Acut arteria renalis elzárodás – a duplex UH vizsgálat korlátai

1. Acutarteriarenaliselzárodás – a duplex UH vizsgálat korlátai Dr. Váradi Zita belgyógyász szakorvos Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet „A” épület, Debrecen

2. Acut arteria renalis elzáródás, a duplex UH vizsgálat korlátai Dr. Váradi Zita, Dr. Mátyus János DEKK, Belintézet A ép. DNN 2014.05.28.

3. NM 77é nőbeteg 2012.10.11 11:25 SBOfelvétel tegnap este kezdődött b. felhasi-deréktáji fájdalom, nem sugárzik ki hidegrázása volt, de láza nem, 2x jellegtelen hányása házio-tól kapott Algopyrin+Nospa-ra nem szűnt, OMSZ-ot hívott Távolabbi előzmények 1985 discus hernia, 1999 meningeoma miatti opusok polyarthrosis miatt reumatol. gondozás 2004-tól ismételt tensiokiugrások, dysbasias panaszok 2006 Leriche sy, jobb I.-III. lábujj amputáció 2011 COPD miatt pulm. kezelés 2012-aug. tensiokiugrás SBO-III. belkl. (Scr:83umol/l) Status RR: 120/70, P: 88/p, reg., pulmo felett 1-1 sipolás diffuz ny.érz.- akaratlagos izomvéd., pm. epigastr.-b. hypochondrium RV: kóros nem tap, széklet vér neg. EKG: 88/p SR, 1-1-VES, II-III-aVF-V4-5 neg. T-k

4. SBO Labor vizsg.: CRP:37,9, fvs:15,5, neut:82,6%, thr:108 GOT:132, GPT:59, LDH:1378, CK:51, ALP:83, amy:72 Urea: 14,8, Scr:281 Hasi UH: Jo. 5,5cm 4mm parench, zsugorvese, balo. hypertrophiás szab. szerkezetű vese, hólyag üres, máj-epehólyag-epeutak-lép-pancreas-kismedence neg. Ellátás: Th: 500ml Salsol 1a Algopyrin+1a Nospa Dg: acut veseelégtelenség További ellátás céljából ter.ill. III. Belkl-ra utalás

5. III. Belkl.- Sebészet Okt.11. 17:28 III. Belkl. anam. .: fájd. hirtelen jelentkezett, mozgáskor fokozódik hányás inkább erős köhögést követő habos köpet INR: 1,01, D-dimer: 4,13 Natív has: szab. levegő-nivó nincs, gázos colon, dil. fl. lien. Vél.: mesenteriális ischemia? lássa sebészet Okt.11. 18:47 Sebészeti felvétel megfigyelés céljából Okt.12. 08:00 CRP: 214, Scr:435, hasi UH: tegnapi lelethez képest változatlan 1500ml Salsol ellenére 100ml vizelet u fs:1015, prot 1+ ül:10fvs, 12vvt, 3sz.cyl., sok bakt-gomba Okt.12. 14:45 Nephrol. konzilium Vél.: Thrombosis a. renalis ls.? sürgős CD megbeszélve, sz.e. angio

6. Renalis duplex UH „J.o. ismert zsugorvese látszik, a bal vese kompenzatorikusan megnagyobbodott, benne keringés kimutatható, a bal a. renalis CD-vel átjárható, egyebekben változatlan hasi státus” Okt.12. 20:00 I. Bel. ITO átvétel Fvs:22,8, neut:86%, thr:123, Hgb:129 ma nem ivott, kissé exsiccalt, infundálás, antibiotikum, antimycotikum Okt.13. 08:00 2500 ml Salsol után továbbra is anuria, Scr: 500umol/l, nephrol. jav.: ismételt duplex UH „Bal vese 11,3x5,2cm, kéreg echodús, számtalan apró meszesedést tartalmaz, j. 7x2,5cm zsugorvese. Mindkét vese jól erezett, artériás és vénás keringés is látható, mindkét artéria és véna renalis átjárható. A dyspnoe miatt sebességet nem tudtam mérni.” CVP: +7, tensio magas, mko pleuralis foly. nephrol. jav.: CTangio

7. CT angio: • „Jobb oldalon zsugorvese (67x32x27 mm, par: 3-8 mm). A bal vese kompenzatórikusan nagyobb (120x64x54 mm, par: 20 mm). Natívan és az artériás fázisban a középső harmadban mediálisan 1,5 cm-es, megközelítőleg ék alakú, a környezeténél hypodensebb, csökkent kiválasztást mutató terület látszik. Ebben a magasságban dorsalisan 3 cm hosszan 1 cm széles kevésbé hypodens terület észlelhető. Az alsó pólusban ventrálisan látszik 3 cm hosszan a parenchima teljes vastagságára kiterjeső hypodensitás. A kép alapján felmerül többszörös, kisebb területeket érintő infarctus„ • „A bal arteria renalisa csaknem teljesen elzáródott aortából kap vérellátást,szájadékában jelentős szűkület észlelhető, itt 5 mm hosszan lágyrész denzitású kitöltöttség „ - thrombus • Durva arteriosclerosis • A hasi aorta az a. mesenterica eredése után elzáródik, infrarenalis szakaszán a meszesedések kitöltik a lument. • Leriche sy. • A. mesenterica sup. jelentős szűkület • Hasban kiterjedt kollaterális hálózat • Pleuralis, szabad hasi folyadék

13. Veseinfarctus • Ritka: • Harold J. Hoxie és mts. (Arch.intern Med. 1940 - statiszt.felm): 14.411 boncolás - 205 infarctus, (1.4%) - klinikai dg: 2 (0.0014%) • Huang és mts. ( Am.J.Emerg.Med 2007.) 1996-2005 SBO: 481.540- ből 20 eset - 0.004%) • Bourgault M. és mts. (Clin.J. of the American Society of Nephrology 2013): Franciao.1989-2011: 94 veseinfarctusos beteg • Átlagéletkor: 53 év OK: • Embolia (szív vagy aorta) 25% • PF (17), edocarditis (2), aortaplaque thrombus (4) • Art. renalis thrombosis 16 % • thrombophilia (6), hyperhomocysteinaemia (4), antiphospholipid sy. (4), nephrosis sy (1) • Egyéb a. renalis rendell.(31%) • a. renalis dissectio (19), fibromuscularis displasia, Ehlers Dantons sy.-bethrombotizált aneurysma • Ismeretelen (29%) /Endovascularis (a.renalis/aorta) beavatkozás, PAN, kokain abusus/

14. Veseinfarctus • Cardiovasc.rizikófaktorok átl. populációval egyezőek: hypertonia (39%), dohányzás (33%), hyperlipidaemia (21%), ISZB ( 9%) • Arrhytmia 21%, embolia az anamnézisben 10% • Kétoldali veseérintettség: 16% • Tünetek: hirtelen deréktáji vagy diffúz hasi fájdalom (97%), hányinger (28%), hányás (20%), láz (20%), vérnyomás hirtelen jelentős megemelkedése • Labor: LDH ↑ (91%), +/- GOT↑, Scr↑, fvs↑, CRP↑ • Vizelet: mikro/macrohaematuria (48%), enyhe proteinuria +/- (átlag 130 mg/nap)

15. Diagnózis • Diffdg: • Vesekövesség (deréktáji fájdalom, haematuria- LDH norm.) • Acut pyelonephritis (deréktáji fájd, láz- LDH norm., vizelet fvs/fvs cylinder poz.) • Mesenterialis ischaemia, cholecystitis, pancreatitis,… • Dg: Hazanov N. és mts. (Medicine 2004) 1984-2002. Izrael: össz. 44 beteg – PF + veseinfarctus • Angiographia 100% • Izotóp 97% • Kontrasztanyagos CT (80%) • UH (11%)

16. A vese kissé duzzadt, parechyma fokozott echogenitású, ami diffus parenchyma betegség lehetőségét veti fel. A kp. harmadban szegmentálisan, a vesekontúr felé szélesedő háromszög alakú, környezeténél echoszegényebb terület látható, amelyben keringés nem mutatható ki. A kép megfelel szegment szintű infarctusnak. A többi szegmentumban szabályos vascularisatio figyelhető meg. Az artéria és véna renalis átjárható.

17. Therápia - Percutan interventio (lok. lysis, thr-ectomia <3-48ó) • opus: csak traumás v. ao. ruptura esetek <1. napon • anticoag. (heparin majd Syncumar): egyéb esetek

18. Kezelés • Aorta infrarenalis szakasza már évekkel korábban teljesen lezárt volt, renalisok feletti aorta is csaknem teljesen elzáródott – percutan interventio nem lehet • Thrombolysis –időn túl, choleszterin kristály embolizáció veszélye fokozott, a beteg nem vállalta • Na-heparin majd LMWH terápiás dózisban Anuria, krea: 504 umol/l, urea: 22.1 mmol/l , hyperhydratio -- 2012.10.13 du: HD kezelés indul Otthonába engedjük. • 2012.11.07. Urea: 9.2 mmol/l, Krea: 161umol/l, GFR: 26 1 HD kimarad, utána laborkontroll • 2012.11.12. Urea: 13,9 mmol/l, Krea: 179 umol/l, GFR:23 HD abbamarad

19. Tanulság • A duplex UH vizsgálat nem alkalmas akut arteria renalis elzáródás igazolására • Ritka, szerencsés esetben a duplex uh-gal mégis kimutatható az elzáródás, ezért továbbra is ez az első választandó eljárás. • Amennyiben a duplex UH negatív, de klinikai gyanú van az a. renalis elzáródására, CT angiographia végzendő!

20. Köszönöm a figyelmet!