La nutrizione enterale

1. La nutrizione enterale Scaglia Anna Maria

2. La nutrizione enterale (N.E.) • È una procedura terapeutica che permette di soddisfare i bisogni nutrizionali di soggetti che non possono assumere cibo in quantità sufficiente con l’alimentazione naturale; se correttamente effettuata può essere proseguita senza rischi al proprio domicilio per lungo tempo. • Attraverso una sonda, che può essere fatta passare nel naso(sondino nasogastrico) oppure posizionata nello stomaco(gastrostomia o PEG) o nel digiuno(digiunostomia),la miscela nutritiva viene introdotta nello stomaco oppure un poco più a valle,nel duodeno o del digiuno.

3. La nutrizione enterale(N.E.) • Le sonde, di materiale molto morbido,sono studiate appositamente per non irritare, possono essere lasciate in sede anche per lungo tempo e non impediscono al paziente di mangiare o bere, quando è consentito. • Le miscele nutritive somministrate attraverso la sonda sono in forma liquida e contengono tutti gli alimenti necessari a mantenere un buono stato do nutrizione( proteine, grassi, zuccheri, vitamine, sali minerali)

4. Indicazioni • Patologie neuropsichiatriche(SLA, coma,anoressia mentale…) • Patologie tumorali(tumori della bocca,faringe,esofago, pancreas • Stenosi o fistole digestive

5. Regole generali (1) • Nei soggetti in N.E. mancano i meccanismi automatici di regolazione, che sono presenti nell’ alimentazione per bocca, attraverso i quali l’organismo controlla il consumo di alimenti e ne favorisce la digestione. • Tutte le manovre riguardanti l’alimentazione enterale devono eseguite in modo igienico. L’ attenzione prestata in tutte le manovre permetterà di evitare le complicanze,che sono rare ed in genere non gravi.

6. Regole generali (2) • L’ igiene orale deve essere preservata anche nei soggetti che non introducono alcun alimento per bocca, lavando regolarmente i denti almeno due volte al giorno. • Il peso deve essere controllato almeno ogni 15gg. • I prodotti integri possono essere conservati a temperatura ambiente, al riparo dalla luce ed in luogo asciutto. Dopo l’apertura, se non si consumano immediatamente, le miscele devono essere conservate in frigorifero e utilizzate al massimo entro 24 ore. La data di scadenza dei prodotti deve essere controllata,non devono essere utilizzati prodotti scaduti.

7. Il sondino nasogastrico(SNG) • Il SNG è un presidio di materiale morbido(silicone o poliuretano), flessibile, resistente, di diverso calibro, adatto alla somministrazione di alimenti liquidi. • Viene introdotto per via nasale fino a raggiungere lo stomaco, sede naturale di arrivo degli alimenti e viene utilizzato per N.E. di breve periodo, di solito inferiore ad un mese. • Nei casi in cui può esservi il rischio di aspirazione della miscela nelle vie aeree, viene posizionata una sonda più lunga, che permette l’infusione postpilorica .

8. Materiale occorrente • Sondino di Levin, sterile, monouso • Anestetico locale • Pomata lubrificante • Siringhe monouso da 20-50 ml • Garze • Fonendoscopio • Bicchiere con acqua potabile • Contenitore per eventuale protesi dentarie • Cerata o traversa • Guanti monouso • Reniformi • Cerotto anallergico

9. Tecnica(1) • Identificazione del pz; recarsi al letto del paziente e informarlo della procedura cui sarà sottoposto. • Fargli assumere la posizione seduta • Posizionare l’estremità del sondino in corrispondenza della punta del naso del pz,estendere il sondino in corrispondenza del lobo dell’orecchio,quindi in basso fino alla punta dello xifoide.segnare questo punto. • Proteggere il petto con traversa o cerata • Togliere eventuali protesi dentarie • Fornire al pz fazzoletti di carta e un bicchiere con acqua potabile • Lubrificare la parte terminale del sondino per circa 15cm • Disporsi di fianco al malato • Porgli una mano dietro la nuca per impedirgli di sottrarsi alla manovra

10. tecnica(2) • Invitarlo ad estendere leggermente il capo all’indietro • Introdurre il sondino in una narice senza forzare • Sfilare il sondino se incontriamo resistenze; detergerlo con garze e introdurlo nell’altra narice • Procedere secondo il decorso fisiologico del condotto fino al retrofaringe: l’arrivo in tale sede può essere caratterizzato dalla comparsa di conati di vomito • Far inclinare il capo in avanti • Fargli assumere acqua • Invitarlo a deglutire l’ acqua a piccoli sorsi:faciliterà la progressione del sondino . Avanzare con il sondino fino al punto segnato precedentemente.

11. Tecnica (3) • insufflare aria nel sondino con una siringa e con il fonendoscopio posizionato sull’addome del paziente, auscultare: se si sentono rumori vuoldire che siamo nella sede giusta(nello stomaco). • fermare il sondino sul naso del pz con una striscia di cerotto disposta a cravatta • prima di lasciare la stanza assicurarsi delle condizioni generali del paziente • Riordino del materiale

13. La gastrostomia(PEG) La PEG è l’accesso enterale più usato per la Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) a lungo termine. • si tratta di una sonda che viene inserita direttamente nello stomaco attraverso la parate addominale; la procedura può essere effettuata per via endoscopica o radiologica.

15. L’ inserimento della PEG è compito esclusivamente medico!!!

16. la medicazione della PEG Educare il paziente ad un buon igiene della gastrostomia è compito infermieristico!!! Le operazioni di pulizia devono essere effettuate ogni due giorni nei primi 15 gg dopo il posizionamento della gastrostomia

17. Materiale occorrente • Clorexidina oppure iodopovidone 10% • Garze e guanti sterili • Asciugamano pulito o carta assorbente da cucina • Sapone neutro o di marsiglia • Cerotto di carta

18. procedura • Lavare le mani con acqua e sapone ed asciugarle con asciugamano pulito o con carta assorbente . • Rimuovere la vecchia medicazione. Se la sonda è fermata con il cerotto, toglierlo tenendo la sonda con l’ altra mano per evitare di rimuoverla. • Lavare le mani con acqua e sapone ed asciugarle con asciugamano pulito. • Indossare i guanti sterili • Controllare la placca di ancoraggio: non deve essere così aderente alla cute da lasciarvi un impronta, né così lasca da permettere la fuoriuscita di un tratto di sonda; far fare alla placca una rotazione completa.

19. procedura • Disinfettare la cute circostante l’uscita della sonda con una garza imbevuta di clorexidina, procedendo dal centro verso l’esterno con movimenti a spirale. Disinfettare anche la placca di ancoraggio ed il primo tratto della sonda con un’altra garza • Asciugare bene • Applicare una garza sterile parzialmente tagliata intorno alla sonda • Coprire con una garza intera e fissare la medicazione applicando un cerotto di carta tutto intorno ad essa oppure un cerotto premedicato direttamente sulla pelle

20. Medicazione della PEG a cicatrizzazione avvenuta • Controllare ogni giorno che la pelle attorno al punto di ingresso della sonda sia asciutta e pulita: una regolare cura previene le infezioni; controllare periodicamente che la placca di ancoraggio non sia troppo aderente o troppo lasca.

21. attenzione L’igiene della stomia è estremamente importante al fine di evitare alcune complicanze: Arrossamento o secrezione della stomia La prevenzione è affidata ad un attenta sorveglianza ed a una corretta medicazione del punto di inserzione cutanea evitando il contatto tra cute e materiale gastrico. Nel caso sia presente dolore e secrezione purulenta è necessario interrompere l’infusione, chiudere il sondino per la gastrostomia, disinfettare e chiamare il medico.

22. materiale • Garza(non sterile) • Asciugamano pulito • Sapone neutro o di marsiglia • Acqua tiepida • Cerotto di carta

23. procedura • Lavare le mani con acqua e sapone • Rimuovere la vecchia medicazione • Lavare la pelle intorno alla medicazione con acqua e sapone neutro. Lavare anche sotto la placca di ancoraggio, la placca stessa e la sonda; ogni volta fare effettuare alla placca un giro completo. L’ acqua deve essere tiepida al fine di poter rimuovere anche residui di cerotto • Risciacquare bene • Asciugare bene con un asciugamano pulito • Applicare una garza parzialmente tagliata intorno alla sonda • Coprire con una seconda garza intera e fissare la medicazione applicando un cerotto di carta intorno ad essa oppure applicare un cerotto premedicato direttamente sulla pelle.

24. La somministrazione • Durante tutta la somministrazione dei nutrienti il paziente deve rimanere seduto con il busto inclinato di 30° rispetto al corpo • Questa posizione, che dovrà essere mantenuta anche per circa 30 min dopo la fine della somministrazione, serve a evitare che la miscela nutritiva refluisca dallo stomaco verso le vie respiratorie provocando tosse o complicanze più serie.

25. Materiali occorrenti • nutrienti: Sono prodotti industriali equilibrati da un punto di vista nutrizionale, sterili, pronti all’uso e distribuiti in contenitori di vetro o di plastica che possono essere conservati a temperatura ambiente in un luogo fresco e asciutto fino alla loro apertura. Un flacone di nutriente una volta aperto, se non utilizzato, deve essere conservato in frigorifero e consumato entro 24 ore.

26. Materiali occorrenti • Nutripompa: Serve a somministrare con regolarità e precisione( ml/ora) nutrienti, secondo schemi consigliati e prestabiliti. • materiale d’uso: • Deflussore per la somministrazione a caduta o per la nutripompa • La siringa “ cono-catetere” o schizzettone (50-60ml) che serve per lavare la sonda(SNG,PEG) prima o dopo l’infusione del nutriente. • L’asta di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva

28. ricorda Prima di infondere controllare: • Che il nome sulla miscela nutrizionale riportato in etichetta corrisponda a quello prescritto • Che la miscela nutrizionale non sia scaduta • Che il deflussore(da sostituire ogni giorno), sia sempre contenuto in una confezione chiusa e sterile. • Che nella nutripompa sia indicata la giusta velocità di infusione oraria(ml/h) prescritta • Che il SNG,PEG siano pervi e ben lavati

29. Come effettuare la somministrazione • Pulizia delle mani • Aprire il sacchetto del deflussore senza rimuoverlo • Lavare i flaconi con acqua e sapone o con alcool e asciugarli • Aprire la protezione del tappo del flacone e inserire il deflussore nel tappo esercitando una certa pressione fino a forarlo, oppure applicare il raccordo a vite. Poi chiudere il morsetto del deflussore per evitare che la sostanza fuoriesca • Capovolgere e appendere il flacone sull’apposita asta, riempire il gocciolatore a metà aprire il morsetto e fare defluire la sostanza nutritiva fino al punto di raccordo situato all’estremità libera del sondino e poi chiuderlo • Prendere uno schizzettone, rimuovere il tappo di chiusura della sonda o del sondino e eseguire la manovra di aspirazione di eventuale ristagno gastrico • Eseguire poi il lavaggio con acqua sterile • Togliere la schizzettone e raccordare il deflussore alla sonda nutrizionale • Aprire il morsetto e regolarlo in base alla velocità consigliata • Se è stata fornita una pompa nutrizionale posizionare il deflussore sulla pompa e lasciare completamente aperto il morsetto del deflussore.Il set di infusione deve essre sostituito ogni 24 ore

30. Somministrazione di liquidi o farmaci Attraverso la sonda si possono somministrare solo determinati prodotti: -miscele nutritive -acqua, liquidi,soluz fisiologiche o glucosate,farmaci in forma liquida, Per la somm.di farmaci in forma liquida seguire strettamente la prescrizione medica e proceder nel seguente modo: -iniettare nella sonda 60ml di acqua tramite lo schizzettone -diluire il farmaco in 20ml di acqua, aspirarlo con schizzettone e iniettarlo nella sonda Lavare la sonda con 60 ml di acqua -evitare, dove è possibile,immettere nel sondino pastiglie o compresse triturate perché potrebbero occluderlo; in caso strettamente necessario diluirle sempre in 20 ml di acqua

31. Possibili inconvenienti Le principali complicanze che si possono verificare durante la NE sono: • nausea, tensione addominale,vomito Cause: Elevata velocità di infusione quindi diminuire il ritmo di infusione, ed interrompere la NE in caso di persistenza di disturbi, anche a bassa velocità 2) Diarrea Cause Elevata velocità infusionale Contaminazione della miscela ( non utilizzare confezione aperte o mal conservate,curare l’igiene delle mani) 3)Reflusso gastroesofageo,rigurgiti,aspirazione tracheobronchiale tosse Cause Posizione supina durante la nutrizione Dislocazione parziale del sondino Somm.troppo rapida

32. Possibili inconvenienti 4)Stipsi ostinata Cause Uso di miscele senza fibre(informare il medico) 5)Ostruzione del sondino Cause Occlusione del sondino(lavare la sonda) Angolatura del deflussore(controllare il buon funzionamento della pompa e del deflussore) Dislocazione del sondino

33. Ostruzione della sonda Come evitarla? Lavare la sonda ogni 6/8 ore Effettuare il lavaggio della sonda a somministrazione avvenuta Evitare di somministrare farmaci o miscele ad elevata viscosità. In caso do ostruzione parziale della sonda,esercitare un lavaggio a pressione con acqua utilizzando siringhe da 2,5 ml, oppure infondere 30/40ml di acqua tiepida con l’aggiunta di bicarbonato di sodio(1cucchiaino) esercitando una forza di iniezione moderata. in alternativa si può usre coca-cola che deve essere lasciata nella sonda per qualche ora

34. Possibili diagnosi infermieristiche • Rischio di infezione, correlato alla presenza della ferita e del sondino • Rischio di compromissione dell’integrità cutanea nel sito di inserimento del sondino • Disturbo dell’ immagine corporea correlato alla presenza del sondino • Rischio di gestione inefficace dell’assistito correlato a insufficiente informazione sull’assistenza domiciliare e la procedura di alimentazione