Infliximab • Humira

11. HUIDIGE BEHANDELING ziekte van Crohn remissie inductie onderhoud traditioneel steroiden per os 5-ASA pO recente aanpak budesonide Anti-TNF azathioprine/MTX Anti-TNF

12. HUIDIGE BEHANDELING colitis ulcerosa remissie inductie onderhoud traditioneel 5-ASA steroiden per os 5-ASA recente aanpak 5-ASA po / topisch azathioprine Anti-TNF budesonide Cyclosporine Anti-TNF

13. Behandeling met steroiden N = 74 N = 73 prolonged response remission “positive” outcome steroid dependent partial remission “negative” outcome surgery no response Faubion WA et al. Gastroenterology. 2001;121:255.

14. Neveneffecten van steroiden

15. Orale Budesonide Versus Prednisolone *Includes nausea, vomiting, heartburn, dyspepsia, abdominal distention, perspiration, flushing, hair loss, dry mounth, leg cramps, tremor, blurred vision, and insomnia.†p = 0.003. Rutgeerts P et al. N Engl J Med. 1994;331:842-845.

16. Behandeling met 5-ASA preparaten • Claversal • Colitofalk • Pentasa • Mesalazine Teva • 50 % van de patiënten met colitis ulcerosa: perfect onder controle met 5-ASA

17. Behandeling met imuran • TPMT mutaties • Dosis= 2 a 2.5 mg/kg per dag • Labo-controle: WBC, lever- en pancreastesten • Vaccinatie-status

18. Endoscopische heling met imuran bij ziekte van Crohn

19. Methotrexaat • Vooral bij CD • parenteraal (IM of SC) • Start 25 mg /week gedurende 12 weken, nadien 15 mg/week • Toxiciteit: • Teratogeen • Pancytopenie 1-2 % • Lever fibrosis • Interstitiele pneumonie

20. ANTI-TNF antistoffen monoclonale antistoffen tegen menselijk TNF

21. Infliximab en luminele ziekte

22. Infliximab

23. Infliximab en fistuliserende CD

24. Omgevingsfactoren (dieet, roken, stress, hygiene...) Abnormale afweerreactie slijmvlies Trigger ? Normale afweer- reactie slijmvlies Th2 Th1 Th1 Th2 Erfelijke voorbeschiktheid NOD2/CARD15 Weefsel-ontsteking IBD: een complexe ziekte

25. Nieuwe therapieen in IBD Risicofactoren uit omgeving Nieuwe TNF-antistoffen Blokkeren van witte bloedcel-migratie Blokkeren van T-cel co-stimulatie

26. Darmflora? Stress? Roken? Medicatie? Hygiene? Dieet? (suiker, vet, fast food, kauwgum, margarine, cornflakes, chocolade, coca-cola, tandpasta) Appendix? Infecties (mazelen, mycobacteria, tonsillits) Risicofactoren uit de omgeving? IBD

27. Darmflora? Stress? Roken? Medicatie? Hygiene? Dieet? (suiker, vet, fast food, kauwgum, margarine, cornflakes, chocolade, coca-cola, tandpasta) Appendix? Infecties (mazelen, mycobacteria, tonsillits) Risicofactoren uit de omgeving? IBD

28. CD UC • Verhoogd risico op CD (X2) • Ernstiger ziekteverloop • Verhoogd risico op chirurgie • Verhoogd risico op herval na HK • Beschermt tegen UC • Nicotine als therapie?

29. Darmflora? Stress? Roken? Medicatie? Hygiene? Dieet? (suiker, vet, fast food, kauwgum, margarine, cornflakes, chocolade, coca-cola, tandpasta) Appendix? Infecties (mazelen, mycobacteria, tonsillits) Risicofactoren uit de omgeving? IBD

30. Hygiene and IBD: betalen we een tol?

31. Hygiene and IBD: beter terug naar af?

32. IBD wormen Hygiene en IBD: wormen?

33. Wormen als therapie?

34. Darmflora? Stress? Roken? Medicatie? Hygiene? Dieet? (suiker, vet, fast food, kauwgum, margarine, cornflakes, chocolade, coca-cola, tandpasta) Appendix? Infecties (mazelen, mycobacteria, tonsillits) Risicofactoren uit de omgeving? IBD

35. Voeding en IBD: de omega-3 story • Sommige volkeren eten vetrijk en toch worden ze niet ziek (geen hart-en vaatziekten, geen IBD,…)

36. Vetten • Tekort aan Omega-3 geassocieerd aan hartziekten, thrombose, obesitas, astma, arthritis, CD?, Depressies? ADHD? • Studies bij Crohn (zowel actieve als inactieve Crohn – EPIC studies): resultaten negatief!!

37. Darmflora? Stress? Roken? Medicatie? Hygiene? Dieet? (suiker, vet, fast food, kauwgum, margarine, cornflakes, chocolade, coca-cola, tandpasta) Appendix? Infecties (mazelen, mycobacteria, tonsillits) Risicofactoren uit de omgeving? IBD

38. Darmflora en IBD

39. Darmflora en IBD • Studies met probiotica: • Patienten met UC en pouch: preventie van pouchitis • Patienten met pouchitis: heling? • Postoperatief bij Crohn: preventie van recidief ziekte?

40. Darmflora? Stress? Roken? Medicatie? Hygiene? Dieet? (suiker, vet, fast food, kauwgum, margarine, cornflakes, chocolade, coca-cola, tandpasta) Appendix? Infecties (mazelen, mycobacteria, tonsillits) Risicofactoren uit de omgeving? IBD

41. Stress en IBD?

42. Cotton top tamarin: doen colitis spontaan doch vooral onder stress??

43. Stress en IBD • Kan zeker opstoot triggeren, doch niet voldoende op zich om de ziekte te krijgen • Vooral in diermodellen duidelijke invloed • Bij mensen moeilijker aan te tonen (hoe zou je het moeten aantonen?) • “een doosje anti-stress tabletten”

44. TNF antistoffen • Infliximab (Remicade) • CDP571 (Humicade) • Etanercept (p75 TNF receptor-IgG fusie eiwit) • Onercept (p55 TNF receptor) • MAP kinase inhibitor CNI-1493 • Thalidomide • Adalimumab (Humira) • Certolizumab Pegol (Cimzia)

45. Humanized Fab’ fragment Monoclonal Antibodies, Fusion Proteins and Fab’ fragments against TNF: Structure Human monoclonal antibody Chimeric monoclonal antibody Human recombinant receptor/Fc fusion protein Receptor Constant 2 Fc IgG1 Fc IgG1 Constant 3 Certolizumab pegol Fab’ Infliximab mAb Adalimumab mAb Etanercept

46. Nieuwe therapieen in IBD Risicofactoren uit omgeving Nieuwe TNF-inhibitoren Inhibitie van witte bloedcel-migratie Inhibitie van T-cel co-stimulatie

47. leukocyte rolling activation diapedesis G-protein a4b7 aLb2 chemokine receptor L-selectin a4b7 integrin MAdCAM-1 ICAM-1 MAdCAM-1 ICAM-2 inflammation Witte bloedcel migratie

48. Nieuwe therapieen in IBD Risicofactoren uit omgeving Nieuwe TNF-inhibitoren Inhibitie van witte bloedcel-migratie Inhibitie van T-cel co-stimulatie

49. Abatacept

50. Dank u voor uw aandacht!!!