Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 3 Mayıs 2013 Dr. Adnan Deniz

2. Olgu Sunumu03.05.2013 Dr. Adnan Deniz

3. Y. G. • 5.5 yaş, erkek hasta • Şikayeti: göğüs bölgesinde şişlik

4. Hikaye • 2-3 gündür yüksek ateş, halsizlik ve öksürüğü olan hasta 2 gün önce aile sağlığı merkezine götürülmüş. • Gribal enfeksiyon olduğu söylenmiş. • Ateş düşürücü ve antibiyotik verilmiş. • Ateş 40˚C ye kadar yükselmiş.

5. Hikaye-2 • 17.03.13 sabahı yüzünde ve boynunda şişlik farkedilmiş. • Fatih Devlet hastanesine başvurmuşlar. • Kabakulak olduğu söylenip ilaçlarına devam etmesi önerilmiş. • Saat 20:00 civarı şişliğin göğüs bölgesine yayıldığı farkedilmiş.

6. Hikaye-3 • Darıca Farabi DH ne başvurmuşlar. • Muayenede cilt altı amfizemi olduğu farkedilen hasta pnömotoraks ön tanısıyla tarafımıza yönlendirilmiş.

7. Özgeçmiş • Prenatal: Annenin 3. gebeliği, gebelik sırasında düzenli Dr ve USG kontrolüne gidilmiş. Herhangi bir anomali saptanmamış. Geçirdiği hastalık öyküsü yok. • Natal: 2500 gr, C/S ile miadında doğmuş. • Postnatal: MAS a bağlı 1 hafta kuvöz bakımı almış. Mekanik ventilatöre bağlanmış. Mart 2010 da mama aspirasyonuna? bağlı Haydarpaşa hastanesinde pnömoni nedeniyle yatmış(5-6 gün yoğun bakım, 5-6 gün servis) • Alerji: yok • Aşılar: Yaşına uygun

8. Soygeçmiş • Anne:32 yaş,ilkokul mezunu,ev hanımıS-S • Baba:35 yaş,ilkokul mezunu,g. görevlisi S-S • 1. çocuk: 7 yaş, erkek, S-S • 2. çocuk: 6 yaş, erkek, S-S (1 hafta kuvöz bakımı almış) • 3. çocuk: Hastamız • 4. çocuk: 3 yaş, kız,s-s • Anne ve baba kuzenler • Amca Down sendromu

9. FM-1 • Ateş:37.4˚C • KTA:142/dk • SS:64/dk • TA:116/76(101) mm Hg • sPO2:98(2lt/dk 02 ile) • Boy:100 cm (10-25.p) • Tartı: 15 kg (10-25. p) • BCG skarı:var

10. FM-2 • Cilt: Turgor, tonus doğal. ÖdemØ, ikterØ, siyanozØ boyun bölgesinde, sternum üzerinde, göğüs kafesinde, sırt bölgesinde, karın sağ ve sol üst kadran derisinde cilt altı amfizemle uyumlu krepitasyon • Baş-boyun: Saç ve saçlı deri doğal, kafa yapısı simetrik • Göz: her yöne hareket doğal, IR+/+, pupiller izokorik. • KBB:Orofarenks hiperemik, dişler çürük

11. FM-3 • KVS:S1 ve S2 doğal, ek ses yok, üfürüm yok • SS:HİHTSEK, subkostal ve interkostal çekilmeleri var. Dinlemekle bilateral krepitan ralleri, ekspiryum uzaması ve wheezing i mevcut • Batın: rahat, reboundØ defansØ organomegaliØ • Haricen erkek, anomali yok • NMS: Bilinç açık, aktif, koopere, ESØ kernigØ brudzinskiØ patolojik refleks yok

12. LAB • WBC:15900 PY: %80 PNL • ANS:13600 %10 Bant • Hgb:11.8 %10 Lenf • PLT:206000 Atipik hc Ø • Sedim:10 • CRP:6.03 • BK da anormal değer yok

18. Patolojik bulgular: • 2-3 gündür yüksek ateş, halsizlik ve öksürük • Subkütan amfizem • Pnömomediastinum • Epidural mesafede hava • Pnömonik konsolidasyon

19. Ön Tanı???

20. Spontan pnömomediastinum • Valsalva manevraları( öksürme, kusma, doğum, hapşırma) • Astım, bronşit, bronşiolit • Ağır bronkopulmoner enfeksiyon(kızamık, mikoplazma pnömonisi, H1N1 pnömonisi, pneumocystis jiroveci pnömonisi) • Yabancı cisim yutulması, özofagus rüptürü • İdiopatik

21. Viral Pnömoniler • Virüsler tek başına çocukluk çağı pnömonilerinin %14-35’inden sorumludur. • Viral etkenler genellikle 5 yaş altındaki çocuklarda daha sıktır; • 2 yaş altında %80, 2-5 yaşta %58, 5 yaş ve üzerinde %37 oranında saptanır. • İnfeksiyon kış aylarında daha sık görülür

22. Viral Pnömoni • Erken doğan bebeklerde ve yaşamın ilk 6 ayında hastaneye yatışın, morbidite ve mortalitenin en önemli nedenidir. • İnfluenza, parainfluenza, hMPV, RSV epidemiler yaparken, adenovirüs, coronavirüs, rinovirüs infeksiyonları genellikle endemik seyreder • Pnömoniden önce nezle, hafif ateş ve öksürük vardır.

23. Viral Pnömoni • Klinik tabloya otitis media, farenjit, konjonktivit eşlik edebilir. • Klinikte hastalar toksik görünmemesine karşın belirgin hipoksi bulguları saptanabilir. • Fizik muayene bulguları yaygın ve bilateraldir. • Tek bulgu takipne olabileceği gibi, hışıltı, raller, ronkuslar, göğüste çekilmeler ve apneler bulunabilir.

24. Viral Pnömoni • Ağır pnömoni geliştiğinde siyanoz, letarji, dehidratasyon ve solunum güçlüğü bulguları görülebilir. • Viral pnömoni nedeni ile hastaneye yatırılan çocuklarda%30-40 oranında rastlantısal olarak bakteriyel infeksiyon bildirilmiştir.

25. Viral Pnömoni • Radyolojik olarak havalanma artışı, hiluslarda belirginleşme, segmental ya da çizgisel atelektaziler, peribronşiyal ve interstisyel infiltrasyonlar görülür. Alveolar konsolidasyon ve plevral efüzyonlar nadirdir.

26. İnfluenza A(H1N1) infeksiyonu • Orthoparamyxoviridae- single strand RNA virus • A,B ve C tipleri • H3N2, H1N2 ve eurasian avian-like swine virus

27. Klinik bulgu ve semptomlar: Ateş ,öksürük, rinore, boğaz ağrısı, baş ağrısı, dispne, göğüs ağrısı, kusma ve ishal • Ciddi hastalık açısından en yüksek risk 2 yaş altı astımlı ve nörolojik sorunu olan hastalardadır.

29. Radyografik Bulgular • 410 hastadan 384(%94) ünde normal PA AC grafisi • 26(%6) hastada anormal • Belirgin peribronşiyal tutulum 25/26 • Konsolidasyon+buzlu cam dansitesi 22/26 • Lobar 0/26, Non-lobar 22/26 • Konsolidasyonsuz buzlu cam dansitesi 2/26 Choi MJ et al. Korean J Radiol 2010;11(6):656-664.

30. Radyografik Bulgular-2 • Buzlu cam dansitesi olmaksızın konsolidasyon 0/26 • Atelektazi 12/26 (lobar 3, non-lobar 9) • Plevral efüzyon 11/26 • Pnömomediastinum 1/26 Choi MJ et al. Korean J Radiol 2010;11(6):656-664

31. YBÜ de İzlem • Hastalar negatif basınçlı odalarda izole edilmeli • N95 maskeleri, eldiven, önlük kullanılmalı • Non invazif ventilasyon aerosol oluşumuna neden olduğu için denenmemeli • Daha yüksek PEEP in düşük tidal volümle (6ml/kg) birlikte kullanılması klinik gidişi iyileştirebilir.

32. Damlacık oluşturan işlemler • Bronkoskopi • CPR • ET entübasyon ve extübasyon • Havayollarının açık aspirasyonu • Nebul tedavisi • Yüksek akım 02 maskeleri • NIV • Yüksek etkili filtresi olmayan ventilatör • MV den ayrılma Poalillo FE, Geiling J, Jimenez EJ. Healthcare personnel and nosocomial transmission of pandemic 2009 influenza. Crit Care Med 2010;38(4, Suppl):e98–e102

33. İnfluenza komplikasyonu açısından risk altındaki çocuklar • 12-24 aylık aşısız çocuklar • Astım ve KF • Hemodinamik açıdan önemli kardiak hastalık • İmmün yetmezlik veya immünsüpresif tedavi • HIV • Orak hücre anemisi ve diğer hemoglobinopatiler

34. İnfluenza komplikasyonu açısından risk altındaki çocuklar • DM • Nörolojik problem • KBY • Kanser • Yurt ve rehabilitasyon merkezleri

37. Hastamızın Klinik İzlemi • Hastanın eforlu solunumu olması nedeniyle hasta entübe edilip mekanik ventilatöre bağlandı. • Orali kesildi. İdameden mayi başlandı. • Midazolam ve fentanil infuzyonu başlandı. • Hastaya ilk olarak amp-sulb + klaritromisin başlandı. • Nazofarengeal sürüntü örnekleri alınıp oseltamivir tedavi dozundan başlandı.

38. Hastamızın Klinik İzlemi • Hastanın takibinde direk grafilerinin hızla kötüleşmesi nedeniyle meropenem + teikoplanin + amikacin + klaritromisin + vorikonazole geçilerek spektrum genişletildi. • Hastaya steroid verilmedi. • IVIG verildi. • Mycoplasma IgM ve galaktomannan gönderildi

39. Hastamızın Klinik İzlemi • 19.03.2013 te klinik mikrobiyoloji laboratuarımızda çalışılan H1N1 PCR sonucu pozitif olarak geldi • 20.03.2013 İstanbul Üniversitesi İTF de bakılan H1N1 PCR sonucu pozitif olarak geldi. • Oseltamivir tedavisi 5 güne tamamlanıp kesildi.

40. Hastamızın Klinik İzlemi • Hasta 10 gün entübe halde, extübasyon sonrası 1 gün maske ile 02(4lt/dk) 1 günde oda havasında izlendi. • Hastanın antibiyoterapisinin 14 güne tamamlanması planlandı. Amikasin (10 gün) • 29.03.2013 tarihinde antibiyoterapisinin devamı için pediatri servisine devredildi.