4° “Incontri Pediatrici” Ospedale – Territorio Presidio Ospedaliero di Partinico 13 Dicembre 2008

1. Regione Sicilia 4° “Incontri Pediatrici” Ospedale – Territorio Presidio Ospedaliero di Partinico 13 Dicembre 2008 PREVENZIONE DELLA ROSOLIA CONGENITA Dott.ssa Maria Angela Randazzo Dipartimento di Prevenzione Medico Servizio Epidemiologia - U.O. Coperture Vaccinali Azienda USL 6 - Palermo

2. Vaccinazione antirosolia • 1972: raccomandata per le ragazze in età prepubere • Inizio anni ’90: disponibilità MPR • 1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 12-15 mesi • La copertura vaccinale per i bambini nel 2° anno di vita, è sovrapponibile a quella del morbillo • Per la vaccinazione selettiva delle adolescenti non esistono dati nazionali recenti

3. Rosolia in Italia, 1970-2006 (Ministero della Salute)

4. Rosolia in Italia; 1970-2001

5. Sieroprevalenza della rosolia per età, 1996 e 2004

6. CENNI DI EPIDEMIOLOGIA • Controllo: ridurre l’incidenza per evitare complicazioni derivanti dalla malattia • Eliminazione: non vi sono più casi di malattia autoctona nell’area geografica considerata • Eradicazione: assenza della malattia e dell’agente patogeno in tutto il mondo.

7. Livelli di controllo del morbillo e SRC • Tasso di riproduzione di base del morbillo (Ro) è compreso tra 10 e 20 (alta contagiosità) • Il tasso di riproduzione effettivo (RE) dipende dalla proporzione di suscettibili • Eliminazione: alte CV e bassa proporzione di suscettibili

8. A livello Europeo, è stato stimato che per eliminare il morbillo la proporzione di suscettibili non deve superare il 15% nei bambini di età inferiore a 5 anni, il 10% nei bambini tra 5 e 9 anni ed il 5% nelle fasce di età successive • Dato che la rosolia è meno trasmissibile del morbillo, tali livelli garantiscono anche l’interruzione della trasmissione della rosolia • Per prevenire la SRCè stato stimato che la proporzione di donne in età fertile suscettibili alla rosolia non deve superare il 5%

9. E’ possibile l’eliminazione? • Immunità permanente • Non esiste lo stato di portatore cronico • Trasmissione esclusivamente interumana • Vaccino MPR efficace

10. Efficacia del vaccino MPR: rosolia • L’efficacia diuna dose è del 95-100% • Una seconda dose incrementa il titolo anticorpale • Il vaccino non è efficace nella profilassi post- esposizione

11. Vaccinazione Variazioni di incidenza della malattia dopo introduzione della vaccinazione estesa Periodo Luna di Miele N. di Casi Allungamento periodi interepidemici Tempo (anni)

12. Copertura vaccinale minima richiesta per interrompere la trasmissione delle infezioni con specifiche caratteristiche epidemiologiche.

13. PIANO STRATEGICO GLOBALE Eliminazione del morbillo entro il 2010 nella Regione EURO, PAHO e nella Regione del Mediterraneo Orientale Riduzione del numero dei decessi per morbillo nella Regione Africana e nelle due Regioni che comprendono l’Asia e l’Oceania PIANO EUROPEO DI ELIMINAZIONE DEL MORBILLO E DELLA ROSOLIA CONGENITA PIANO NAZIONALE DI ELIMINAZIONE DEL MORBILLO E DELLA ROSOLIA CONGENITA

14. Regioni OMS con obiettivo di eliminazione della rosolia congenita • EURO (2010) • PAHO (2010)

16. Piano Nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita • A che punto siamo?

17. Obiettivi • raggiungere e mantenere l’eliminazione del morbillo a livello nazionale, interrompendone la trasmissione indigena • Ridurre e mantenere l’incidenza della rosolia congenita a valori inferiori a 1 caso ogni 100.000 nati vivi

18. … Obiettivi per il 2003 • Migliorare la notifica dei casi del morbillo e rosolia, l’accuratezza della diagnosi e dell’indagine epidemiologica anche grazie attraverso il ricorso alla conferma di laboratorio • Introdurre a livello nazionale la sorveglianza delle infezioni congenite da rosolia e delle sue manifestazioni cliniche

19. … Obiettivi per il 2004 • raggiungere una copertura vaccinale dell’85 % per una dose di MPR entro i due anni di vita, in ogni regione italiana • Accertare lo stato immunitario verso la rosolia nel 95% delle donne gravide • Dotare tutte le ASL di anagrafi vaccinali informatizzate e collegate con le anagrafi di popolazione

20. … Obiettivi per il 2005 • raggiungere e mantenere una copertura vaccinale del 90 % per una dose di MPR entro i due anni di vita, in ogni regione italiana • ridurre a meno del 5% la proporzione di donne in gravidanza suscettibili alla rosolia • raggiungere e mantenere nel tempo una proporzione del 95% di donne in gravidanza suscettibili alla rosolia vaccinate nel post partum e post-interruzione di gravidanza

21. … Obiettivi per il 2006 • Raggiungere e mantenere in ogni Regione italiana una copertura vaccinale media del 95% per una dose di MPR entro i due anni di vita, con coperture medie non inferiori al 90% in ogni distretto. • Raggiungere una copertura vaccinale del 95% per almeno una dose di MPR nei bambini tra 3 e 15 anni di età, in ogni Regione italiana. • Raggiungere e mantenere in ogni Regione e Provincia Autonoma un tasso di incidenza del morbillo inferiore ad un caso ogni 100.000 abitanti

22. … Obiettivi per il 2007 • raggiungere e mantenere una copertura vaccinale del 90% almeno per la seconda dose di MPR somministrata all’età di 5-6 anni

23. 2008: IL NUOVO CALENDARIO VACCINALE DELLA SICILIA * Epatite B: nei nati da madre HBsAg positive secondo l'apposito calendario * MPR: recupero 1° dose o somministrazione 2° dose * Varicella: negli adolescenti che non hanno avuto la malattia *DTPa: fino a 6 anni; Tdp per i bambini che si presentano in ritardo oltre il sesto anno. *Meningo C: dal 16° mese: 1 dose 1 mese dopo MPR e Varicella  cat. rischio

24. D.A. 6 agosto 2004programma di recupero vaccinazione MPR Raggiungere elevate coperture nati 02-03 Ricerca attiva non vaccinati

26. 44% campione nazionale

27. In che fase di controllo della malattia ci troviamo?

28. Tabella 2.1. Stadi del controllo del morbillo e della rosolia congenita Fonte: Piano Nazionale Morbillo

29. Sorveglianza della rosolia in gravidanza e rosolia congenita • D.M. 14 ottobre 2004. A partire dal 1 gennaio 2005, l’infezione da virus della rosolia in gravidanza e l’infezione congenita vanno segnalate come malattie a notifica obbligatoria, classe III • Circolare esplicativa n. 2 del 5 agosto 2005 • Rosolia in gravidanza: la scheda di notifica va compilata per tutti i casi sospetti di infezione da virus della rosolia in gravidanza, inclusi quelli in cui solo la presenza di IgM positive è alla base del sospetto diagnostico • Rosolia congenita: la scheda di notifica va compilata per tutti i casi sospetti di rosolia congenita, inclusi i nati morti ed i bambini nati da madre con infezione confermata da rosolia in gravidanza asintomatici alla nascita

30. Rosolia in gravidanza: classificazione dei casi • SOSPETTO: qualsiasi esantema generalizzato a insorgenza acuta oppure reperto positivo per IgM rosolia-specifiche • POSSIBILE:un caso che corrisponde alla definizione di caso clinico: manifestazione acuta di esantema generalizzato maculopapulare e artralgia/artrite, linfoadenopatia o congiuntivite. • PROBABILE: un caso clinicamente compatibile che ha un collegamento epidemiologico • CONFERMATO: un caso clinicamente compatibile confermato da esami di laboratorio • ASINTOMATICO CONFERMATO IN LABORATORIO: un caso asintomatico in cui sia stata confermata l’infezione.

31. Notifiche rosolia in gravidanza (Italia, 2005- aprile 2008) 64 casi sospetti, da sette regioni: • 10 nel 2004* • 25 nel 2005 • 14 nel 2006 • 8 nel 2007 • 7 nel 2008 * La data del primo rubeotest positivo (e non la data di notifica) è stata scelta per indicare l’anno di riferimento del caso.Pertanto i dati del 2004 sono parziali (sono rappresentati da quei casi notificati nel 2005, ma riferibili al 2004)

32. Notifiche rosolia in gravidanza per anno e regione

33. Follow up delle notifiche rosolia in gravidanza Dei 64 casi sospetti: • 25 sono rimasti tali, perchè non è stato possibile classificare il caso con le informazioni a disposizione • 12 sono stati confermati • 1 caso è stato classificato come possibile • 7 casi asintomatici sono stati confermati in laboratorio • 19 sono stati esclusi

34. Notifiche rosolia in gravidanza • Età media dei casi: 29,9 (17-46) anni • 30 (47%) avevano avuto precedenti gravidanze • IgM rosolia-specifiche positive in gravidanza • Solo 12 (19%) avevano eseguito lo screening pre-concezionale • Solo 5 (8%) erano state precedentemente vaccinate • Due donne, una asintomatica con conferma di laboratorio e una con diagnosi sospetta, hanno effettuato IVG entro la 16° settimana. • Una donna con infezione confermata ha in programma IVG.

35. Rosolia congenita: classificazione dei casi • SOSPETTO: ogni bambino con segni e sintomi clinici compatibili con SRC, ma che non risponde in tutto ai criteri per caso probabile, oppure un bambino la cui madre abbia avuto in gravidanza un’infezione confermata da rosolia • PROBABILE: un caso non confermato da esami di laboratorio, ma che presenta almeno due delle manifestazioni cliniche di gruppo A oppure una di quelle del gruppo A e una di quelle del gruppo B e non abbia evidenza di altra eziologia. • CONFERMATO: un caso clinicamente compatibile, confermato da esami di laboratorio • SOLA INFEZIONE: un caso con diagnosi di laboratorio di infezione, ma assenza di sintomi o segni clinici.

36. Notifiche rosolia congenita (Italia, 2005-aprile 2008) 26 casi sospetti, da quattro regioni: • 17 nel 2005 • 4 nel 2006 • 5 nel 2007

37. Notifiche rosolia congenita per anno e regione

38. Casi di rosolia congenita Dei 26 casi sospetti: • 3 neonati infetti sintomatici (casi confermati) • 2 neonati con sintomi senza conferma di laboratorio (casi probabili) • 1 neonato infetto senza sintomi (caso asintomatico confermato in laboratorio) • 18 sono stati esclusi • 2 sono rimasti tali, perché non è stato possibile classificare il caso con le informazioni a disposizione

39. L’immmigrazione da Paesi ad alto rischio In Italia, ogni anno circa 50 mila bambini (11% del totale dei nati) nascono da donne immigrate. La maggior parte di queste donne proviene da Paesi dove non viene o non veniva effettuata la vaccinazione contro la rosolia. Ministero salute CeDAP 2003

40. Rosolia in gravidanza • La segnalazione va effettuata per tutti i casi sospetti di rosolia in donne gravide, incluse le gestanti clinicamente asintomatiche in cui si riscontrino delle IgM specifiche per rosolia.

41. Flusso dei dati MEDICO che osserva o sospetta il caso Entro 2 giorni AUSL 6 Servizio di Epidemiologia (Attivazione inchiesta epidemiologica per la compilazione delle schede di notifica All.2/All.3) Invio schede di notifica ASSESSORATO REGIONALE SANITA’ Schede del caso confermato Riepiloghi mensili per provincia, età e sesso Invio mensile ISS MINISTERO SALUTE MINISTERO SALUTE ISS ISTAT Referente scientifico per la componente di laboratorio della diagnosi Classificazione dei casi e tenuta del data base

42. Scheda di notifica di rosolia in gravidanza • sezione 1 - informazioni anagrafiche della paziente • sezione 2 - informazioni ostetriche e cliniche • sezione 3 – esami di laboratorio • sezione 4 – esito della gravidanza • sezione 5 – classificazione del caso • iniziale  parte compilata dal sanitario che notifica • finale  parte riservata al Ministero della Salute

43. donne che svolgono occupazioni a rischio (operatrici sanitarie e della scuola) donne straniere

44. Stato vaccinale E.G. Stato sierologico Manifestazioni cliniche

45. Possibili fonti del contagio

46. Conferma o esclusione della diagnosi Interpretazione dei risultati

47. Quali sono gli esami per la conferma di laboratorio • Sieroconversione • IgM specifiche, confermate da altri testi o sintomi clinici • Incremento significativo delle IgG specifiche • Isolamento virale • Genoma virale identificato tramite RT-PCR

48. La conferma di laboratorio in dettaglio/1 • Sieroconversione: comparsa ex novo di anticorpi IgM o IgG virus-specifici Nota: ci deve essere un precedente test negativo! • Positività IgM: deve essere associata a sintomi clinici compatibili e/o di a un test positivo per IgG specifiche a bassa avidità. • Incremento IgG: Aumento di almeno 4 volte rispetto ai livelli iniziali. Il primo campione prelevato entro 7-10 giorni dalla comparsa dell’esantema o subito dopo il contatto con un soggetto infetto (fase acuta) Il secondo almeno 2 settimane dopo (fase convalescente) per dimostrare l’incremento, i due campioni devono essere esaminati nel corso della stessa seduta analitica.

49. La conferma di laboratorio in dettaglio/2 • Isolamento virale: da campione biologico (sangue, urine, tampone faringeo, saliva), raccolto entro 4 giorni dalla comparsa dall’esantema. Nota: i 4 giorni dall’esantema rappresentano il periodo ottimale, ma il virus della rosolia può essere isolato da una settimana prima fino a 2 settimane dopo la comparsa dell’esantema. • PCR: test positivo per RNA virale mediante la metodica di RT-PCR, su un campione biologico raccolto come sopra.

50. Le informazioni su IVG e aborti spontanei sono desumibili solo da questa scheda identificare i nati vivi e seguirli al follow-up