Digestif II

1. Digestif II IFSI Février 2009 Antoine Le Joubioux Interne en Pharmacie

2. CONSTIPATION et LAXATIFS

3. Définition médicale • La constipation se caractérise par une émission trop rare de selles, les selles sont alors souvent dures. • Les médecins parlent de constipation si la fréquence des selles est inférieure à 3 par semaine pendant plusieurs mois.

4. La constipation est une affection très fréquente parmi la population, environ 20% des gens seraient constipés. • 80% des cas de constipation concerneraient des femmes. • On estime également que les personnesâgées et alitées (à l'hôpital par exemple) sont davantage atteint de constipation, car ils font moins d'exercice et cela ralentit le transit intestinal

5. Cause de la constipation • une mauvaise alimentation (trop grasse ou trop sucrée) et une consommation trop faible en fibres (manque de légumes, salade et fruits) • une position couchée qui dure pendant des jours (comme à l'hôpital), l'absence d'exercice ou de sport (sédentarité) • le stress • un changement dans l'alimentation (lors d'un voyage par exemple)

6. des problèmes psychologiques • l'absorption régulière de laxatifs (paradoxe qui peut engendrer une sort de cercle vicieux) • L ’hypothyroïdie • la ménaupose • la grossesse • une maladie grave (cancer, occlusion intestinale)

7. Médicaments et constipation • Certains médicaments peuvent être la cause d'une constipation • les opiacés (utilisés contre la douleur ou la toux), • les anticholinérgiques (contre les spasmes,...) • les antidépresseurs (tricycliques), les neuroleptiques... • On parle d'une constipation liée à la prise de médicaments ou scientifiquement d'une constipation iatrogène.

8. Traitement Des règles hygiéno-diététiques simples s’imposent • Hygiène : • Rééducation du réflexe d’éxonération (Présentation à la selle à heure fixe + grand verre d’eau) • Exercice physique régulier (gymnastique abdominale) • Vie calme, repas à horaires réguliers.

9. Traitement • Diététique : - Régime riche en fibres alimentaires - Apport hydrique important (2 à 3 litres / jour)

10. Si nécessaire, traitement laxatif en complément de ces mesures et en l’absence de syndrome occlusif ou sub-occlusif (contre indication formelle).

11. Laxatifs • Laxatifs de lest • Laxatifs Lubrifiants • Laxatifs Osmotiques • Laxatifs Stimulants • Laxatifs par voie rectale • Préparations aux investigations coliques

12. 1. Laxatifs de lest • De quoi s'agit-il ?Les laxatifs de lest sont souvent à base de fibres alimentaires ou mucilages en vente sous forme de poudre ou granulés. • Comment ça marche ?Il s'agit d'une action mécanique qui hydrate et augmente le volume des selles, le bol alimentaire va gonfler et stimuler le péristaltisme intestinal.

13. Peut-on l'utiliser à long terme ?Oui, ces laxatifs permettent une utilisation à long terme • Les conseils • Boire un grand volume d'eau avec les poudres et les granulés, délayer et avaler tout de suite

14. Son de blé INFIBRAN® posologie à atteindre progressivement (de 5g en 5 g tous les 3 à 5 jours) • Mucilages (membranes végétales) exemple : TRANSILANE® SPAGULAX MUCILAGE® NORMACOL ® CI : association aux ralentisseur du transit intestinal

15. 2. Laxatifs Lubrifiants • De quoi s'agit-il ?Les laxatifs lubrifiants sont à base d'huiles minérales c'est-à-dire à base de paraffine ou de vaseline. • Comment ça marche ?Effet mécanique, en lubrifiant le contenu colique et en ramolissant les selles

16. Il n'est pas conseillé de l'utiliser à trop long terme. • Délai d’action moyen : 6 à 8 heures • Prise le matin à jeûn ou à distance des repas (2 h avant ou après) => risque d’inhalation bronchique si fausse route • Utilisation prolongée => diminution de l’absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K)  attention si sujet sous AVK • Suintement anal diminué par association avec mucilage

17. Huile de paraffine • Liquide • Gelées LUBENTHYL® LANSOYL®

18. 3. Laxatifs Osmotiques • De quoi s'agit-il ?Il s'agit de laxatifs à base de sel ou de sucre, ce sont les laxatifs les plus utilisés. • Comment ça marche ?Les laxatifs osmotiques agissent comme son nom l'indique par osmose, c'est à dire qu'ils attirent l'eau et facilitent donc le transit.L'effet peut être rapide, le délai d'action est de 1 à 2 jours.

19. DUPHALAC®LACTULOSE® Lactulose •  1 sachet = 10 g = 15 ml • Adulte - traitement d’attaque : 1 à 3 c à soupe/j • - traitement d’entretien : 1 à 2 c à soupe/j • Enfant  7 ans - traitement d’attaque : 1 c à soupe/j • - traitement d’entretien : 2 c à café/j • Enfant de 1 à 6 ans : 1 à 2 c à café/j • Enfant de 0 à 12 mois : 1 c à café/j

20. IMPORTAL® Lactitol • 10 g / sachet Adulte : 1 à 3 sachet(s)/j

21. Propriétés • Utilisation chez la femme et le nourrisson • Réduction de l’absorption intestinale de l’ammonium par une acidification colique => utilisation dans l’encéphalopathie hépatique

22. Autre laxatifs osmotique • PEG = Macrogol • TRANSIPEG® PEG 3350 (2,95g/sachet) 1 à 3 sachets/j • FORLAX® PEG 4000 (10g/sachet) 1 à 2 sachets/j • MOVICOL® PEG 3350 + électrolytes (13,125g/sachet) • 1 à 2 sachets/j Utilisation au max. : 3 mois

23. Autre laxatifs osmotique • SORBITOL DELALANDE® : Sorbitol Action osmotique et cholagogue 5 à 15 gramme/jour

24. 4. Laxatifs Stimulants • De quoi s'agit-il ?Il s'agit de laxatifs qui stimulent rapidement le transit, souvent indiqué avant une intervention chirurgicale. • Comment ça marche ?Les laxatifs stimulants augmentent la sécrétion d'eau et d'électrolytes par des mécanismes pharmacologiques. L'effet est souvent rapide.

25. Effet irritantCure très brève (inférieure à 8 jours) • Troubles digestifs (Asthénie, amaigrissement, diarrhée chronique, hypokaliémie • CI chez l’enfant de moins de 15ans • Nombreuses interactions médicamenteuses • Si usage régulier «Accoutumance «dépendance» = maladie des laxatifs

26. MODANE®, FUCA®, CONTALAX® , DULCOLAX® • Laxatifs salin : action aussi osmotique LUBENTYL-MAGNESIE

27. 5. Laxatifs par voie rectale • De quoi s'agit-il ?Il s'agit souvent de suppositoires ou des liquides en lavement à introduire dans l'anus à base respectivement de glycérine ou de laxatifs osmotiques. • Comment ça marche ?Les suppositoires à base de glycérine agissent par effet émollient.Les lavements agissent souvent par effet osmotique.

28. Sont employés dans les constipations terminales : entraînent l’évacuation rapide du recto-sigmoïde • Action rapide en 5 à 30 minutes avant l’exonération.

29. NORGALAX® MICROLAX® • EDUCTYL® : dégagement des gaz (CO2)  Exonération • Suppos à la glycérine NN / Enf / AD

30. 6. Laxatifs pour investigations coliques • PEGCOLOPEG® FORTRANS® KLEAN PREP® • Polyéthylène glycol + électrolytes => Evacuation en 3 à 6h • 1 sachet/l d’eau/20 kg 3 à 4 l d’eau pour adulte, fractionner en 2 prises

31. Ci chez l’insuffisant cardiaque et enfant de moins de 15 ans Préparation de l’intestin avant coloscopie, lavement baryté

32. AnthracéniquesXPREP®(Séné) • 1 sachet 12 heures avant • Réservé à l’adulte • Evacuation en 6 à 12h • Gomme de sterculiaNORMACOL LAVEMENT® Evacuation en 5 à 10 min Lavement la veille et le jour de l’examen

33. Diarrhées et son traitement

34. Définition • La diarrhée est une quantité de selles émises : • dans un volume plus important que la normale, • avec une plus grande fréquence.

35. Les selles sont généralement liquides, mais parfois simplement molles, accompagnées de glaires ou de sang et d'un cortège de symptômes variables dépendant de la cause de la diarrhée : • de la fièvre (jusqu'à 38°C), • des vomissements • des douleurs abdominales

36. Dans les cas extrêmes, plus de 20 litres de fluide peuvent être perdus par jour. Les diarrhées sont la première cause de mortalité infantile dans les pays du tiers monde, avec 1,5 million de morts par an.

37. Diarrhées aiguës • qlq heures à qlq jours • origine médicamenteuse notamment post-antibiotiques (5-30%) (pénicillines, céphalosporines, lincosamides) 5 jours après le début de traitement = colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile Traitement : Flagyl® (250mg X 4) (1er intention) Vancomycine® (IV en buvable 125mg X 4 pdt 10j)

38. toxi-infection alimentaire staphylocoque, salmonelle, clostridium perfringens • origine infectieuse bactérie (E. coli, Salmonelle, Shigelle, vibrion cholérique..), virus (Rotavirus ++), parasites (amibes, giardia ...)

39. Conduite à tenir : - régime alimentaire pauvre en fibres et riche en sodium - corriger la déshydratation - utilisation d’antidiarrhéiques

40. Si signes d’alarme : - Diarrhée  5 j - Altération état général, vomissements importants - Perte poids  10% - Collapsus, trouble de la conscience  HOSPITALISATION pour réhydratation IV restauration électrolytique enquête bactériologique

41. Diarrhées chroniques • qlq jours à qlq mois Examens : morphologiques – anatomopathologiques - copro, parasitologiques recherche d’une malabsorption maladie de la paroi de l’intestin grêle : ex.: maladie coeliaque parasitose maladie de Crohn résection du grêle, cancer

42. 1. Substances d’origines micobiennes • Flore de complément • Lactobacillus (bactérie) BACILOR® LACTEOL® • Saccharomyces (levure) ULTRALEVURE® 1 à 4 gélules/j (Ad. Enf.) Traitement des diarrhées en complément d’une réhydratation Traitement et prévention des diarrhées sous antibiotiques (discutées)

43. 2. Les argiles SMECTA® diosmectite • adulte : 3 sachets / j • enfant : 1 à 3 sachets/j selon l’âge • posologie doublée en début de traitement ; sachet à prendre à distance des repas sauf si oesophagite (juste avant) • Délai de 2 heures avec autres médicaments

44. 3. Ralentisseur du transit et antisécrétoires • Ils ralentissent le transit afin d’augmenter l’absorption des liquides = traitement symptomatique des diarrhées. • C.I. au cours des poussées aiguës des rectocolites hémorragiques (risque de colectasies)

45. Ralentisseurs du transit IMODIUM® / IMOSSEL® / ALTOCEL® Lopéramide • Adulte : 2 gél. en 1 prise puis 1 gél. après chaque selle non moulée (max 8 gél./j). • Enf.  8 ans : Max 6 gélules à 2 mg par jour • Enfant de 2 à 8 ans : solution avec pipette graduée en kg max. : 5 doses par jour (4h entre chaque prise) C.I. avant 2 ans et association au laxatif de lest

46. DIARSED® Diphénoxylate Adulte : 2 cp en 1 prise puis 1 cp après chaque selle non moulée (max 8 cp/j). C.I. avant 8 ans

47. ATTENTION • Si inefficace : arrêt du traitement • Ne pas utiliser dans les diarrhées bactériennes : la stase intestinale favorise l’invasion bactérienne et retarde l’élimination des micro-organismes. • Entraînent constipation secondaire si abus.

48. Anti secrétoires TIORFAN® Acétorphan • Adulte : gélule à 100 mg 3 fois par jour • Enf et nourrission > 1 mois : 1.5 mg/kg/prise X 3 Max 7 jours Nouvelle classe : inhibiteur de l’enképhalinase : diminue l’hypersécrétion d’eau et des électrolytes sans avoir d’effet sur la secrétion basale.  Pas de modification du temps de transit  Pas de constipation secondaire.  Traitement symptomatique des diarrhées aiguës (pas utilisé en 1ère intention)

49. 4. Antiseptique antibiotiques intestinaux • Ils sont actifs dans la lumière du tube digestif. Leur absorption digestive est très faible lorsque la muqueuse digestive n’est pas altérée : activité antibactérienne locale. • Traitement des diarrhées aiguës présumées d’origine bactérienne en l’absence de suspicion de phénomènes invasifs (altération de l’état général, température, signes toxi-infectieux...) • Traitement limité à 7 jours

50. Polymyxines • COLIMYCINE® Colistine Adulte :1 cp/10 kg/j en 3 prises Ne pas associer aux ralentisseurs C.I. chez le nouveau-né  1 mois