Hospital Universitario Austral Agosto - 2006

1. Recomendaciones para el manejo de Rotura Prematura de Membranas Hospital Universitario Austral Agosto - 2006 Dr Franciso Turri

2. Definición Solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que ocurre una hora antes del inicio del trabajo de parto

3. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANASEpidemiología • Complica entre el 5 y el 15% de las gestaciones. • El 70 al 90% de las mismas ocurren en embarazos de término. • El 10% al 30% de las mismas ocurren en embarazos pretérmino. • Las RPM pretérmino complican entre el 1% y el 2% de los partos. • Las RPM pretérmino contribuyen con un 20% a 40% de los partos prematuros.

4. Clasificación De término A partir de las 37 semanas y antes del inicio del trabajo de parto Pretérmino Ocurre antes de las 36,6 semanas • Cerca del término 32 a 36,6 semanas • Lejos del término 23 a 32 semanas Ocurre en el 3% de los embarazos y es responsable 1/3 de los nacimientos prematuros La mujer con antecedentes tiene un 13,5 % de riesgo de reincidir comparado con el 4,1 % de la población general Antes de las 26 semanas ocurre en el 0,6 - 0,7 %

5. Diagnóstico Clínica ( motivo de consulta, síntomas y signos) • Perdida de líquido por genitales • Amniorrea a través de OCE • Aparición de contracciones Test de Cristalización Papel de Nitrazina Ecografia No hay nada + categórico La certeza diagnóstica llega al 93,1% cuando 2 de éstos 3 puntos son positivos Oligoamnios aislado no debe ser considerado diagnóstico de RPM sólo si se asocia con 2 de los 3 puntos anteriores

6. Diagnóstico objetivo EXAMEN FISICO EXPLORACION DIGITAL VS ESPECULOSCOPIA Tactar aumenta el riesgo de corioamnionitis y acorta el período de latencia (2,1 vs 11,3 dias) Nos aporta la misma información acerca de las condiciones cervicales y prolapso de cordón recomendación evitar

7. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANASEfecto del examen digital sobre el período de latencia Lewis DF; y col. Am J Obstet Gyncol. 1991; 104:387

8. Placenta Utero • Bacteriuria asintomática • Vaginosis bacteriana Líquido amniótico Funisitis Amnios Infección de LA Corioamnionitis • Ureaplasma urealyticum • Mycoplasma hominis • Fusobacterium • Peptostreptococus • Mobiluncus • Prevotella • Gardnerella vaginalis Corion Infección Coriodecidual DECIDUA Infección Fetal Feto Infección Coriodecidual Cuello Miometrio Vagina Goldemberg R. NEJM 2000; 342: 1500-07

9. Exámenes Complementarios Cultivos • Cervical( sobre todo si hay clinica de Cervicitis) Gonococo Clamidia, Estroptococo • De líquido purulento • Urocultivo ( considerar la bacteriuria asintomática como fuente de infección). Si no se realizó en las últimas 3 semanas. Monitoreo Fetal (a partir de las 28 sem) Continuo si existen desceleraciones por compresión por 48 hs Ecografia - Perfil Biofísico ( menores de 28 sem)

10. Diagnóstico RPM - Oligoamnios La primera causa de oligoamnios es la RPM Debe sospecharse RPM ante la ausencia de patología renal, RCIU u otra causa que justifique la presencia de oligoamnios ILA < a 5 cm se asocia con corioamnionitis (OR 8,5) y con menor tiempo de latencia ( 5,5 vs 14,1 dias)

11. Diagnósticos Diferenciales EXAMEN FISICO- ESPECULOSCOPIA Incontinencia Urinaria Cervicocolpitis Semen Duchas vaginales Baños de inmersión Moco cervical Leucorrea Fisiológica Aporta más datos que el tacto

12. Ruptura prematura de membranas de pretérmino Complicaciones • La frecuencia y gravedad depende de: • Edad gestacional en que ocurre la RPM • Fisiopatología de base • Riesgo de infección intrauterina ascendente • Oligoamnios resultante • Tratamiento conservador

13. Manejo Morbilidad Prematuréz Morbilidad Infecciosa

17. Manejo Menor o igual 33,6 sem Mayor o igual 34 sem Termino Independientemente de Eg y paridad Disminuir la morbilidad neonatal asociada a prematuréz Inducción inmediata c/ Ocitocina No hay beneficios c/ Antibióticos salvo profiaxis de Estrptococo Conducta espectante • Reposo • Tocolisis corto tiempo • Corticoides • Antibióticos • Control vilaidad fetal • Control estado materno El manejo conservador más allá de las 34 semanas aumenta la amnionitis del 2 al 16 % la hopitalización materna 2,6 a 5,2 dias y menor PH de cordón de 7,35 a 7,25 sin mejorar los resultados por prematuréz

18. GUIA CLINICA PARA ELMANEJO DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS AL TERMINO PARA PREVENIR LA INFECCION MATERNO FETAL CLAP Marzo 2001. Objetivo Desarrollar recomendaciones para el manejo de pacientes con RPM de termino o cercana al término ( mayor de 34 sem), sin patología sobreagregada, para reducir el riesgo de infección materna y neonatal , sin producir aumento de la morbilidad

19. Manejo Ante la presencia de • Corioamnionitis fiebre + 2 ( leucocitosis, dolor uterino, hiperdinamia, taquicardia fetal o materna, líquido purulento, NST no reactivo) • Trabajo de Parto (dinámica uterina regular + mod cervicales) • Prolapso de cordón (especuloscopía) • Desprendimiento ( metrorragia, dolor, hipertonia, desceleraciones) • Deterioro de la vitalidad fetal ( NST, Perfil Biofísico) • Muerte fetal Finalización delembarazo Cesarea - Parto vaginal

20. Manejo -RPM Mayor 34 sem Inducción Inmediata c/ Ocitocina vs Inducción Diferida • CorioamnionitisRR 0,49 ( 0,37- 0,64) NE: A1 • EndometririsRR 0,65 ( 0,45- 0.95) • Infección NeonatalRR 0,63 (0,41- 0,46) NE: A1 • CesareaRR 1,03 (0,88 - 1,22) NNT: 333 NE: A4 Recomendación Nivel 1:Interrupción inmediata con Occitocina induciendo el trabajode parto dentro de las primeras 12 horas de la rotura de las membranas

21. Manejo -RPM Mayor 34 sem también beneficiosa Inducción Inmediata c/ Pgs vs Inducción Diferida • Corioamnionitis RR0,78 ( 0,63 – 0,98) • Endometritis RR 0,78 ( 0,59 – 1,05) • Infecciòn Neonatal RR 0,91 ( 0,64 - 1,28) • Cesárea RR 0,95 ( 0,81- 1,12) Cada 100 mujeres tratadas con Pgs se evitan 20 corioamnionitis Es necesario tratar a 50 mujeres para evitar un caso de Corioamnionitis

22. Manejo -RPM Mayor 34 sem parecería superior Inducción Prostaglandinas vs Inducción Occitocina • Corioamnionitis RR 1,33 ( 1,02 – 1,72 ) • Endometritis RR 1,25 ( 0,81 – 1,92 ) • Infecciòn Neonatal RR 1,5 ( 0,98 – 2,57 ) • Cesárea RR 0,91 ( 0,75 - 1,00 ) Igual eficacia éxito de parto Cada 100 mujeres tratadas con Pgs provocamos 20 corioamnionitis más que con Occitocina Cada 6 pacientes tratadas con pgs se provoca u caso de corioamnionitis más que utilizando Occitocina

23. Manejo -RPM Mayor 34 sem • Interrupción inmediata del embarazo mediante la inducción del trabajo de parto dentro de las 12 primeras hs de la rotura de las membranas • Occitocina como droga de primera elección • De no contar con Occitocina utilizar Prostaglandinas • No hay evidencia suficiente para recomendar ATB ( tendencia a • reducir infección materna) • Debe aplicarse profilaxis antibiótica para Estreptococo Recomendación

24. Manejo -RPM Menor 33,6 sem Finalización independientemente de Edad Gestacional • Sospecha de corioamnionitis • Sospecha de DPNI • Sospecha de deterioro agudo o crónico de la vitalidad fetal • Muerte fetal • Trabajo de parto • Probable RCIU • Maduréz pulmonar probada ( amniocentesis) • Riesgo de prolapso de cordón ( presentacón anómala) • Herpes Genital • HIV +

25. Manejo -RPM Menor 33,6 sem

26. Manejo -RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante • Reposo en cama • Tocólisis corta • Corticoterapia • Antibióticoterapia • Control estricto de vitalidad fetal • Control materno ( morbilidad infecciosa )

27. Manejo -RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante • Reposo en cama Favorece el sellado, reduce la pérdida de líquido y el riesgo de infección

28. Manejo -RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante Antibioticoterapia • Prolonga el tiempo de latencia y reduce la morbilidad infecciosa neonatal ( los mejores resultados son con Eritromicina, 500 mg c/ 8 hs por 10 dias) • Debe realizarse profilaxis para Estreptococo ( salvo cultivo negativo, menos de 5 sem) Penicilina / Ampicilina • En caso de corioamnionitis deben utilizarse ATB de amplio espectro ( Ampicilina / Sulbactam)

29. “Antibiotics for preterm premature rupture of membranes” Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1. Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo de la administración de antibióticos a mujeres con ruptura prematura de membranas de pretérmino sobre la morbilidad infecciosa materna, morbi-mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plazo

30. Estudios incluídos en Cochrane n= 6000

31. ANTIBIOTICOS EN RPM PRETERMINOICA ORACLE I Recomendación Eritromicina • Prolongación del embarazo • Reducción del tratamiento con surfactante • Disminución de la dependencia de oxigeno • Menos episodios de anormalidades cerebrales por eco antes del alta • Menos hemocultivos positivos • Menor riesgo de infección materna y neonatal • No se asoció a Enterocolitis Necotrizante

32. “Antibiotics for preterm premature rupture of membranes” Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1. Resultados

33. Corioamnionitis Cualquier ATB vs Placebo

34. Infección materna postparto Cualquier ATB vs Placebo

35. Parto a las 48 hs. de inicio de ATB Cualquier ATB vs Placebo

36. Parto a los 7 días del inicio de ATB Cualquier ATB vs Placebo

37. Infección neonatal Cualquier ATB vs Placebo

38. Hemocultivos neonatales positivos Cualquier ATB vs Placebo

39. Tratameinto con surfactante Cualquier ATB vs Placebo

40. Alteración cerebral ecográfica Cualquier ATB vs Placebo

41. Enterocolitis necrotizante (NS) Cualquier ATB vs Placebo

42. Mortalidad neonatal (NS) Cualquier ATB vs Placebo

43. Ruptura prematura de membranas de pretérmino • Mejoran los resultados por dos mecanismos: • Prevención o tratamiento de la infección reduce la morbilidad materna y/o fetal. • Aumenta el período de latencia reduciendo las consecuencias de la prematurez Antibióticos

44. Parto a las 48 hs.de inicio de ATB Betalactámicos vs Placebo Eritromicina vs Placebo

45. Parto a los 7 días de inicio de ATB Betalactámicos vs Placebo Eritromicina vs Placebo

46. Enterocolitis necrotizante Betalactámicos vs Placebo Eritromicina vs Placebo

47. “Antibiotics for preterm premature rupture of membranes” Kenyon, S; Boulvain, M; Neilson, J The Cochrane Database of Systematic Review 2001; Vol 1. Conclusión: El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura prematura de membranas de pretérmino está asociado con una mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de mortalidad). La mayor incidencia de NEC con Betalactámicos, podría sustentar el empleo de Eritromicina.

48. Manejo -RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante Corticoides No están contraindicados Según norma de APP

49. Manejo -RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante Tocólisis No es beneficioso prolongarla más allá de 72 hs Lograr latencia de 48 hs para lograr efecto de corticoides Según norma de APP

50. Manejo -RPM Menor 33,6 sem Recomendación Conducta expectante Control de vitalidad fetal • NST • Perfil Biofisico • Doppler