Kaip teikti skubią ir neatidėliotiną pagalbą nustačius ūminį/paūmėjusį širdies n epakankamumą?

1. Kaip teikti skubią ir neatidėliotiną pagalbą nustačius ūminį/paūmėjusį širdies nepakankamumą? Giedrė Bakšytė KMU Kardiologijos klinika

2. Apibrėžimas • Ūminis širdies nepakankamumas- staiga atsiradę ar pasikeitę ŠN simptomai ir požymiai, sąlygojami sutrikusios širdies funkcijos (sistolinės ar diastolinės disfunkcijos, širdies ritmo sutrikimų, prieškrūvio ar pokrūvio pokyčių), kai reikalingas skubus gydymas Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416 Dr. G.Bakšytė

3. Lėtinio ŠN paūmėjimas- dažniausia hospitalizacijų dėl ŪŠN priežastis • Lėt. ŠN paūmėjimas 70% • De novo ŪŠN 25% • Sunkus/rezistentiškasŠN 5% Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med 2003;4(Suppl.7):21 Dr. G.Bakšytė

4. ŪŠN priežastys ir predisponuojantys veiksniai • Dekompensuotas lėtinis ŠN (60-70% visų ŪŠN pacientų) • Išeminė širdies liga • ŪMI / NKA (ŪŠN nustatomas 30-35% / 9%) • Mechaninės ŪMI komplikacijos • DS ŪMI • Hipertenzija • Aritmijos • Vožtuvų patologija • Vožtuvo stenozė • Vožtuvo nesandarumas • Endokarditas • Aortos disekacija • Miokardo ligos • Ūminis miokarditas • Pogimdyvinė KMP • Širdies tamponada • Plaučių arterijos tromboembolija Dr. G.Bakšytė Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416

5. ŪŠN priežastys ir predisponuojantys veiksniai Nekardiovaskulinės priežastys: • Medikamentinio gydymo klaidos • Hipervolemija • Infekcijos, ypač pneumonija ir septicemija • Smegenų insultas • Didelės apimties operacija • Inkstų funkcijos sutrikimas • Astma, LOPL • Narkotinės medžiagos • Nesaikingas alkoholio vartojimas • Feochromocitoma • Tirotoksikozė • Anemija • Nuosrūvių sindromai Dr. G.Bakšytė Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416

6. ŪŠN klinikinės būklės (1) • Paūmėjęs arba dekompensuotas LŠN (periferinės edemos/stazė) tai laipsniškai blogėjantis nepaisant gydymo diagnozuotas LŠN, kai yra tiek sisteminės, tiek plaučių stazės požymiai. Žemas AKS rodo blogą prognozę. 66% Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416 Dr. G.Bakšytė

7. ŪŠN klinikinės būklės (2) • Plaučių edema (patvirtinta rentgenologiškai) Sunkus KFN, karkalai plaučiuose, ortopnėja, tachipnėja. O2 saturacija <90% prieš pradedant gydymą -klinikinis sindromas, kuris vystosi, kai skysčių perėjimas iš kraujo į intersticinį audinį ir alveoles viršija skysčių grįžimą per alveolinę kapiliarinę membraną į kraują ir drenažą per limfinę sistemą Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416 Dr. G.Bakšytė

8. ŪŠN klinikinės būklės (3) • Hipertenzinis ŠN ŪŠN požymiai ir simptomai, esant aukštam AKS ir reliatyviai gerai KS sistolinei funkcijai, krūtinės ląstos rentgenogramoje gali būti plaučių edema, tačiau nėra sisteminių edemų, ir atsakas į gydymą geras, mirštamumas mažas. 27% Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416 Dr. G.Bakšytė

9. ŪŠN klinikinės būklės (4) • Kardiogeninis šokas Audinių hipoperfuzija, sukelta širdies nepakankamumo Požymiai: • Sumažėjęs sistolinis AKS<90mmHg (arba vidurinio AKS sumažėjimas >30mmHg) Vidurinis kraujo spaudimas = • diastolinis spaudimas+1/3 pulsinio spaudimo • arba • 2/3 diastolinio spaudimo+1/3 sistolinio spaudimo • Diurezė <0,5ml/kg/val. Mirštamumas 40-60%. Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416 Dr. G.Bakšytė

10. ŪŠN klinikinės būklės (5) • Izoliuotas dešiniojo skilvelio ŠN Mažas širdies minutinis tūris, nesant stazės plaučiuose, padidėjęs jungo venų spaudimas +/- hepatomegalia maži KS prisipildymo spaudimai. Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416 Dr. G.Bakšytė

11. ŪŠN klinikinės būklės (6) • Ūminiai išeminiai sindromai ir ŠN Dažniausia ūminio naujai diagnozuoto (de novo) ŠN priežastis. ~15% ligonių, kuriems yra ŪIS, būna ir širdies nepakankamumo simptomai ir požymiai. Dažnai ŪŠN susijęs su aritmijomis (bradikardija, PV, skilvelinė tachikardija) Dr. G.Bakšytė ESC guidelines 2008

12. Klinikos sunkumo įvertinimas per 2 min. Paremta periferinės kraujotakos (perfuzijos) ir plaučių auskultacijos (stazės) įvertinimu Stazė (plaučių auskultacija) TAIP NE Šiltas/sausas Šiltas/šlapias NE Šaltas/sausas Šaltas/šlapias TAIP Bloga periferinė kraujotaka Dr. G.Bakšytė AHA Scientific Council Statement- CV Nursing and Clinical Card. Grady K, et al. Circulation 2000

13. Plaučių edema visada Staiga atsiradęs dusulys Difuzinė plaučių edema Minimali sisteminė edema Dažna normovolemija ar hipovolemija Dr. G.Bakšytė Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416

14. Dekompensuotas lėtinis širdies nepakankamumas Palaipsniui atsiranda dusulys Didėja kūno svoris Sisteminė edema Minimali stazė plaučiuose ar • Sisteminė pažeida: • Inkstų disfunkcija • Anemija • ↓ albumino kraujyje • Sisteminė ir plaučių edema Dr. G.Bakšytė Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416

15. ŪŠN gydymo tikslai • Priėmimo/intensyvios terapijos skyriuose • Palengvinti simptomus • Pagerinti organų kraujotaką, oksigenaciją, stabilizuoti hemodinamiką • Sustabdyti širdies/inkstų pažeidą • Sutrumpinti gydymą ITS Dr. G.Bakšytė

16. ŪŠN Analgezija arba sedacija Taip Skausmas Ne . Ne Oksigenoterapija, CPAP, NIPPV SaO2>95% Taip Ne EKS, antiaritmikai Normalus ŠSD ir sinusinis ritmas Taip Vazodilatatoriai, diuretikai, jeigu yra perkrovimas tūriu Taip SKS >90 mmHg Ne Ne Normalus prieškrūvis Skysčių skyrimas Taip Normalus ŠMT: korekcija metabolinės acidozės, organų perfuzijos klinikinių požymių Ne Vazopresoriai Taip Pakartotinas būklės įvertinimas, tolesnis ištyrimas Dr. G.Bakšytė

17. Plaučių edemos gydymas • Ligonio padėtis – pusiau sėdima (mažina kraujo pritekėjimą į DP ir DS) • Audinių oksigenacijos gerinimas: • Siektina O2 saturacija ≥95% (>90% LOPL sergantiems) • Oksigenoterapija 8 – 10 l/min • Jei taikant oksigenoterapiją 100 % O2, pO2 < 60 mmHg, kvėpavimo dažnis > 30 k/min, indikuotina dirbtinė plaučių ventiliacija • Neinvazinė ventiliacija su teigiamu slėgiu iškvėpimo gale (PEEP) Dr. G.Bakšytė

18. Oksigenoterapija Dr. G.Bakšytė

19. Plaučių edemos gydymas (tęsinys) • Morfinas • 2,5-5 mg į/v bolusas • Monitoruoti kvėpavimo funkciją • Dažnas pašalinis poveikis – pykinimas • Atsargiai, jei yra hipotenzija, bradikardija, didelio laipsnio atrioventrikulinė blokada, hiperkapnija Dr. G.Bakšytė

20. Plaučių edemos gydymas (tęsinys) European Heart Journal 2005 Dr. G.Bakšytė

21. Vazodilatatoriai • Skiriami, jei sAKS>110 mmHg, atsargiai, kai sAKS 90-110 mmHg • Pradžioje skiriama purškiamo nitroglicerino 400 mkg (2 paspaudimai) kas 5-10 min., arba 0,25-0,5 mg nitroglicerino po liežuviu. Ligoninėje šie vaistai skiriami pastovia intravenine infuzija • Būdinga tachifilaksija po 24-48 val. vaisto skyrimo Dr. G.Bakšytė

22. Vaistas Dozavimas Glicerilio trinitratas, 5-mononitratas Pradedama nuo 10-20 μg/min., didinama iki 200 μg/min. Izosorbido dinitratas Pradedama nuo 1mg/val., didinama iki 10 mg/val. Nitroprusidas 0,3–5 μg/kg/min. Nesiritidas Smūginė dozė 2 μg/kg + infuzija 0,015–0,03 μg/kg/min. Vazodilatatoriai Dr. G.Bakšytė

23. Diuretikų dozavimas ir skyrimas Dr. G.Bakšytė

24. Furozemidas • Rekomenduojama dozė <100 mg per pirmas 6 val. ir 240 mg per pirmas 24 val. Dr. G.Bakšytė

25. Atsparumas diuretikams • Riboti Na/H2O vartojimą, koreguoti elektrolitus • Hipovolemijos korekcija • Didinti diuretiko dozę ir/arba skyrimo dažnį • Skirti diuretikus į/v smūgine doze arba infuzija (geriau negu labai didelės smūginės dozės) • Taikyti kombinuotą gydymą diuretikais: furozemidas + hidrochlortiazidas furozemidas + spironolaktonas metolazonas + furozemidas (IFN) diuretikai + dopaminas arba dobutaminas • Taikyti ultrafiltraciją arba dializę, jeigu skirtas gydymas neveiksmingas European Heart Journal 2005 Dr. G.Bakšytė

26. Kiti medikamentai (1) • AKFI/ARB neskiriami ankstyvuoju ŪŠN laikotarpiu, išskyrus ūminį MI • Intraveninių AKFI reikėtų vengti • Nėra sutarimo dėl AKFI/ARB skyrimo pradžios gydant ŪŠN. Rekomenduojama, kad gydymas šiais vaistais būtų pradėtas prieš išrašymą iš ligoninės. Skiriama minimali dozė, didinant palaipsniui per 48 val., monitoruojant AKS ir inkstų funkcijos rodiklius. • Jei šie vaistai buvo jau vartojami iki ŠN paūmėjimo, rekomenduojama, jei galima, juos tęsti. I klasė, įrodymų lygis A European Heart Journal 2008 Dr. G.Bakšytė

27. Kiti medikamentai (2) • Ūmiai dekompensuoto ŠN metu BAB dozę gali prireikti mažinti ar net praleisti, bet dažniausiai gydymo nereikia nutraukti, nebent jei ligonio būklė yra nestabili su mažo širdies minutinio tūrio požymiais • Gydymą BAB reikia mažinti ar nutraukti esant komplikacijoms (bradikardija, atrioventrikulinė blokada, bronchospazmas), kardiogeniniam šokui ar sunkiam ŪŠN, kai nėra atsako į pradinį gydymą. • Sergant ŪMIbeta blokatoriai turėtų būti skiriami kuo anksčiau ir iki išrašymo iš ligoninės IIa klasė, įrodymų lygis B • Ligoniams, sergantiems lėtiniu ŠN, beta blokatoriai skiriami stabilizavus būklę po ūmaus epizodo (dažniausiai po 4 dienų). I klasė, įrodymų lygis A • Kalcio antagonistai nerekomenduojami gydyti ŪŠN, o diltiazemas, verapamilis – kontraindikuotini. European Heart Journal 2008 Dr. G.Bakšytė

28. ŪŠN su sistoline disfunkcija Oksigenoterapija/NIV Kilpinis diuretikas+/- vazodilatatorius Klinikinis įvertinimas (mechaninės terapijos poreikis) . SKS >100 mmHg SKS 90-100 mmHg SKS <90 mmHg Vazodilatatoriai (NTG,Nitroprusidas, Nesiritidas), Levosimendanas Vazodilatatoriai ir/arba inotropai (dobutaminas, FDEI, levosimendanas) Skysčių poreikio įvertinimas ir/arba inotropai (dopaminas) Geras atsakas Stabilizuoti ir pradėti p/osdiuretikus, AKFI/ARB, BAB Nėra atsako: tolesnis inotropų, vazopresorių skyrimas, prietaisai, plaučių arterijos kateteris Dr. G.Bakšytė

29. Organų ir audinių hipoperfuzijos požymiai • Oda šalta, blyški, cianotiška, marmurinė, drėgna • Sulėtėjęs kapiliarų prisipildymo po jų užspaudimo laikas (>2 sek.) • Oligurija (valandinė diurezė < 30 ml/val.), vėliau – anurija • Ligoniai iš pradžių sujaudinti, vėliau - prislopinti Nieminen S, et al. ESC Guidelines on AHFS. Eur. Heart J.2005,96:384-416 Dr. G.Bakšytė

30. Vaistas Smūginė dozė Infuzijos greitis Dobutaminas Nėra 2–20 μg/kg/min. (β1+) Didesnė dozė jei vartoja BAB Dopaminas Nėra <3 μg/kg/min.: diurezinis veikimas (δ+) 3–5μg/kg/min.: inotropinis veikimas (β+) >5 μg/kg/min.: (β+), vazopresija (α+) Norepinefrinas Nėra 0,2–1,0 μg/kg/min. Epinefrinas 1 mg į v. gaivinimo metu, galima kartoti po 3–5 min. 0,05–0,5 μg/kg/min. Inotropinių vaistųir vazopresorių dozavimas European Heart Journal 2005 Dr. G.Bakšytė

31. Inotropiniai medikamentai (1) • Dopaminas skiriamas ŪŠN su hipotenzija gydyti. Infuzija maža doze (≤ 2-3 µg/kg/min) skiriama pagerinti inkstų kraujotaką ir skatinti diurezę. Mažos dopamino dozės gali būti derinamos su didesne dobutamino doze. IIb klasė, įrodymų lygis C European Heart Journal 2008 Dr. G.Bakšytė

32. Inotropiniai medikamentai (2) • Dobutaminas indikuotinas periferinei hipoperfuzijai (hipotenzija, IFN) koreguoti su arba be plaučių edemos (kai neefektyvus gydymas diuretikų ir vazodilatatorių optimaliomis dozėmis). IIa klasė, įrodymų lygis B • Skiriant dobutaminą virš 24 – 48 val.hemodinaminis efektas sumažėja. • Skiriant dobutaminą infuzija, didėja aritmijų rizika. • Dobutamino infuzija gali provokuoti angininius skausmus ligoniams, sergantiems vainikinių arterijų liga. European Heart Journal 2008 Dr. G.Bakšytė

33. Inotropiniai medikamentai (3) • Milrinonas ir enoksimonas – fosfodiesterazės III inhibitoriai – veikia per cAMF apykaitą, turi teigiamą inotropinį ir periferinį vazodilatacinį poveikį. Atsargiai skirti sergantiesiems IŠL (IIb B). • Levosimendanas – kalcio “įjautrintojas”, veikia teigiamai inotropiškai, o per ATF jautrius K+ kanalus sukelia vazodilataciją. (IIa B) European Heart Journal 2008 Dr. G.Bakšytė

34. Kardiogeninio šoko gydymas (1) • Ligonio padėtis horizontali, kojos pakeltos 30° kampu. Jeigu yra ir plaučių edema, padėtis gali būti pusiau sėdima. • Oksigenoterapija 8 – 10 l/min., nesant efekto – dirbtinė plaučių ventiliacija. • Skausmo malšinimas: morfino hidrochloridas 2 – 5 mg į/v. • Infuzinė terapija, jeigu hipovolemija (CVS <15 cmH2O) • Metabolinės acidozės korekcija, jei PH <7,2. Natrio bikarbonato dozė 1ml/kg (pusė sušvirkščiama į/v, pusė infuzijos būdu). European Heart Journal 2005 Dr. G.Bakšytė

35. Kardiogeninio šoko gydymas (2) • Vazopresoriai skiriami arterinio kraujo spaudimo ir organų perfuzijos reguliacijai, kai skysčių korekcija ir inotropiniais vaistais nepavyksta pakelti sAKS>90 mmHg • Kardiogeninio šoko metu būna didelis sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, todėl vazopresorius skirti atsargiai ir kai galima nutraukti European Heart Journal 2008 Dr. G.Bakšytė

36. Vazopresoriai • Epinefrinas - katecholaminas, turintis didelį afinitetą β1, β2 ir α receptoriams, nerekomenduojamas kardiogeninio šoko gydymui, išskyrus gaivinimą • Norepinefrinas – pasižymintis jautrumu α receptoriams • Norepinefrinas • skiriamas hipotenzijai koreguoti, galima kartu su inotropiniais vaistais • didina kraujagyslių rezistentiškumą • nesukelia tachikardijos kaip epinefrinas European Heart Journal 2008 Dr. G.Bakšytė

37. Širdį veikiantys glikozidai • Galima skirti esant tachisistoliniam PV skilvelių susitraukimo dažnio retinimui (IIb C) Dr. G.Bakšytė

38. Aritmijų gydymas ŪŠN metu Dr. G.Bakšytė European Heart Journal 2005

39. Dr. G.Bakšytė