PROGETTO MONDIALE ASMA

1. PROGETTO MONDIALE ASMA lobalitiative forsthma G IN A Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2006 Modena, 9-11/3/2006

2. Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2006 Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA: • G. D’Amato, G. Liccardi, • B. Beghè, L. Carrozzi • C. Mapp, F. Braido,R. Pellegrino • I. Cerveri, A. Corsico, A. Foresi, • G. Fontana,B. Franco Novelletto • P.L. Paggiaro, F.L. Dente, • L. Antonicelli • E. Baraldi, G. Piacentini, • F.M. DeBenedictis • M.P. Foschino, A. Infantino, • M. Neri, F. Tesi Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi, valutazione di gravità e controllo Trattamento farmacologico Asma in Pediatria Educazione del paziente e somministrazione delle cure

3. I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

4. Fattori di rischio di asma (I) • Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma • Fattori ambientali: - influenzanola possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

5. Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali • Predisposizione genetica • Atopia • Iperresponsività delle vie aeree • Sesso • Razza/etnia • Fattori ambientali • Allergeni • Sensibilizzanti professionali • Fumo di tabacco • Inquinamento atmosferico • Infezioni delle vie respiratorie • Fattori socio-economici • Dimensioni del nucleo familiare • Abitudini alimentari e farmaci • Obesità • Infezioni parassitarie

6. ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA Iperreattività bronchiale Infezioni Allergeni ? Sintomi ? PFR ? AMBIENTE GENOTIPO + = FENOTIPO ? ? ? Esercizio fisico Inquinanti atmosferici IgE totali IgE specifiche + prove cutanee Obesità e fattori alimentari Eosinofili

7. Fattori di rischio che portanoall’insorgenza di asma: allergeni • Allergeni domestici • Sono quelli liberati da: • acari • animali a pelo (gatto, cane, coniglio, ecc..) • scarafaggi • miceti Allergeni degli ambienti esterni • Sono quelli liberati da: • piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) • Miceti Allergeni professionali

8. Fattori di rischio che portanoall’insorgenza di asma: altri fattori esterni • Inquinamento atmosferico • inquinanti gassosi • particolato • Inquinanti di uso professionale • Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro • Allergeni • Sostanze chimiche semplici

9. Fattori di rischio che portanoall’insorgenza di asma: altri fattori • Obesità • maggiore incidenza di asma tra gli obesi • negli obesi l’asma è di più difficile controllo • Alimentazione e Farmaci • alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma • recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia • è stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale

10. Fattori di rischio per asma: rinite • Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite • La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma • Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree • Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata • Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

11. Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma • Contatto precoce con animali (in soggetti senza sensibilizzazione a quell’allergene) • Inalazione precoce di endotossine • Dieta ricca di acidi grassi omega-3 • Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)

12. Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche • Infezioni delle vie respiratorie • Allergeni • Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) • Esercizio fisico • Fattori meteorologici • Farmaci • Alimenti

13. Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori • Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche • I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rhinovirus • È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

14. LA DIAGNOSI, LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELL’ASMA

15. Diagnosi di asma • Anamnesi ed insieme dei sintomi • Esame obiettivo • Prove di funzionalità respiratoria • Spirometria • Test di reversibilità • Test di provocazione bronchiale aspecifico • Indagini per identificare i fattori di rischio • Altre indagini

16. Diagnosi di asma: i sintomi • Principali sintomi asmatici • Dispnea accessionale e/o variabile • Respiro sibilante • Tosse con scarso espettorato chiaro • Sensazione di costrizione toracica • In relazione a fattori scatenanti noti • Fattori di rischio • Atopia • Familiarità

17. Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONEPRESENTE OSTRUZIONEASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO TEST DI REVERSIBILITA’

18. Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità • Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva • Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO (eccetto che nel caso di reversibilità totale) ma aumenta la probabilità diagnostica • Si consiglia di eseguire il test anche quando non sia evidente la presenza di ostruzione per ottenere il miglior valore individuale. Inoltre il test è utile per identificare la presenza di ostruzione in caso di concomitante riduzione di FEV1 e VC con rapporto normale • ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

19. Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

20. Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale • Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. • Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma. • Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)

21. 70 70 PD15FEV1= 31 µg PD20FEV1= 49 µg PD30FEV1= 92 µg ΔFEV1% ΔFEV1% 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 40 120 240 400 800 1600 3200 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose (µg di metacolina) Dose (µg di metacolina) IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.

22. Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all’Asma Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità no sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane Ostruzione reversibile? no no, dopo almeno 2 tentativi sì Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma

23. Diagnosi di asma nell’adulto: altri test • Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale • Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria • Misura della DL,co per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione • Misura dell’ossido nitrico esalato come marker surrogato di infiammazione eosinofila • Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione

24. FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma • FENO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) • FENO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) • FENO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) • Il monitoraggio di FENO rispetto a quello dei sintomi permette una minore utilizzazione di steroidi inalati a parità di controllo clinico (Smith NEJM 2005) • Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM2005)

25. Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio • Valutazione allergologica approfondita • Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati • Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello • Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite • Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo • Valutazione della presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

26. Diagnostica Allergologica Punti Chiave • Valutazione anamnestica approfondita • Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati • Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello • Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina • Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite o rino-sinusite

27. Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi: • - Uso di farmaci sintomatici • - Sintomi notturni • - Limitazione alle attività Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: • - Valutazione iniziale e controllo periodico • - Valutazione della gravità • - Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEFin particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi: • - Riportare in un diario le misurazioni quotidiane • - Valuta la gravità e identifica i peggioramenti • - Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

28. Highest PEF (670) 800 700 600 PEF (L/min) 500 Morning PEF Lowest morning PEF (570) Evening PEF 400 300 0 7 14 Days Un indice semplice di variazione del PEF Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85% (From Reddel , H.K. et al. 1995)

29. Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia FEV1 o PEF Sintomi notturni Sintomi Continui Attività fisica limitata STEP 4 Grave Persistente FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% Frequenti STEP 3 Moderato Persistente Quotidiani Attacchi che limitano l’attività FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% > 1 volta alla settimana STEP 2 Lieve Persistente FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno > 2 volte al mese STEP 1 Intermittente FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF < 20% £ 2 volte al mese < 1 volta/settimana La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

30. Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento • In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente • L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia. Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico) • Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso

31. Programma di Trattamento dell’Asma in 6 parti Obiettivi del trattamento • Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i • Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i • Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma • Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi • Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico • Variazione giornaliera del PEF minore del 20% • Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) • Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

32. Programma di Trattamento dell’Asma in 6 partiControllo dell’Asma • L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “buon controllo” dell’asma • Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti • Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente • Un semplice questionario (l’Asma Control Test, ACT) può aiutare a valutare l’avvenuto raggiungimento del controllo • La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down

33. Definizione di buon controllo dell’asma • Se in ogni settimana nell’ultimo mese, tutti i seguenti aspetti sono contemporaneamente soddisfatti: • Sintomi giornalieri (qualsiasi): 2 o meno/sett. • Attività limitate dall’asma: nessuna • Risvegli notturni per asma: nessuno • Uso di farmaco al bisogno: 2 o meno/sett. • FEV1 (o PEF): > 80% pred o pb • Riacutizzazioni: 1 o meno/anno

34. Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma Miglioramento (%) Assenza di sintomi notturni Assenza di uso di farmaco al bisogno 100 PEF del mattino VEMS Iperreattività Giorni Settimane Mesi Anni Woolcock. ERS 2000

35. LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA NELL’ADULTO

36. Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto • La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità • L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step • Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

37. Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto • La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: • Gravità dell’asma (nel paziente alla prima osservazione) o livello di controllo dell’asma (nel paziente già trattato) • Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici • Considerazioni di costo-efficacia • Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento

38. Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto • La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: • Nel paziente alla prima osservazione, in assenza di trattamento regolare: • Livello di gravità dell’asma (scelta tra diversi step) • Caratteristiche del paziente (età, comorbilità, etc) (opzioni all’interno dello step) • Nel paziente già in trattamento: • Livello di controllo ottenuto: cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step

39. Livello Controllato Non controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Trattare riacutizzazione e considerare step-up Stabilire piani per il trattamentoa lungo termine dell’asma nell’adulto

40. Linea del controllo ottimale Livello di gravità dell’asma in relazione al livello di terapia necessario per ottenere il controllo della malattia STEP-UP STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 Nessuna terapia Corticosteroidi inalatori a dosi crescenti + 2-agonisti a lunga durata + 2-agonisti a lunga durata + altri farmaci + steroidi per via generale STEP-DOWN Terapia necessaria per ottenere controllo dell’asma

41. Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dell’asma • Glucocorticosteroidi inalatori • ß-agonisti a lunga durata d’azione • Antagonisti recettoriali dei leucotrieni • Glucocorticosteroidi orali • Metilxantine a lento rilascio • Cromoni

42. Terapia farmacologica Farmaci per il sollievo dei sintomi • ß2-agonisti inalatori a rapida azione • Glucocorticosteroidi sistemici • Anticolinergici • Metilxantine ad azione rapida

43. Terapia farmacologica • Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità • I corticosteroidi inalatori: • Riducono la mortalità per asma • Prevengono le riacutizzazioni • Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza • Migliorano la funzione polmonare • Riducono l’infiammazione bronchiale • Possono ridurre il rimodellamento e prevenire il declino della funzione polmonare nel tempo

44. Approccio progressivo alla terapia dell’asma nell’adulto Obiettivo: il migliorrisultato possibile Obiettivo: controllo dell’asma • Farmaci di controllo: • Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate + LABA • più uno o più dei seguenti • Quando l’asma è controllata, ridurre la terapia • Monitoraggio per mantenere il controllo • Farmaci di controllo: • CSI a dosi medio-basse + LABA • CSI a dosi medio-basse + Antileucotrieni • CSI a dosi medio-basse + Teofillina • Farmaci di controllo: • CSI a basse dosi • Antileucotrieni • Cromoni Farmaci di controllo: Nessuno - Antileucotrieni - Teofillina-LR - Corticosteroidi orali Al bisogno: : ß2-agonisti a rapida azione q.o. STEP 3 Persistente moderato * STEP 2 Persistente lieve* STEP 1 Intermittente * STEP 4 Persistente grave * Riduzione * Prima dell’inizio del trattamento regolare Le variazioni possono essere effettuate tra step o all’interno dello step

45. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. * Prima dell’inizio della terapia regolare

46. STEP 1: Adulti • Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) • L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato studiata • Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D) • Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi

47. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. * Prima dell’inizio della terapia regolare

48. STEP 2: Adulti • Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) • Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale • Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (B)

49. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. * Prima dell’inizio della terapia regolare

50. Step 3: Adulti • La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A) • La dose di corticosteroidi inalatori può essere aumentata a livelli medio-alti per raggiungere il controllo (B) • Alcuni studi recenti hanno mostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno, con un maggior controllo delle riacutizzazioni (B)