La Nutrizione nel neonato Pretermine e a termine La Nutrizione Artificale

1. La Nutrizione nel neonato Pretermine e a termineLa Nutrizione Artificale Prof.ssa Montalcini Tiziana U.O.C. Nutrizione Clinica Università Magna Grecia Catanzaro Roma 19.03.2008

2. Malnutrizione/1 • La malnutrizione proteico calorica rappresenta un problema di comune riscontro nei soggetti ospedalizzati, con una prevalenza del 40%, in pazienti di competenza sia medica che chirurgica, già al loro ingresso in ospedale. • La maggior parte dei pazienti tuttavia, sviluppa un quadro di malnutrizione nel corso del ricovero ospedaliero, la cui severità e’ direttamente proporzionale al grado di defedamento organico precedente al ricovero stesso.(Ward)

3. Malnutrizione/2 • Giner et altri autori confermano l’importanza della deplezione nutrizionale quale una dei maggiori determinanti delle complicanze post operatorie. • Dal momento che ne deriva un prolungamento della degenza, con un incremento medio della spesa sanitaria del 50% circa, gli ospedali dovrebbero porsi come obbiettivo quello di fornire a tutti i pazienti una nutrizione adeguata a coprire i loro fabbisogni. (Stroud M).

4. Malnutrizione/3 • Un’ampia revisione della letteratura sulla malnutrizione e la nutrizione in Ospedale (Green CJ) ha dimostrato che un supporto nutrizionale mirato riduce le complicanze, la durata della degenza, la mortalita’ e i costi.(Stroud M). • Per supporto nutrizionale specializzato si intende la somministrazione di nutrienti per via orale, enterale o parenterale a scopo terapeutico.

5. Come affermano le linee guida ASPEN (AS.P.E.N Board) esso è indicato, al fine di trattare la malnutrizione presente o evitarne lo sviluppo, ogni qualvolta il soggetto non possa o non debba o non voglia mangiare in maniera adeguata a ricoprire i propri fabbisogni e in tutte quelle situazioni in cui i benefici di una nutrizione più adeguata superino i rischi legati ad una nutrizione di tipo artificiale

6. Indicazioni alla Nutrizione Artificiale SINPE/1 • malnutrizione severa o moderata (calo ponderale comunque sup.al 10% negli ultimi sei mesi) con apporto alimentare intraospedaliero previsto o stimato come insufficiente (< 50% del fabbisogno) per un periodo superiore a 5 gg; in questo caso l’obbiettivo della NA e’ la correzione della malnutrizione già esistente.

7. Indicazioni alla Nutrizione Artificiale SINPE/2 Stato nutrizionale normale ma: • evidente rischio nutrizionale • stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10 gg • ipercatabolismo grave (perdita azotata sup 15 gr die) • ipercatabolismo moderato (perdita azotata compresa tra 11- 15 gr die) con previsione di insufficiente nutrizione orale per più di 7 gg) • alterazioni dell’assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi, gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 gg)

8. Indicazioni alla Nutrizione Artificiale SINPE/3 • In questi casi l’obbiettivo della NA e’ la prevenzione della malnutrizione e/o il controllo del catabolismo. • La NA non viene indicata quando la durata prevista è < 5 gg o quando in un paziente ben nutrito normocatabolico il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è <10 gg (S.I.N.P.E)

9. La nutrizione Enterale viene preferita/1 • il mantenimento dell’integrità anatomico-funzionale - immunologica della mucosa intestinale • una più fisiologica utilizzazione dei substrati, • una minor incidenza di complicanze sia metaboliche che settiche, • una maggiore facilita’ e sicurezza di somministrazione • costi nettamente inferiori. S.I.N.P.E, Jeejeebhoy KN, Ciocchi B, Bobbi Langkamp-Henken

10. La nutrizione Enterale viene preferita/2 • Le linee guida ASPEN, SINPE e quelle BAPEN, pubblicate recentemente su Gut (Stroud M), sono concordi nell’affermare che in tutte le condizioni in cui sussista una normale funzione dell’enterocita e sia prevedibile la copertura dei fabbisogni per via enterale , la NE debba essere la tecnica di scelta, mentre la NP debba essere riservata ai pazienti che necessitano di una nutrizione artificiale, ma nei quali la via enterale sia controindicata, impraticabile o non consenta la copertura dei fabbisogni.

11. Le controindicazioni all’impiego della NE e quindi, le indicazioni assolute alla NPT, sempre che sussista l’indicazione alla NA, precisano le linee guida SINPE, sono caratterizzate dalla mancanza di adeguata funzione intestinale assorbente o dalla compromissione del transito intestinale, o dal negato consenso da parte del paziente o del tutore.

12. Controindicazioni alla NE a.occlusione o subocclusione cronica intestinale di origine meccanica b.grave ischemia intestinale su base non ipovolemica c.grave alterazione della funzione intestinale secondaria ad enteropatie o insufficienza della superficie assorbente, tale da non permettere il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale.

13. 12 settimane

14. Aumento del numero parti pretemine • Aumento fecondazioni artificiali (3 milioni di coppie) • Frequenti parti tri-quadrigemini • Conseguenze: a breve e lungo termine, il pretermine e il neonato ex-pretermine necessitano di particolare assistenza

15. Definizioni • Pretermine: parto < 37 sett gestazione • Basso peso LBW<2500 Kg • Peso Molto basso < 1500 Kg • Peso estremamente basso < 1000 Kg Follow-up diverso dai nati a termine Deficit seguenti non legati alla nascita pretermine ma all’inadeguato trattamento

16. 22 settimane

18. E’ possibile mantenere in vita il feto dalla 23 sett • 80% acqua: Nutriente Principale • Importanza dell’EO: pieghe, pliche cutanee (anche nel nato a termine) nella disidratazione, fontanella deflessa, lingua asciutta • Le madri nelle prime ore non hanno latte, non è garantita la idratazione

19. Conseguenze della disidratazione • Morti, frequenti nel I mese • Elevato rapp Sup corporea/peso: dispersione • Termoregolazione, immaturità epidermide, elevata perspiratio insensibilis, ridotta concentraz urine • Immaturità sist. Respiratorio: aum FR, aum dispersione • Riserve energetiche esigue: glicogeno epatico, adipe sottocutaneo • Grasso bruno matura nell’ ultima sett • Ittero Nucleare, aumento bilirubina, danno neurologico • Se associata ipernatriemia: Acidosi metabolica (lattacidemia), emorragia cerebrale (ependimale)

20. Quanto sangue ha il neonato? • 80 ml/kg • Circa 240 ml totali Impatto di una emorragia…

21. Terapia – step 1 • Fleboclisi (Soluzione fisiologica o glucosata al 5% se ipernatriemia) • Calorie (come?) • Profilassi con vitamina K (in passato sconsigliato) • Garantire lo stesso aumento di peso che avrebbe avuto nell’utero • Mantenere temperatura (<30°C letale, in sacchettino, incubatrice) Attenzione: eccesso liquidi retinopatia, pervietà dotto di botallo

22. Apportare calorie, come, quando e perchè • Nutrizione Parenterale 50 Kcal/kg • Sin dalla nascita, da subito • Per garantire la crescita (tra 37-40 sett 700 g) • Temperatura corporea

23. Modificazioni ormonali alla nascita • A termine: aumenta cortisolo, catecolamine, ormoni tiroidei • Ormoni dello stress, aumenta la glicemia • Nel pretemine: ipoglicemia (con e senza convulsioni): danno neurologico; • Iperglicemia (80%casi < 750 Kg) durante NPT, perché c’è Insulino Resistenza, iperglucagonemia; letale; acidosi, ipernatriemia, emorragia ventricolare

24. Terapia – step 2 • Ipoglicemia < 35 mg/dl • Iperglicemia >70-100 mg/dl In terapia: Insulina 0,5 U/kg(correggere glicemia e aumentare le calorie) non in bolo; compenso in 3-4 gg Glucosio 8 g/Kg/die

25. Alterazioni elettrolitiche • Ipocloremia: alcalosi metabolica • Iperpotassiemia (esce dalle cellule per spremitura, traumi): arresto cardiaco • Ipopotassiemia (meno frequente): paresi intestinale • Oligo-anuria (normalmente urina il 70% dei liquidi introdotti;contrazione della diuresi, specie negli asfittici, per aumento Adiuretina); in III g poliuria, calo ponderale, pesarli 3 volte/die • Identificare altre cause (vomito, diarrea) Terapia – step 3 Non aggiungere potassio e sodio all’inizio nelle sacche nutrizionali! Valutare caso per caso

26. Ancora alterazioni elettrolitiche • Alla nascita Ipercalcemia (>10 mg/dl) in vista dell’inizio allattamento • Segue ipocalcemia (dopo 24 h) • Anche nel pretermine, soprattutto nell’asfittico: acidosi metabolica, ipercapnia, iperbicarbonatemia; ipocalcemia (se trasfondiamo + citrato di sodio: peggiora la ipocalcemia, precipita citrato di calcio)

27. Conseguenze • Fratture spontanee del pretermine

28. Terapia- step 4 • In NPT dare Calcio 80-90 mg/Kg/die

29. Il cervello del nato prematuro può subire diversi danni: le patologie sono qui elencate, fra cui le prime due sono lepiù frequenti: • 1.Patologie ischemico-emorragiche e loro complicazioni • 2.Leucomalacia periventricolare • 3.Problemi di vista nel pretermine • 4.Ipoacusia • 5.Encefalopatia ipossico-ischemica • 6.Infezioni cerebrali: virali e protozoarie

30. Rischio auxologico • Problematica fondamentale è quella dell’accrescimento.La percentuale di pretermine con peso <10° centile èmolto alta, soprattutto se il peso alla nascita è estremamente basso. • alla dimissione tutti 66%- P.N. <1000 g 82% • a 9 mesi tutti 44% - P.N. <1000 g 68% • a 18 mesi tutti 39% - P.N. <1000 g 54% • Il rischio auxologico è maggiore per quei bambini che nascono anche piccoli per l’età gestazionale.

31. Teoricamente nella fase post-dimissione l’obiettivo sarebbe quello di coprire i fabbisogni nutrizionali propri deiVLBWI: • calorie 120-130 kcal/kg/die (150 nel broncodisplasico) • proteine 3,5-4 g/kg/die • carboidrati 7,5-15,5 g/kg/die • lipidi 4,5-6,8 g/kg/die • LC-PUFA 0,25% circa dell’intake energetico

32. Come alimentare il pretermine dopo la dimissione?” • Fewtrell, uno dei massimi esperti in nutrizione del VLBWI: utilizzare “formule per pretermine post-discharge fino a 3 mesi di età corretta o fino al raggiungimento del 50° centile o fino all’inizio dello svezzamento”.

33. Perché sono consigliabili i latti post- discharge? • I latti post discharge per pretermine hanno un livello proteico lievemente superiore alle formule di partenza, hanno più calcio e fosforo (rapporto ottimale 2/1), e più vitamine. Presentano caratteristiche intermedie tra i latti per pretermine e le formule per neonati a termine • Da consigliare, soprattutto agli allattati esclusivamente con latte materno, l’integrazione di vitamine, in particolare un polivitaminico a 12 gtt/die (Idroplurivit o Protovit), ac folico 50-65 mcg/die (Lederfolin bust 2,5mg; Levofolene cpr 4 mg), ferro: 2-4 mg/kg/die (Acad Breastfeed Med 2004); Intrafer (1 gtt= 3 mg), Fer-in-sol (1 gtt= 1 mg)

34. Il rischio di osteopenia, se il pretermine è allattato con formule arricchite e integrate con polivitaminici (vit D400-800 IU/die, Calcio 120-230 mg/kg/die) è molto raro. Si è verificato che durante il primo anno di vita avviene il catch up della mineralizzazione ossea (Koo 93, Salle 2002, Ichiba 2000, Rigo 2000) • La regolare crescita in lunghezza è un importante indicatore di adeguata crescita scheletrica (attività osteoblastica prevalente sulla osteoclastica). In altri casi si possono valutare calcemia (raramente alterata), fosforemia (abbastanza sensibile) e fosfatasi alcalina (patologica se >200 IU/), Rx, studio della massa ossea (disponibile per pochissimi centri).

35. Svezzamento • In linea di massima anche per iniziare lo svezzamento si dovrebbe tener conto dell’età corretta e iniziare lo svezzamento osservando il bimbo: • Peso: 5 kg • Motricità: tiene la testa dritta, la gira quando è chiamato, appoggia gli avambracci, spinge con le braccia distese, si allunga verso un gioco, acquisizioni che favoriscono l’abilità dell’alimentarsi.

36. Si deve osservare la relazione con il pasto: piange quando ha fame, si sporge in avanti verso il cibo, apre la bocca alla vista del cibo, rifiuta il cibo girando la testa o allontanandosi dal cibo, • chiude la bocca, mostra disinteresse al cibo piangendo. • Importante la motricità orale: apre la bocca quando il cucchiaio o il cibo toccano le labbra, la lingua non protrude e si muove dolcemente avanti e indietro appena il cibo entra in bocca, il cibo è trattenuto in bocca, è spostato indietro e deglutito, non viene “riciclato”. • Bisogna comunque tener conto che i movimenti della bocca migliorano durante la prima settimana di pappa con il cucchiaio. • Concludendo, in futuro sarà importante: • * determinare le conseguenze a lungo termine della nutrizione dopo la dimissione • * identificare sottogruppi di neonati pretermine a cui fornire alimentazione più ricca • * esaminare gli effetti a lungo termine in neonati pretermine allattati al seno e individuare se necessitano di supplementazioni post-dimissione • • determinare l’età o il peso ottimali per l’introduzione di cibi solidi, individuare se esistono parametri differenti per l’inizio dello svezzamento nei neonati allattati al seno e con formule per pretermine.

37. La Nutrizione nel neonato • Il latte materno è l’alimento ideale per la crescita e lo sviluppo del neonato e del bambino nel primo anno di vita perché è specie-specifico, bilanciato nelle sue componenti nutrizionali, garanzia di apporto di importanti componenti funzionali, microbiologicamente sicuro, immediatamente disponibile ed economico.

38. In utero il feto sperimenta suzione e deglutizione poiché ingerisce liquido amniotico che attiva la peristalsi e comincia a modulare l’assorbimento intestinale. Dopo qualche ora dalla nascita l’allattamento al seno materno deve essere incoraggiato, sia perché la suzione rappresenta lo stimolo nervoso più importante per la produzione del colostro e poi di latte maturo sia perché il contatto precoce con la madre è fondamentale

39. Allattamento • L’allattamento al seno non deve essere vincolato a orari rigidi ma effettuato su richiesta (on demand), cioè adattandosi ai bisogni del neonato che dimostra ben presto una capacità di autoregolazione, sia negli orari delle poppate sia nella quantità di latte da assumere

40. Allattamento, controindicazioni • Quando sono dimostrate patologie materne che controindichino l’allattamento al seno (per esempio infezione da HIV) o fattori locali che lo impediscano (capezzolo introfesso, mastiti, ragadi, ecc.) • Quando il lattante non ha una crescita regolare, è consigliata una integrazione con formule di latte adattato, cioè latte vaccino modficato nelle sue componenti proteiche, lipidiche e glucidiche e integrato con vitamine e fattori funzionali secondo i criteri dell’ESPGHAN (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), con l’obiettivo di fornire un alimento che mimi, quanto più possibile, le caratteristiche del latte materno.

41. Tabella - Composizione del colostro e del latte materno maturo • Colostro Latte maturo • Calorie (kcal/dl) 55-60 70 • Carboidrati (g/dl) 5-5,55 7-7,5 • Proteine (g/dl) 2,5-3 1-1,2 • Lipidi (g/dl) 2,5-3 3,5-4

42. L’allattamento esclusivo al seno è consigliato fino a 6 mesi di vita e proseguito anche dopo lo svezzamento fino a quando il neonato e la madre lo desiderino, in genere fino a un anno di vita. • Protezione del latte materno nei confronti delle infezioni (batteriemie, diarrea, enterocolite • necrotizzante, meningiti, infezioni respiratorie, otite media) • Riduzione statisticamente significativa di patologie dell’età evolutiva e adulta come SIDS (sindrome della morte improvvisa nel lattante), atopia, diabete tipo • 1 e 2, ipercolesterolemia, obesità, linfomi e leucemie.

43. Molti studi dimostrano un migliore sviluppo intellettivo negli allattati al seno, soprattutto nei nati pretermine. Anche nella madre che allatta sono descritti effetti positivi quali rapida involuzione dell’utero, più veloce ritorno al peso pre-gravidico, riduzione del rischio di carcinoma della mammella e dell’ovaio e dell’osteoporosi post-menopausale

44. Esigenze nutrizionali del neonato • Il fabbisogno energetico del neonato è di 110-115 Kcal/kg/die e diminuisce a 100 Kcal/kg die al III mese e a 95 Kcal/kg die intorno al compimento del primo anno di vita. • La composizione del latte materno è variabile sia nella stessa giornata sia e nel periodo dell’allattamento: nei primi 5 giorni dopo il parto la ghiandola mammaria produce il colostro, un secreto adatto alle esigenze nutrizionali del neonato nei primi giorni di vita, ricco in proteine, minerali e fattori immunitari (lattoferrina, lisozima, IgA, cellule immunocompetenti e fattori solubili) e con un contenuto più basso di glicidi e lipidi. Dal 6° al 12° giorno circa il latte viene definito “di transizione”, poichè le componenti glucidiche e lipidiche aumentano mentre diminuiscono quelle proteiche e minerali fino a stabilizzarsi nella formulazione del latte maturo, che è il latte emesso dalla ghiandola mammaria dal 12-15° giorno di vita in poi.

45. Composizione del latte materno • Carboidrati. Sono presenti in concentrazione di circa 7 g/dl e rappresentano il 40% circa delle calorie totali. Il 90% è rappresentato dal lattosio, un disaccaride che viene scisso a livello intestinale dalla lattasi in glucosio e galattosio e che induce, inoltre, la produzione di lattobacilli, in grado di inibire la proliferazione intestinale di specie batteriche patogene per il neonato. • Il 10%circa dei carboidrati del latte materno è rappresentato da oligosaccaridi, glicoproteine e altri zuccheri complessi, che rappresentano il principale substrato energetico della flora bifidogena del colon dove, in genere, questi zuccheri arrivano senza subire idrolisi.

46. Proteine. Sono presenti in concentrazione di circa 1 g/dl e rappresentano il 7-10% delle calorie totali. Si distingue in questo ambito un azoto proteico (circa il 75%) e un azoto non proteico (25%), quest’ultimo fornito da numerosi composti del latte materno quali nucleotidi, acido urico, creatina, creatinina, urea, aminoacidi liberi (fra i quali la glutamina e la taurina sono considerati particolarmente importanti nella crescita del neonato allattato al seno). • L’azoto proteico è rappresentato, principalmente, da caseina (20-50%) e sieroproteine (50-80%) con un rapporto medio di 40/60. La caseina è una proteina tetrapeptidica che tende a coagulare in ambiente acido per cui nello stomaco si complessa spesso con calcio e fosforo rallentando i processi di svuotamento gastrico e favorendo l’assorbimento di questi minerali. • Fra le sieroproteine, nel latte materno prevale la α-lattoalbumina, importante per la sintesi del lattosio. Nel latte si ritrovano anche la lattoferrina, il lisozima e le IgA secretorie, proteine senza effetti nutrizionali ma con funzioni batteriostatiche e immunomodulanti.

47. Lipidi. Sono presenti in concentrazione di 3,5-4 g/dl e rappresentano circa il 50% delle calorie totali. Sono rappresentati per il 97% da trigliceridi, 1-2% da fosfolipidi e in piccola parte da colesterolo, mono e di gliceridi, acidi grassi, fra i quali prevalgono gli insaturi rispetto ai saturi (60/40). L’acido grasso più rappresentato è l’acido palmitico, con 16 atomi di carbonio (16 C) mentre fra i polinsaturi (LC-PUFA) rivestono particolare importanza gli acidi linoleico e linolenico (18 C), l’acido arachidonico (20 C) e l’acido docosaesaenoico o DHA (22 C), presenti in tutto il periodo dell’allattamento in quantità costanti e fondamentali per la sintesi delle membrane cellulari e lo sviluppo del sistema nervoso centrale e della retina.

48. Vitamine. La concentrazione delle vitamine nel latte materno dipende dalla dieta e • dallo stato nutrizionale materno. Alcune vitamine in genere sono ben rappresentate, • quali la vitamina A e la vitamina E (quest’ultima prevalentemente nel colostro) mentre • altre sono scarsamente presenti, quali la vitamina D e la vitamina K, motivo per cui è • uso consolidato supplementare i neonati allattati al seno con queste vitamine.

49. Minerali. La concentrazione dei principali minerali (calcio, fosforo, ferro, zinco) è indipendente dalla dieta materna e, in genere, in quantità appena sufficienti ma tuttavia, poichè sono a elevata biodisponibilità, riescono a coprire i fabbisogni del neonato. • La quantità di calcio e fosforo nel latte materno è circa il 25% rispetto al latte vaccino ma il rapporto ottimale di 2,4/1 e la presenza di buone quantità di vitamina D3 idrosolubile consentono un assorbimento intestinale ottimale dei due minerali. • La concentrazione di ferro nel latte materno è sovrapponibile a quello del latte vaccino (circa 0,5 mg/l); la migliore biodisponibilità nel latte umano, consente un assorbimento di questo minerale in misura di circa il 50% contro il 10% circa del ferro contenuto nel latte vaccino. • Lo zinco, il cui contenuto è di circa 4 mg/l, è principalmente un regolatore della funzione immunitaria, infatti la sua carenza determina riduzione di numero e di attività dei linfociti, riduzione dell’integrità delle barriere epiteliali, della funzione monocito-macrofagica e dei neutrofili.

50. Fattori funzionali del latte materno • Recenti studi di revisione sistematica hanno confermato quanto già ipotizzato negli anni ‘80 circa l’effetto protettivo del latte materno sull’obesità infantile e malattie cardiovascolari e metaboliche che spesso a essa si associano. • maggiore apporto proteico nel neonato allattato artificialmente che determina eccesso di aminoacidi insulinogenici e produzione di IGF1 avente effetto iperplastico sugli adipociti; • Latte materno favorisce migliore composizione delle membrane cellulari muscolari (grazie agli LC-PUFA) con migliore sensibilità all’attività insulinica; • maggiore concentrazione di leptina, ormone chiave nella regolazione del senso di fame e nella composizione del grasso corporeo. • l’allattamento al seno possa contribuire a ridurre l’incidenza di malattie allergiche in tutti i neonati, e in maniera significativa • in quelli con predisposizione familiare all’atopia.