LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Indicazioni ed aspetti clinico-gestionali

2. LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Indicazioni ed aspetti clinico-gestionali Dr.Claudio Belcari U.O. Medicina Interna 1 Ospedale di Pontedera A.U.S.L. 5 Pisa Pontedera 13 Aprile 2013

6. MALNUTRIZIONE Condizione di alterazione funzionale, strutturale e/o di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni e introiti e/o utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un eccesso di morbilità o mortalità. [JPEN 1995;19:1-2]

7. EPIDEMIOLOGIA E’ LA PRIMA CAUSA DI MORTE NEI PAESI POVERI E’ PRESENTE NEL 50% DEI PAZIENTI OSPEDALIZZATI FISIOPATOLOGIA grasso proteine glicogeno Depositi (70 kg) = 15 kg 6 kg 0,4 kg 67 gg 9 gg < 1 gg Neoglucogenesi da lipolisi (150 g/die) e proteolisi (20 g/die) Increzione di ormoni catabolici ed insulino resistenza Riduzione del 20-25% della spesa energetica basale (REE) In presenza di stress REE + 25-100% e proteolisi (150 g/die)

8. Fisiopatologia

9. FORME DI MALNUTRIZIONE INADEGUATO APPORTO: MARASMA 2) ALTERATA COMPOSIZIONE: KWASHIORKOR

10. MALNUTRIZIONE • INDADEGUATO APPORTO • + • ALTERATA COMPOSIZIONE: • MPE • MALNUTRIZIONE PROTEICO-ENERGETICA (+ FREQUENTE)

11. MPE

12. DEFINIZIONE/CLASSIFICAZIONE DI MALNUTRIZIONE Malnutrizione Lieve Moderata Grave 5-10% 11-20% >20% Calo ponderale (sul peso abituale) IMC < 18.5 kg/m2 Calo ponderale involontario > 10% in 3 mesi

13. PROGRESSIONE DELLA MALNUTRIZIONE Salute = 100% del patrimonio proteico della massa muscolare • delle proteine viscerali e di trasporto della risposta immunitaria della cicatrizzazione e della risposta al trauma della funzione intestinale, fegato, cuore Morte metabolica = perdita del 70% del patrimonio proteico

14. CAUSE DI MALNUTRIZIONE 1) IPORESSIA - Cause socio-economiche: alcolismo cronico - Cause psichiatriche: anoressia nervosa, depressione grave - Demenze neurodegenerative - AIDS, cancro disseminato, IRC - Dolore addominale: pancreatite, ischemia intestinale - Patologie dell’orofaringe e dell’esofago 2) MALASSORBIMENTO - Alterato transito, ostruzioni gastrointestinali - Alterata digestione, insuff. pancreatica, s. intestino corto - Malassorbimento intestinale, sprue celiaca

15. 3) STRESS(ipermetabolismo con utilizzo di riserve proteiche per neoglucogenesi) - Trauma cranico, incidenti, ustioni, chirurgia maggiore - Sepsi acuta - Infiammazione acuta o cronica: pancreatite, collagenopatie, malattie infettive croniche, TBC, infezioni opportunistiche nell’AIDS 4) MECCANISMI MISTI (iporessia +/- malassorbimento +/- stress ) - Cicli metabolici futili, anoressia, AIDS, cancro disseminato - Aumentata richiesta energetica, BPCO - Metabolismo anomalo e ridotta digestione biliare, epatopatia cronica - Enteropatia protido-disperdente e infiammazione cronica, M. Crohn, RCU

16. VALUTAZIONE DEL PZ MALNUTRITO Anamnesi: • Restrizione involontaria della dieta (povertà) • Anoressia (anoressia nervosa, depressione) • Dieta inadeguata (alcolismo cronico, vegani) • Disfagia (ostruzione esofago) • Nausea, vomito (ostruzione gastro-intestinale) • Diarrea cronica (enteropatia protido-disperdente, mal. pancreatica, biliare, intestinale) • Dolore addominale cronico (si riduce con digiuno: pancreatite, ischemia intestinale, MICI) • Altre (aumentate richieste energetiche: AIDS, cancro disseminato, epatopatia cr., BPCO)

17. Esame obiettivo: Segni clinici qualitativi (1): Carenza: Aspetto generale Perdita peso Riduz. Massa muscolare temporale Riduz. Spessore plica cutanea Cute-unghie Fragilità capelli Fragilità capillare Eruzione a “vernice screpolata” arti inf. Cute a “pelle d’oca” Iperpigmentazione aree esposte al sole Unghie a cucchiaio Occhi Pallore congiuntivale Macchia Bitot Oftalmoplegia Malnutrizione Riduz. Proteine Riduz. Depositi grasso Proteine Vit. C Zinco Vit. A Niacina, triptofano Ferro Anemia Vit. A Tiamina

18. Segni clinici qualitativi (2): Carenza: Mucose Seborrea naso-labiale Glossite Ipogeusia Sist. Nervoso Disorientamento Confabulazione Andatura cerebellare Neuropatia perif. Perdita sensibilità vibratoria e senso di posizione Ac. Grassi essenziali Niacina, vit.B12, Folati Zinco Niacina, fosforo Tiamina Tiamina Tiamina, piridossina, vit.E Vit.B12

19. Valutare peso, altezza e BMI (<18,5 kg/m2 indica malnutrizione) Stima del % peso ideale (Tavole o formule) Segni clinici quantitativi (3) 2) Corporatura Circonf polso Donne: 15,2-16,0 Uomini: 16,5-19,0

20. Segni clinici quantitativi (3) 3) Antropometria Con calibratori, si stima il grasso corporeo basandosi sullo spessore della plica cutanea della parte medio-superiore del braccio e con il metro si misura la circonferenza (circ. muscolo = circ braccio - ( x plica))

21. Laboratorio: Proteine sieriche • Albuminemia: T½ = 2-3 settimane sensibile, ma poco specifico • iperidratazione, insuff. renale, insuff. epatica, insuff. cardiopolm. cr., stress post-chir, sepsi, infiammazioni acute • Transferrina: T½ = 1 settimana • Prealbumina: T½ = 2 gg • Fibronectina: T½ = 1 gg • Retinol binding protein: T½ = 1 gg Vitamine e minerali • Riduzione di sideremia, folati, vit D in sprue celiaca • Carenza di tiamina, folati, vit.A, zinco in alcolismo cronico Funzione immunitaria • Conta linfocitaria <1000/mcl • Anergia cutanea

22. Stime della massa muscolare Escrezione urinaria di creatinina nelle 24h:Creatinina: produzione costante e proporzionale alle masse muscolari. Con funzione renale stabile, 1 g creatinina urinaria/24h corrisponde a 18,5 g di muscolo scheletrico alipidico. Coefficiente di creatinina: quantità di creatinina escreta per kg di peso corporeo (Uomo: 23 mg/kg di peso ideale; Donna: 18 mg/kg di peso ideale). Indice creatinina-altezza = rapporto tra escrezione urinaria della creatinina in 24h ed il valore stimato dal coefficiente di creatinina calcolato per peso ideale. Se creatininemia > 6 mg/dl, può avvenire l’escrezione di creatinina attraverso feci e cute.L’ascite non altera l’accuratezza della creatininuria/24h.

23. Stadiazione malnutrizione

24. Indagini strumentali: Composizione corporea: Bioimpedenziometria: misurando la differenza di conduttività elettrica di una corrente tra 2 elettrodi posti sul piede e sulla mano, si misura la massa magra, l’acqua corporea e la massa grassa. Dispendio energetico basale (REE): Calorimetria indiretta o stima secondo formula di Harris-Benedict (non attendibile in pz obesi): per uomini: 66,5 + 13,8*(peso) + 5,0*(h) - 6,8*(età) [25/kg] per donne: 65,5 + 9,5*(peso) + 1,8*(h) - 4,7*(età) [20/kg] Fattori di correzione per la formula di H-B:

25. BILANCIO AZOTATO Azoto si perde con urine, feci, sudore Perdita di azoto con urine: azoto ureico e non ureico = azoto tot = = azoturia 24h * 0,46 / 0,85 1 g di azoto equivale a 6,25 g di proteine Bilancio azotato = (azoto assunto per os, per ev, per via enterale) – (azoto escreto con urine, feci, sudore) 2-3 g di azoto/die

27. CALCOLO DEI FABBISOGNI INDIVIDUALI Fabbisogno ENERGETICO: Tolleranza all’apporto calorico è limitata dalla capacità di metabolizzare i substrati calorici, carboidrati e lipidi (se pz critico: carboidrati max 5 g/kg/die, lipidi max 1 g/kg/die per ev). Fabbisogno di LIQUIDI: Normale fabbisogno (35 ml/kg) + perdite anomale di liquidi: circa ½ per os (se possibile), il resto si introduce con il cibo. Perdite enteriche anomale di liquidi determinano perdita di Sali minerali, che quindi vanno reintegrati (con vomito: H+, Cl-; con diarrea: HCO3-, K+, Na+). Normalmente: perdita di H2O con feci = 100 ml/die Perspiratio insensibilis/sudorazione = 300-800 ml/die Fabbisogno PROTEICO: 0,8-1,5 g/kg/die Fabbisogno di MINERALI e VITAMINE Soprattutto se avvengono perdite gastroenteriche o se IRC

28. INDICAZIONI ALLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Malnutrizione severa o moderata(calo ponderale >10% negli ultimi 6 mesi) con apporto alimentare intra ospedaliero stimato come insufficiente (<50% del fabbisogno per + 5 gg). Stato nutrizionale normale + : - evidente rischio nutrizionale (an, ipo-ressia) - insufficiente nutrizione orale stimata di almeno 10 gg - ipercatabolismo grave (perdita azotata > 15 g/die) - ipercatabolismo moderato (perdita azotata 11-15 g/die) con insufficiente nutrizione orale stimata di >7 gg. - Alterazione (grave o non reversibile in 10 gg) di assorbimento, transito intestinale, digestione.

29. NON eseguire la nutrizione artificiale se:1. durata prevista della nutrizione artificiale < 5 gg.2. periodo di inadeguato apporto alimentare < 10 gg in pz ben nutrito normocatabolico.

30. ALGORITMO PER LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE SI NO SI SI NO La condizione morbosa potrebbe determinare deficit nutrizionale? Pz deperito o ad alto rischio nutrizionale Alimentazione per os e supplementi di liquidi NO SI Nutrizione artificiale cambia la prognosi? Alimentazione per os e supplementi di liquidi NO SI Possibile nutrizione enterale? Necessaria nutrizione parenterale totale ? Sufficiente cibi per os e supplementi di liquidi? NO Accesso venoso e NP+NE Stretto monitoraggio clinico e dell’apporto calorico del pz Alimentazione tramite sondino? Accesso venoso centrale Sondino previsto per <30 gg? Sondino previsto >30 gg? Alimentazione PT per mesi/aa? Alimentazione PT per qualche settimana? Accesso con tragitto sottocutaneo Catetere in succlavia o perif/centrale SNG PEG

31. Epidemiologia • Prevalenza di malnutrizione nei pazienti ospedalizzati 25% • Il 50% presenta moderata malnutrizione che nel 5-10% diventerà severa • Lo stato nutrizionale peggiora durante la degenza ospedaliera in molti pz • La malnutrizione condiziona lo stato clinico, la morbilità e la mortalità

32. Problemi aperti • La “sensibilità” nei confronti della malnutrizione nel pz ospedalizzato è ancora estremamente limitata tra gli operatorisanitari, come provato dall’elevata prevalenza della condizione che tende addirittura a peggiorare durante la degenza • La terapia nutrizionale non ha il solo scopo di evitare la malnutrizione bensì di modificare i meccanismi patogenetici delle malattie ed il loro trattamento

33. NUTRIZIONE ENTERALE INDICAZIONI: Presenza o rischio di MALNUTRIZIONE (moderata/grave) in pazienti che non possono alimentarsi normalmente ma che conservano in modo totale o parziale l’integrità anatomo-funzionale dell’apparato digerente. VIE D’ACCESSO: - Sonde Nutrizionali (SNG, SND di poliuretano o silicone morbidi e flessibili) - Stomie Nutrizionali (PEG e PEGJ,gastrostomia/Digiuno stomia chirurgica) COMPLICANZE MAGGIORI - Addominali - Meccaniche -Metaboliche

34. SCELTA DELLA SOMMINISTRAZIONE DELLA NA INDICAZIONE ALLA NA FUNZIONE INTESTINALE ADEGUATA INSUFFICIENTE Via enterale Quanto tempo è previsto? Via Parenterale Totale Quanto tempo è previsto? > 30gg <30gg >15gg <15gg SNG-SND Stomia La copertura dei fabbisogni è assicurata? Via Centrale Via Periferica* Si No *se non vi è necessità di restrizione idrica, se le vene periferiche sono agibili e se sono suff.bassi apporti nutrizionali. NET Integr.NP

35. NUTRIZIONE ENTERALE INDICAZIONI: PATOLOGIE NEUROLOGICHE - Alterato stato di coscienza, accidenti cerebrovascolari, traumi, depressione grave ed anoressia nervosa, deficit neurologici della deglutizione PATOLOGIE ORO-FARINGO-ESOFAGEE - Neoplasie, infiammazioni, stenosi o alterazioni della motilità con disfagia grave, traumi PATOLOGIE GASTROINTESTINALI - Sindrome da intestino corto (con + di 150 cm di tenue), pancreatite, fistole enteriche a bassa portata VARIE - Ustioni, sepsi, anoressia in altre situazioni patologiche

36. NUTRIZIONE ENTERALE •  CONDIZIONI PARTICOLARI IN CUI E’ COMUNQUE OPPORTUNO TENTARE PRIMA UN APPROCCIO N. ENTERALE EVENTUALMENTE DA INTEGRARE CON N.PARENTERALE: • - Gastroparesi (infusioni sottopiloriche) • - Ileo paralitico • - Fistole enteriche a bassa portata • - Fistole digestive alte (infusione digiunale) • - Resezioni intestinali massive • - Anoressia con intestino funzionante • MINIMAL ENTERAL FEEDING Importanza di apporto calorico, anche minimo, per via enterale non a scopo nutrizionale ma trofico per l’enterocita. • NUTRIZIONE ENTERALE POST-OPERATORIA PRECOCE Riduce la permeabilità intestinale ai microorganismi endoluminali

37. MISCELE PER NUTRIZIONE ENTERALE • EVITARE di frullare alimenti per i rischi di: • - Contaminazione batterica durante la preparazione • - Alterazione enzimatica dei componenti per lisi delle cellule degli alimenti freschi • - Ossidazioni causate dall’aria inglobata nei processi di miscelazione (frullati, omogeneizzati) • Ostruzione dal sondino per scarsa fluidità ed omogeneità della miscela finale. • Quindi si usano miscele preparate industrialmente. per sonda per os

38. Sacche per la nutrizione parenterale Esistono 4 tipi di sacche ciascuna da 2 L, da infondere in 24 h Sacca A Sacca C (con lipidi) accesso periferico Sacca B Sacca D (con lipidi) accesso centrale

39. Materiale

41. Incompatibilità Per evitare incompatibilità,va rispettato il seguente schema: a) Nel primo flacone, contenente il glucosio, devono essere aggiunti i sali di calcio. b) Nel flacone di AA, devono essere introdotti i sali contenenti anioni fosfato e/o solfato. c) Alle emulsioni lipidiche non deve essere aggiunto nulla, ad eccezione di alcuni preparati di vitamine liposolubili espressamente studiati a tale scopo. d) Gli oligoelementi vanno aggiunti a flaconi di acqua p. p. i. o, se non previsti, a quelli di glucosio. e) Le vitamine, se non somministrabili a parte, andranno addizionate alla miscela completa, poco prima dell’utilizzo, attraverso il punto di inserimento del contenitore finale.

42. Complicanze della nutrizione parenterale

43. MONITORAGGIO DI PZ IN NUTRIZIONE ARTIFICIALE 1. Condizioni generali del pz 2. Segni vitali (T°C, PA, FC, FR) 3. Bilancio dei liquidi (peso, diuresi, aspirazione gastrica, apporto di liquidi) 4. Attrezzatura per nutrizione artificiale (cute, tubi, pompe, filtri) 5. Laboratorio: Stick glicemico 3 volte/die Glicemia, Na+, K+, Cl-, HCO3-, Azotemia, creatinina Ogni giorno fino a stabilizzazione pz, poi 2 volte/sett Funzione epatica e renale, albumina, PO4-, Ca++, Mg++, Hb/Ht, GB Valori basali, poi 2 volte/sett INR Valori basali, poi 1 volta/sett

44. Deficit di Vitamine del gruppo B Tiamina (B1) Beriberi “umido” e secco, Werincke-Korsakoff. Riboflavina (B2) e B6 Bocca (stomatite, glossite), seborrea, neuropatia Niacina (B3) Pellagra = rash fotoesposto, glossite, diarrea, psic B12 Anemia, neuropatia sensitiva, demenza

45. Deficit di Vitamina C Scorbuto: Petecchie, ecchimosi, gengivite, lenta risoluzione ferite Deficit di Vitamina A Xeroftalmia, emeralopia, chiazze di Bitot, mucositi

46. DIETE POLIMERICHE (1 Kcal/ml)

47. DIETE POLIMERICHE (1 Kcal/ml)

48. Raccomandazioni • Pensare alla malnutrizione(prevalenza 40-50% dei pazienti ospedalizzati!) • Ricercarla o prevenirla: è una malattia nella malattia! • NE sempre e precocemente quando possibile • SNG o SND come prima scelta (bassi costi, semplicità d’uso) • I “30 giorni” di SNG non sono un dogma

49. Malato Oncologico (l.g.SINPE) Raccomandazioni pratiche 1) Lo stato nutrizionale del paziente oncologico deve essere valutato all’esordio della malattia e regolarmente monitorizzato durante l’iter terapeutico, per identificare i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione,che necessitano di un supporto nutrizionale(B). 2) Il supporto nutrizionale NON deve essere effettuato di routine in pazienti candidati a chirurgia addominale,a chemioterapia o a radioterapia (A). a) Calorie non proteiche: 20-30 Kcal/kg peso corporeo. b) Ripartizione glucosio:lipidi (%) = 70:30 o 60:40. c) 0.2-0.35 g Azoto/kg peso corporeo. d) Privilegiare la via enterale.

50. 3) Il supporto nutrizionale deve essere effettuato: a) In pazienti con calo ponderale ≥ 10% negli ultimi 6mesi, candidati a chirurgia addominale maggiore (A) b) In pazienti candidati a trattamento chemio/radioterapico,in cui uno stato di malnutrizione o ipofagia precludono l’esecuzione di un trattamento oncologico corretto (B). c) In pazienti afagici o con subocclusione intestinaleche, pur avendo esaurito ogni possibilità terapeutica oncologica, abbiano un Karnofsky performance status > a 50% ed una prognosi di sopravvivenza maggiore di due mesi (C). d) In pazienti liberi da malattia, ma con esiti dei trattamenti chirurgici o chemioterapici a livello delle prime vie digestive o del tratto gastroenterico, tali da limitare l’autonomia nutrizionale (B). 4) I regimi nutrizionali e le vie di somministrazione rispondono ai tradizionali criteri (B)