Eduardo Mastrangelo Marinho Falcão Pablo Vitoriano Cirino Beatriz Moritz Trope

1. 0000000 CREST com boa resposta aos imunossupressores: Relato de caso em homem jovem e negro, com fibrose pulmonar Eduardo Mastrangelo Marinho Falcão Pablo Vitoriano Cirino Beatriz Moritz Trope Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ, Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro

2. INTRODUÇÃO • A síndrome CREST foi inicialmente descrita em 1965 por Carr et al. • Caracteriza-se por Calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidadeEsofagiana, eSclerodactilia e Telangiectasias. • Seu início é incomum na infância e em homens jovens. • O tratamento ainda é um desafio e a eficácia dos imunossupressores carece de estudos adequados. • Motivo da apresentação: Relatamos o caso de um paciente negro, do sexo masculino iniciando a doença, com fibrose pulmonar, aos 24 anos. Destacamos a boa resposta do quadro cutâneo-articular ao metotrexato.

3. RELATO DO CASO • Paciente do sexo masculino, negro, 24 anos • Há 2 anos e meio, apresentando úlceras persistentes no membro inferior direito, fenômeno de Raynaud, disfagia de condução progressiva para sólidos, perda ponderal, dispneia aos moderados esforços e poliartralgia (punhos e joelhos). Chegou ao serviço em uso de Prednisona 30mg por dia • Ao exame: murmúrios vesiculares reduzidos nas bases, esclerose cutânea moderada na região distal dos membros superiores, microstomia leve, esclerodactilia (inclusive com pequena ulceração na polpa digital do primeiro quirodáctilo direito) e diversas telangiectasias no tórax, regiões malares e palma esquerda • FAN 1:640, pontilhado nuclear e anti-RNP 1:400. Anti-centrômero, anti-Scl70, anti-Mi2, anti-Jo, anti-Ro, anti-La e FRnegativos

4. RELATO DO CASO • A eletroforese de proteínas revelou hipergamaglobulinemiapoliclonale os demais exames laboratoriais foram normais • À capilaroscopia, foram visualizados vários capilares alargados e alguns gigantes • A tomografia computadorizada do tórax evidenciou padrão de faveolamento, sugerindo fibrose pulmonar bilateral • A esofagomanometria mostrou ausência completa de contrações (aperistalse) no corpo esofágico em todas as deglutições • A endoscopia digestiva revelou metaplasia intestinal no antro gástrico ao exame histopatológico • Biópsias cutâneas do antebraço e da região supramamária mostraram infiltrado linfoide ao redor dos vasos superficiais sem esclerose evidente

5. Telangiectasias nas regiões malares e microstomia

6. Telangiectasias no tórax Cianose distal (fenômeno de Raynaud) e telangiectasias na palma esquerda

7. RELATO DO CASO • Com o diagnóstico de CREST, foi iniciado tratamento com metotrexato 10mg por semana e nifedipina 10mg por dia. • Devido a persistência do fenômeno de Raynaud, foi necessário dobrar a dose da nifedipina e associar sildenafil 12,5 mg, bem como aumentar progressivamente a dose de metotrexato até 20 mg. Simultaneamente, a dose da prednisona foi reduzida até 5 mg. • Houve melhora significativa do quadro cutâneo-articular. O paciente permanece em acompanhamento, há 15 meses, sem evolução da fibrose pulmonar

8. DISCUSSÃO • A esclerose sistêmica é uma doença autoimune, caracterizada por acúmulo de tecido conjuntivo, difuso ou limitado, acometendo a pele, trato gastrointestinal, pulmões, coração e rins. Em negros, é mais comum na forma difusa. • A CREST é uma forma limitada, mais frequente em mulheres brancas de meia idade, caracterizada por calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofagiana, esclerodactilia e telangiectasias. A maioria dos pacientes apresenta FAN positivo e o anti-centrômero (ACA) é encontrado em 50-96% dos casos. A fibrose pulmonar está associada à ausência do ACA, sendo menos frequente na CREST. • Ao exame histopatológico, inicialmente, pode ser encontrado infiltrado linfocítico perivascular. Com sua progressão, a fibrose torna-se mais evidente.

9. DISCUSSÃO • O tratamento da esclerose sistêmica ainda é baseado nos sintomas e seu controle permanece um desafio. • Diversos imunossupressores já foram utilizados, porém as evidências na literatura ainda são fracas. O metotrexato parece ser a melhor droga no controle das manifestações cutâneas e nas situações de sobreposição. • O paciente apresentava esclerose cutânea com padrão distal, capilaroscopia sugestiva, presença de FAN e os critérios para CREST (com exceção da calcinose). A ausência do ACA é fator de risco para a fibrose pulmonar observada. • Destacamos a boa resposta ao tratamento com o metotrexato, com controle das queixas articulares e melhora significativa das lesões cutâneas. Ressaltamos a importância de novos ensaios controlados randomizados com um maior número de pacientes para definir as opções adequadas para o tratamento da esclerose sistêmica.

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Akiyama Y, Tanaka M, Takeishi M, Adachi D, Mimori A, Suzuki T. Clinical, serological and genetic study in patientes with CREST syndrome. Intern Med. 2000; 39:451-6. • Bennett RM. Scleroderma, inflammatory myopathies and overlap syndromes. In: FiresteinGS et al. Textbook of Rheumatology. 8 ed. Philadelphia: Saunder; 2008. • Carr RD, HeiselEB, Stevenson TD. CREST syndrome. A benign variant of scleroderma. Arch Dermatol. 1965; 92:519-25. • Kowal-Bielecka O, Bielecki M, Kowal K. Recent advances in the diagnosis and treatment of systemic sclerosis. Pol Arch Med Wewn. 2013; 123(1-2):51-8. • Quilinan NP, Denton CP. Disease-modifying treatment in systemic sclerosis: current status. CurrOpinRheumatol. 2009; 21:636-41.