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BRULURES CAUSTIQUES DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR. Dr A. DECLERCK Hôpital Saint-Louis. Introduction. Urgence potentiellement grave Prise en charge médicochirurgicale de plusieurs mois : - Lésions initiales - Complications immédiates et secondaires - reconstruction ultérieure
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BRULURES CAUSTIQUES DU TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR Dr A. DECLERCK Hôpital Saint-Louis
Introduction • Urgence potentiellement grave • Prise en charge médicochirurgicale de plusieurs mois : - Lésions initiales - Complications immédiates et secondaires - reconstruction ultérieure • Pronostic incertain
Caractéristiques des lésions selon le produit ingéré________________________________ • Eau de Javel (oxydant)……....Estomac • Ammoniaque ………………..Hémorragies et lésions pulmonaires par voie aérienne • Bases fortes (Destop)………..Œsophage • Acides forts………………… Estomac • Rubigine : acide faible, puissant chélateur du calcium hypo CA et troubles hémostase.
Prise en charge initiale________________________________ • Avant hospitalisation : - nature du produit, association médicamenteuse. - pas de sonde ni de lavage gastrique, pas d’« antidote ». - laver les téguments atteints. - asseoir le patient. - transfert en milieu adapté.
Prise en charge initiale(2)________________________________ • PEC hospitalière : - bilan pré-op large - examen clinique : recherche perforation gastrique ou oesophagienne, corriger état de choc ou détresse respiratoire - RP et ASP (coupoles) - Urgence = endoscopie digestive sauf en cas de perforation
Critères clinico-biologiques de Gravité :________________________________ • Ingestion Massive : Acide - Base Fort (> 150ml) • Troubles de la Crase Sanguine • Acidose • Troubles Psychiques • Péritonite
Evaluation des lésions digestives = Fibroscopie oeso-gastro-duodénale Conditions de réalisation • En USI • 3 heures < ingestion < 6 heures • En présence du chirurgien • Sans sédation • Aspiration efficace • Pas de rétro-vision • Exploration non exhaustive si dangereuse • Schéma détaillé des lésions • A renouveler selon le contexte
Classification endoscopique des lésions • Stade 1: Pétéchies - Erythème • Stade 2: Ulcérations • 2a: linéaires ou rondes • 2b: circulaires ou confluentes • Stade 3: Nécrose • 3a: localisée (en îlots) • 3b: étendue • Stade 4: Perforation Contractilité
Lésions caustiques Aspect congestif et hémorragique de l’oesophage Photo : M. Lémann
Lésions caustiques Plages de nécrose oesophagienne Photo : M. Lémann
Lésions caustiques Nécrose oesophagienne diffuse Photo : JM Gornet
Lésions caustiques Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique Photo : M. Lémann
Lésions caustiques Nécrose gastrique étendue Photo : JM Gornet
Evolution des lésions caustiques Cicatrisation sans séquelles Diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage Perforation, hémorragie secondaires (21 jours) Sclérose cicatricielle (oesophage 3 mois, pharynx 6 mois) Distinction œsophage - estomac Risque de diffusion (œsophage) Risque de sténose (œsophage) Pouvoir de cicatrisation (estomac)
Attitude thérapeutique - Lésions oesophagiennes Stade 3b Stade 1 Stade 2a Stade 2b - Stade 3a Jeun 21j NPT Jeun 8 j Alimentation immédiate FOGD FOGD Jeun15 j Guérison Guérison Fibroscopie trachéo- bronchique Guérison = 0 Sténose TOGD Bypass chirurgical 3ème mois Dilatation endoscopique 6ème sem. Oesophagectomie ± thoracotomie en urgence Guérison Echec
Attitude thérapeutique - Lésions gastriques Stade 1-2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b Jeun 8 j NPT Laparotomie exploratrice en urgence Alimentation immédiate FOGD Ulcérations Nécrose Jéjunostomie Jeun 15 j 21 j FOGD Gastrectomie totale Anastomose oeso-jéjunale ou oesophagectomie Sténose antrale TOGD Gastrectomie partielle 3ème mois
Observation 1 • Eau de javel diluée • Examen : RAS • FOGD « quand même » • RAS – stade 1 • Consultation Psychiatrique • Observation 24 heures
Observation 2 • Présentation • Drame - Agitation • Asphyxie • Produit concentré • Eau de Javel, Destop, Acide chlorhydrique • Examen • Etat de choc, brûlures de l’oropharynx • Dyspnée, contracture abdominale FOGD Nécrose oeso-gastrique diffuse Oeso-gastrectomie en urgence
Evaluation des lésions ORL • Lésions ORL chez 40 % des patients • Clinique = troubles déglutition, dysphonie, dyspnée laryngée. • Fibroscopie ORL lors de l’intubation, ou en post-opératoire si malade déjà intubé (pas d’extubation sans examen ORL). • Sanction = trachéotomie si brûlures importantes.
Evaluation des lésions trachéobronchiques • Atteinte par fausse route ou produit volatil • Si chirurgie prévue : réalisation impérative d’une fibroscopie trachéobronchique en pré-op. • L’atteinte respiratoire conditionne le pronostic immédiat. • 2 types lésions : - inhalation (lésions diffuses surtout droites) - diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure de la trachée, carène, BSG) • Si atteinte respiratoire = Contre-indication au stripping.
Stripping de l’œsophage
Brûlure trachéo-bronchique par contiguïté Patch pulmonaire
Exérèses élargies aux organes de voisinage • Conséquence d’ingestions massives de produits concentrés ou d’un retard dans la prise ne charge thérapeutique • L’extension de l’exérèse au duodéno-pancréas ne s’accompagne pas d’une mortalité prohibitive • Les limites raisonnables de l’exérèse sont les nécroses intestinales massives • L’extension secondaire de la brûlure après l’exérèse initiale est fréquente • Les exérèse coliques étendues compromettent la reconstruction œsophagienne
Particularités anesthésiques • Difficulté principale = abord trachéal - potentiellement difficile - estomac plein • Monitorage standard • Saignement modeste car hémostase spontanée par nécrose • Si diffusion +++ du caustique = grandes pertes liquidiennes du type « péritonite » • Antibioprophylaxie = C2G • Si KTC = à Droite • Analgésie post-op = PCA difficile car terrain psy +++
Complications post-opératoires • Respiratoires = atélectasies, pneumopathies infectieuses, épanchements pleuraux aériens ou liquidiens • Infectieuses = péritonite (fuite des sutures ou continuation du processus caustique), SIRS fréquent, pneumopathie, médiastinite • Nutritionnelles = nutrition par jéjunostomie, dénutrition fréquente lors de la reconstruction.
Population 1996 - 2001 • 216 patients référés / 81 opérés (37,5%) • 52 résections (24% / 64%) • 45œso-gastrectomies (20% / 86%) • 5 œso-gastrectomies élargies (2% / 9%) • 2 oeso-gastrectomies avec thoracotomie (1% / 4%) • 24 Jéjunostomies (11% / 30%) • 5 résections non réalisées (2% / 6%)
Lésions caustiques Sténose ulcérée de l’oesophage Photo : M. Lémann
Reconstruction œsophagienne Délai post-ingestion : 3 à 6 mois Bilan psychiatrique Examen ORL Coloscopie totale si âge > 65 ans Particularités de la préparation colique
Oesophagoplastie • Interposition rétrosternale d’estomac ou d’un greffon le plus souvent iléocolique droit (transplant isopéristaltique) • La valvule de Bauhin limite le reflux • Tunnellisation rétrosternale à la main • Anastomose colojéjunale ou cologastrique, anastomose iléotransverse, jéjunostomie.
Technique anesthésique • Terrain +++ (dénutrition) • Chirurgie digestive lourde standard • Monitorage invasif de la PA car compression des cavités cardiaques lors de la tunnellisation de la plastie • Analgésie post-opératoire +++ • Aspiration de la plastie • Complications respiratoires +++
Iléo-colopastie droite rétrosternale 2 3 1 1 4 5
Oesopharyngoplastie par transplant colique droitLe colon reconstitue la paroi pharyngée postérieure, la région rétrocricoïdienne et un sinus piriforme
PATIENTS • Janvier 1992 - décembre 2001 • 81 oeso-phagoplasties coliques • 32 Femmes / 49 Hommes ; âge médian: 33 ans ( 17-77 ans) • Délai médian post-ingestion : 5 mois (3 mois- 50 ans) INDICATIONS DE REMPLACEMENT ŒSOPHAGIEN - Après œsophagectomie 57 patients (70%) n= )- Bypass de sténose œsophagienne 24 patients (30%) n= 24 (30%) • Pharyngoplastie associée à l’œsosphagoplastie n=34 (42 %)
RESULTATS • Durée opératoire médiane: 5,5 heures (3-11 heures) • Transfusion de CG : n=25 patients (médiane = 2 j) • Séjour en USI: n=36 (45 %) durée médiane = 6 jours (2-74) • Réalimentation orale : n=66 délai médian =12 jours (5-75) • Durée médiane d’hospitalisation : 27,5 jours (17-115)
MEDICALES n=50 (60%) Pulmonaires: n=33 (40%) Pneumopathie : n=24 (30%) Epanchement pleural: n=10 (12%) Pneumothorax: n=4 (5%) CHIRURGICALES n=43 (52%) Fistule cervicale : n=23 (30%) Résection manubrium (p=0.04) Délai médian de survenue : 8 j (8-28j) Durée médiane : 8j (5-45j) Fistule intra-abdominale: n=8 (10%) Nécrose du transplant : n=7 (10%) Paralysie récurrentielle : n=2 (2.5%) RESULTATS COMPLICATIONS PRECOCES 64 patients (77%) • Séjour en USI : 36 patients (44%) / durée médiane 8 j (2-115j) Mortalité: 3 décès (4%) par nécrose de plastie (n=1) ou complications médicales
RESULTATS COMPLICATIONS TARDIVES (sur 78 patients) 39 patients (50%) • Sténose anastomotique: n=32 (41%) • ATCD de fistule cervicale : n=16 (50%) • Délai médian de survenue : 3 mois (2-24 mois) • Dilatation endoscopique : n=14 (44%) • Ré intervention : n=18 (56%) • Excès de longueur cervicale: n=6 (8%) • Reflux biliaire: n=2 (2,5%)
RESULTATS Suivi moyen 23 ± 23 mois (78 patients) • 65 patients (83%) en alimentation orale exclusive • 9 patients (12%) en alimentation orale et entérale de soutien • 59% des patients ont retrouvé ou dépassé le poids qu’ils avaient avant l’ingestion de caustique
Sténoses cervicales après oesophagoplastie pour caustique Fibrose sus-anastomotique Fistule anastomotique Ischémie du transplant Sténoses longues Sténoses annulaires Résection anastomose Dilatation Transplant libre ou pédiculé
Sténose oeso-pharyngée par poursuite du processus cicatriciel Sinus piriforme Anastomose oeso-iléale Face Profil
Sténose ischémique de l’oesphagoplastie Anastomose cervicale Sténose