cardiologie

1. HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Dr. Cristian Gutu

2. DEFINITIE Se consideră HIPERTENSIUNE ACEL NIVEL AL PRESIUNILOR DE LA CARE RISCUL CARDIOVASCULAR SE DUBLEAZĂ PE TERMEN LUNG: ≥ 140/90 mmHg

3. IMPACT 1. EFECTELE ASUPRA RISCULUI CARDIOVASCULAR: Meta-analiza efectuata de Prospective Studies Collaboration – riscul de atac de cord sau de stroke este dublat atunci cand ↑TAs cu 20 mmHg sau cand ↑TAd cu 10 mmHg. LEWINGTON S. si colab., Lancet, 2002; 360: 1903-1913

4. HTA CARDIOVASCULAR – FACTOR DE RISC Studiul MRFIT: TA are o relaţie continuă cu riscul cardiovascular Arch. Intern. Med., 1993; 153:186

5. HTA CARDIOVASCULAR – FACTOR DE RISC MacMahon S. şi colab., Lancet, 1990; 335: 765

6. IMPACT 2. PREVALENTA FOARTE MARE – cel mai raspandit factor de risc CV: ►1/4 din populatia globului are HTA - 1,56 miliarde de oameni vor avea HTA in 2025 ►45% din populatia adulta a Romaniei are HTA ►75% din cei in varsta > 65 ani au HTA KERNEY P.M. si colab., Lancet, 2005; 365: 217-233 DOROBANTU M si colab., Rev. Rom. Cardiol., 2006; Vol XXI, 3

7. CLASIFICARE 1. IN FUNCTIE DE VALORI: TA sistolica sau TA diastolica 90 – 99 100-109 ≥110 Gr. 1 Gr.2 Gr.3 140-159 160-179 ≥180

8. CLASIFICARE 2. SISTOLICA IZOLATA/DIASTOLICA/SISTOLO- DIASTOLICA 3. IN FUNCTIE DE ETIOLOGIE - Esentiala/primara/idiopatica - Secundara

9. ETIOPATOGENIE BOALA CU DETERMINISM POLIGENIC PUTERNIC INFLUENTATA DE FACTORI DOBANDITI – de exemplu obezitatea, consumul excesiv de sare etc

10. MECANISMELE HIPERTENSIUNII ARTERIALE Sindrom hiperkinetic, inotropism ↑, volum circulant ↑ CRESTEREA REZISTENTEI VASCULARE PERIFERICE CRESTEREA DEBITULUI CARDIAC ↑ SISTEME PRESOARE ↓ SISTEME DEPRESOARE RETENTIE HIDROSALINA SI TULBURARI IONICE TRANSMEMBRANARE SNS SI ANOMALII DE BAROREFELEXE ENDOTELINA DISFUNCTIA ENDOTELIALA - ↓ NO RAA RIGIDIZAREA AORTEI

11. Angiotensinogen RENINA Angiotensina I ENZIMA DE CONVERSIE ANGIOTENSINA II Produsi BRADIKININA inactivi AT2 AT1 Vasodilatatie Efect antiproliferativ Natriureza Vasoconstictie Retentie hidrosalina Actiuni in SNC Stimulare simpatica Prooxidant si proinflamator Hipertrofie, fibroza,apoptoza

12. SISTEMUL NERVOS SIMPATIC SI HTA

13. COMPLICATIILE HTA 1. AVC Risc X 7 2. SINDROAME CORONARIENE ACUTE Risc X 3 3. INSUFICIENTA CARDIACA Risc X 2-3

14. COMPLICATIILE HTA Rarefactie capilara si disfunctie endoteliala 1. VASE CAPILARE 2. VASE DE REZISTENTA SI ARTERIOLE Remodelare eutrofica si aterogeneza Rigidizare si aterogeneeza 3. VASE MARI

15. HTA – FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR VASELE MARI: RIGIDIZAREA AORTEI; ANEVRISM ŞI DISECŢIE DE AORTĂ VASELE MEDII ŞI MICI: REMODELARE VASCULARĂ SISTEMICĂ; EFECTE PARTICULARE ÎN ARTERELE RETINEI ŞI AA. CEREBRALE

16. HTA – FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR COMPLICAŢIILE CARDIACE ALE HTA: HIPERTROFIA VENTRICULARĂ STÂNGĂ; INSUFICIENŢA CARDIACĂ; BOALA CORONARIANĂ TIME; dec. 13, 2004

17. HTA – FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR COMPLICAŢII RENALE: NEFROANGIOSCLEROZA HIPERTENSIVĂ TIME; dec.13,2004

18. SEMNIFICATIA PROGNOSTICA A HVS HVS si INSUFICIENTA CARDIACA  HVS mareste riscul de aparitie a insuficientei cardiace congestive si de deces prin insuficienta cardiaca. Drazner M.H. si colab., J.Am.Coll.Cardiol., 2004; 43: 2207-2215; Okin P. M. si colab., Circulation, 2006; 113: 67-73 Din: Okin P. M. si colab., Circulation, 2006; 113: 67-73 (LIFE Study)

19. DIAGNOSICUL HTA 1896 1896 Scipione Scipione sfigmomanometrul sfigmomanometrul pentru pentru arteriale arteriale la la om Riva Riva- -Rocci Rocci inventează inventează cu mercur mercur tensiunii tensiunii cu măsurarea măsurarea om

20. DIAGNOSICUL HTA 1.MASURAREA TA IN CABINET MEDICAL – efectul de halat alb 2. MASURAREA AMBULATORIE AUTOMATIZATA A TA 3. AUTOMASURARE

21. DIAGNOSICUL HTA TAs TAd CLASIC MATA  Media 24h  Media diurna  Media nocturna AUTOMASURARE < 140 < 90 <125-130 < 80 <130-135 < 85 < 120 < 70 < 130-135 < 85

22. EVALUAREA HTA 1.EVALUAREA CLINICA 2.EVALUAREA FACTORILOR DE RISC CV SI A COMPLICATIILOR 3. EVALUAREA SIGURANTEI TRATAMENTULUI 4. EVALUAREA FORMELOR SECUNDARE DE HTA

23. EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV IN NOILE GHIDURI HTA ESH/ESC 2007

24. EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV IN NOILE GHIDURI HTA ESH/ESC 2007 NOU INTRODUS IN GHID !!! NOU INTRODUS IN GHID !!!

25. CLASIFICARE GHIDUL HTA ESC/ESH 2007, Journal of Hypertension, 2007; 25: 1105-1187

26. SCADEREA HTA REDUCE RISCUL CARDIOVASCULAR – DOVEZILE TRIAL-URILOR Tratamentul antihipertensiv se asociaza cu o reducere de: 35-40% - a riscului de accident vascular cerebral 20-25% - a riscului de infarct de miocard 50% - a riscului de insuficienta cardiaca 21% - a riscului de mortalitate CV NEAL B. si colab., Lancet, 2000; 356: 1955-1964

27. VALORILE-TINTA ALE TRATAMENTULUI IN HTA TAs < 140 şi/sau TAd < 90mmHg TAs < 135 şi/sau TAd < 85mmHg, nu < 120 mmHg TAs – DIABET ZAHARAT TAs < 125 şi/sau TAd < 75mmHg –PROTEINURIE ≥ 1g/24h GREU DE ATINS!

28. TRATAMENTUL NON-FARMACOLOGIC Corectarea stilului de viaţă ar trebui instituită de câte ori este posibil, la toţipacienţii– în etapa de temporizare a tratamentului farmacologic sau în paralel cu acesta, dacă a fost iniţiat.

29. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC 1. CU CE CLASE DE MEDICAMENTE INITIEM TRATAMENTUL? 2. MONOTERAPIE vs TERAPIE ASOCIATA

30. DIURETICE DIURETICE TIAZIDICE COMPUSI: Hidroclorotiazida ,Indapamida  MECANISM DE ACTIUNE: inhiba reabsorbtia de Na si Cl in tubul contort distal  INDICATII:  in asociere cu IEC/sartani/blocante ale canalelor de calciu – efect sinergic – sunt folosite in combinatii fixe  HTA la varstnici  EFECTE SECUNDARE: hipopotasemie, hiperuricemie, hipercolesterolemie, hipercalcemie, hiperglicemie  CI/PRECAUTII: diabet zaharat, guta, insuficienta renala (Clcr<20 ml/min)

31. DIURETICE DIURETICE DE ANSA COMPUSI: furosemid MECANISM DE ACTIUNE: inhiba Na/K/Cl co-transporter-ul din portinea ascendenta a ansei Henle  INDICATII:  HTA asociata cu patologie de retentie hidrosalina si alternativa la diuretic tiazidic in insuficienta renala severa  EFECTE SECUNDARE: hipovolemie, hipopotasemie, hiperuricemie, hipercalcemie, alcaloza metabolica  CI/PRECAUTII: hiperaldosteronism primar, hiperuricemie

32. DIURETICE DIURETICE ECONOMISITOARE DE POTASIU COMPUSI: spironolactona MECANISM DE ACTIUNE: antagonisti de receptori de aldosteron/inhiba pompa Na-H+ in TCD  INDICATII:  HTA din hiperaldosteronism-ul primar  In asociere cu tiazidice in HTA reziztenta la tratament  EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemia, mai ales in asociere cu IEC sau sartani  CI/PRECAUTII: insuficienta renala, hiperpotasemia

33. IEC COMPUSI: captopril, enalapril ,ramipril, perindopril etc…  MECANISM DE ACTIUNE: vezi patogenie  INDICATII:  HTA in general  HTA cu IC, HTA si boala coronariana  EFECTE SECUNDARE: hiperpotasemie, tuse (10-15%), induce insuficienta renala in conditii de hipoperfuzie renala, efecte alergice,  CI/PRECAUTII: insuficienta renala, stenoza de artera renala bilaterala, sarcina

34. SARTANI COMPUSI: losartan, telmisartan , valsartan etc….  MECANISM DE ACTIUNE: vezi patogenie  INDICATII: HTA in general  HTA cu IC, HTA si boala coronariana, indicatii specifice de nefroprotectie la pacientii cu DZ  EFECTE SECUNDARE: IRA, hiperpotasemie  CI/PRECAUTII: sarcina, stenoza de artera renala bilaterala, conditii de hipoperfuzie renala

35. BLOCANTE ALE CANALELEOR DE CALCIU COMPUSI: Nifedipina retard, amlodipina , lercanidipina,etc…  MECANISM DE ACTIUNE: blocarea canalelor de calciu si relaxarea musculaturii netede vasculare  INDICATII:  HTA in general  HTA la varstnic  HTA cu insuficienta renala  EFECTE SECUNDARE: tahicardie, eritem facial, tulburari GI, edeme, cefalee  CI/PRECAUTII: insuficienta cardiaca

36. BETA-BLOCANTE: COMPUSI:  Beta – blocante: propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol  Mecanism de actiune: efect central + scaderea debitului cardiac

37. BETA-BLOCANTE:  INDICATII:  HTA cu boala coronariana  HTA cu IC  HTA cu FA  HTA cu hiperstimulare adrenergica/anxietate  EFECTE SECUNDARE: tulburari metabolice la cele neselective sau putin selective  CI/PRECAUTII: bradiaritmii

38. INHIBITORII ADRENERGICI PERIFERICI – ALFA-BLOCANTE COMPUSI: prazosin, doxazosin MECANISM DE ACTIUNE: blocarea alfa1-rceptorilor din perifere

39. INHIBITORII ADRENERGICI CENTRALI COMPUSI: clonidina, metildopa – trei prize; rilmenidinum/moxonidinum – o priza pe zi  MECANISM DE ACTIUNE: stimularea alfa2-receptorilor adrenergici centrali cu inhibarea eferentelor simpatice + stimularea alfa2-receptorilor presinaptici cu scaderea elib de NA  INDICATII: HTA rezistenta la tratament

40. VASODILATATOARE COMPUSI: hidralazina, minoxidil, nitroprusiat de sodiu  MECANISM DE ACTIUNE: actiune directa de vasodilatatie  INDICATII: restaranse EFECTE SECUNDARE: hiperstimularea adrenergica refelexa ■CI/PRECAUTII: boala cardiaca ischemica

41. CU CE CLASE DE MEDICAMENTE TREBUIE SA INITIEM/EFECTUAM TRATAMENTUL HTA? 1 DIURETICE TIAZIDICE 2 BETA-BLOCANTE 3 INHIBITORI DE ENZIMA DE CONVERSIE 4 ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR DE A II 5 BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU ESH-ESC GUIDELINES, J. Hypertens, 2007

42. URGENTE HIPERTENSIVE = TA>180/120 mmHg •HTA accelerata-maligna cu edem papilar •Cerebrovasculare: –Encefalopatia hipertensiva –AVC ischemic –Hemoragie intracerebrala/subarahnoidiana •Cardiace: –Disectia de aorta –Edem pulmonar acut –Infarct miocardic •Renale: –Glomerulonefrita acuta –Posttransplant •Exces de catecolamine: –Criza din feocromocitom –Simpatomimetice (ex. cocaina) –Fenomenul de rebound •Preeclampsia/eclampsia •Pre/postoperator

43. TRATAMENTUL IN URGENTELE HIPERTENSIVE • Captopril oral – NU SUBLINGUAL; Enalapril iv • Nitroglicerina pev/ Nitroglicerina sl • Nitroprusiat de Na • Furosemid – DOAR daca are edem pulmonar acut/ insuficienta cardiaca • Mai putin util: Nifedipina/Amlodipina oral

44. CONTRAINDICAT IN URGENTE HIPERTENSIVE • • • Adrenalina/Noradrenalina Ser fiziologic Hemostatice –dc se pot absorbi in circulatia sanguina