Administration des médicaments par sonde naso-gastrique : Ê tre ou ne pas être broyé ?

1. Administration des médicaments par sonde naso-gastrique :Être ou ne pas être broyé ? Viviane LIÉVIN Sophie LORENT Équipe Nutritionnelle Hôpital Erasme

2. Alimentation entérale • Patients ne pouvant recevoir un apport nutritionnel adéquat par la voie orale, avec une voie digestive fonctionnelle • Voie d'administration plus physiologique, entraînant moins de complications et moins coûteuse que la voie parentérale • Couramment utilisée dans les diverses unités médicales 550 patients avec NE 120 patients avec NE poursuivie à domicile 7.000 jours NE

3. Patient sous nutrition entérale avec une sonde naso-gastrique Revoir le traitement avec le médecin Possibilité d’avaler les médicaments CONSULTER LE TABLEAU Réadapter, si nécessaire, la posologie non oui • PRISE DU TRAITEMENT PER OS • PRIVILÉGIER LES FORMES LIQUIDES (voir tableau) Bouche Recommandations actuelles concernant l’administration des médicaments par sonde naso-gastrique

4. oui non REVOIR LE TRAITEMENT AVEC LE MEDECIN (voir tableau alternatives) SIROP SOLUTION AMPOULE COMPRIME EFFERVESCENT CAPSULE OUVRABLE COMPRIME BROYABLE non oui Attention produits hyper-osmolaires : dilution obligatoire Broyer finement et extemporanément le comprimé au moyen du mortier-pilon ou du broyeur (sans oublier de les rincer) CONSULTER LE TABLEAU Réadapter, si nécessaire la posologie Privilégier les formes liquides

5. Prélever la solution à l’aide d’une seringue • Arrêter la solution nutritive • Rincer la tubulure avec 20 ml d’eau minérale • Vérifier si le médicament doit être pris à jeun ou si interaction avec NE (voir tableau) • Administrer le ou les médicaments les uns après les autres en rinçant avec 5 ml d’eau minérale entre chaque Rincer la tubulure à nouveau avec 20 ml d’eau minérale Reprendre la solution nutritive Diluer dans un volume de 20-50 ml d’eau minérale

7. Avantages Inconvénients Mortier-pilon • broyer plus finement • fragile • encombrant • cher ( 47 €) • entretien Broyeur • facile à manipuler (cf ambulatoire) • circuit fermé • entretien • rapidité • pas encombrant • coût (± 10 €) • limité par la taille des comprimés • limité par la dureté des comprimés Mortier-pilon ou broyeur ?

8. En cas de jéjunostomie … • Diminution de l’absorption des médicaments due à l’élimination du passage gastrique, à l’exception des formes à enrobages gastrorésistants qui peuvent, dans ce cas uniquement, être broyées • Les comprimés et capsules à libération prolongée ne peuvent être administrés • Si toutefois aucune autre voie ne peut être employée : administrer absolument les médicaments sous forme liquide et fortement diluer, puisqu’on court-circuite l’estomac et ses capacités de réduire les médicaments en fines particules pour ensuite les diluer

9. Présentation du tableau

10. Références 1. Notices scientifiques des spécialités pharmaceutiques 2. Avis scientifiques auprès des firmes concernées 3. Soins et surveillance des abords digestifs pour l'alimentation entérale chez l'adulte en hospitalisation et à domicile, Nutr. Clin. Métabol., 2001, 15 : 32-70 4. Geneesmiddelen via sonde, www.vza.be (Vlaamse Vereniging van Ziekenhuisapothekers), Els Verschueren, AZ Middelheim Apotheek, Antwerpen 5. C.H.R. La Citadelle - Service de Pharmacie, Sylvie Hermesse, Christine Ernes, Fabienne Snackers

11. Privilégier les formes liquides • Gain de préparation • Forme galénique adéquate • Absorption facilitée du principe actif • Diminution du risque d'obstruction de la sonde

12. Privilégier les formes liquidesSirop et solution • RetrovirRetrovir sirop 50 mg/5 ml caps. 100 mg 1 caps. = 10 ml • Eusaprim Forte Eusaprim sirop 40 mg + 200 mg/5 ml comp. 160 mg + 800 mg 1 comp. = 20 ml • Dolzam Dolzam gttes 100 mg/ml caps. 50 mg 1 caps = 0,5 ml = 10 gttes • Métoclopramide Primperan solution 5 mg/5 ml caps. 10 mg 1 caps. = 10 ml

13. Privilégier les formes liquides Formes effervescentes et dispersibles • DafalganDisperser le comp. dans de l’eau minérale comp. eff. 1g • Prolopa DispersibleDisperser le comp. dans au moins 25 ml comp. 125 mg d’eau minérale

14. Maximum 500 à 600 mOsm/kg Maximum 10 à 20 g de sorbitol Diluer dans 20 à 50 ml d'eau minérale Osmolalité et tolérance gastro-intestinale • Osmolalité de la préparation nutritive • Osmolalité des formes pharmaceutiques • principe actif (cf. L. A. Trissel) • sorbitol : édulcorant, quantité non indiquée car excipient ! dose adulte avec formulations liquides pédiatriques exemples : Depakine sirop, Theolair sirop, Tegretol sirop

15. Exemples d'osmolalités

16. Calcul du volume d'eau nécessairepour rendre une solution iso-osmolaire

17. Souvent non recommandées Formes injectables • Osmolalité élevée • pH • Coût élevé

18. Utiliser tel quel ou disperser dans de l'eau minérale Comprimés lyophilisés • Comprimés à dissolution rapide qui fondent sur la langue en quelques secondes et sont avalés avec la salive (sans prise de liquide) • Imodium Instant • Feldène Lyotabs • Dafalgan Odis • Temesta Expidet

19. Utiliser tel quel Comprimés sublinguaux Absorption du principe actif par la muqueuse buccale. Si avalés : • Effet de premier passage hépatique • Résorption ralentie • Dégradation par l'acidité gastrique • Cédocard Disperser le comp. dans de l'eau minérale comp. séc.5 mg(voie orale) ou laisser fondre le comp. sous la langue (voie sublinguale)

20. Utiliser tel quel Comprimés buccaux • Si avalés, perte de l'action locale • Tricidine Pastille à sucer

21. Broyer Médicaments enrobés • Masquer le goût ou l’odeur du principe actif • Protéger le principe actif de la lumière, de l’oxygène, … • Biclar comp. 250 mg comp. forte 500 mg • Plavix comp. 75 mg

22. Médicaments gastro-résistants • Médicaments enrobés de façon à résister à l’acidité gastrique et à traverser intacts l’estomac • Le principe actif n’est ainsi libéré qu’au niveau de l’intestin • L’enrobage est utilisé soit pour éviter l’irritation directe de la muqueuse gastrique par certains médicaments, soit pour éviter la dégradation de certains médicaments par l’acidité gastrique

23. Médicaments gastro-résistants • Ne pas broyer • Revoir le traitement avec le médecin • Depakine enteric Dépakine flacon comp. 300 mg (300 mg = 30 gttes = 1 ml) • Logastric Mups Disperser le comp. dans de l’eau minérale Losec Mups Administrer dans les 30 minutes Nexiam

24. Médicaments à libération prolongée • Médicaments libérant le principe actif pendant une période plus longue (réduire le nombre de prises journalières ou le risque d’effets indésirables) • L'écrasement de telles formes pharmaceutiques entraîne la libération d'une dose massive de principe actif menant à des pics de concentrations plasmatiques plus élevés (potentiellement toxiques), suivis de creux sous-thérapeutiques (inefficacité du médicament)

25. Médicaments à libération prolongée • Ne pas broyer • Réadapter la posologie avec le médecin • Adalat Oros Revoir le traitement avec le médecin comp. 30 mg Amlor caps. 5 mg • Kalium Durettes Steropotassium amp. buv. comp. 1 g1 g/20 ml (= 13 mEq K)(= 13,5 mEq K) • Prolopa HBS Réadapter la posologie avec le médecin caps. 125 mg Prolopa comp. dispersible 125 mg

26. Conversion d'une dose de médicaments à longue action en dose de médicamentsà libération rapide • Anafranil Retard Anafranil dragée 25 mg comp. 75 mg 75 mg en 1 prise/jour 25 mg en 3 prises/jour • CorvatardCorvaton comp. séc. 2 mg comp. 8 mg 16 mg en 2 prises/jour6 à 12 mg en 3 prises/jour

27. Monitoring des concentrations plasmatiques Conversion d'une dose de médicaments à longue action en dose de médicamentsà libération rapide • Tegretol CR Tegretol comp. séc. 200 mg comp. séc. 200 mg ! biodisponibilité plus élevée que comp. séc. 400 mgcomp. CR dose journalière en 2 à 3 prises par jour et  la dose 2 prises/jour journalière de 15 % Tegretol sirop 100 mg/5 ml ! concentrations maximales plus élevées que comp.  le nombre de prises (3 x/j) et  la dose journalière

28. Voies d'administration alternatives • Envisager voies topique, rectale ou parentérale • MS Contin Ne pas broyer MS Contin comp.(comp. àlibération suppo. en préparation prolongée) magistrale • Pentasa Ne pas broyer Pentasa suppo. 1 g comp. séc. 500 mg(comp. àlibérationPentasa lavement prolongée gastro- 1 g/100 ml résistant)

29. Eviter de broyer Masque Ne pas broyer, manipuler avec masque et gants ! contamination du plan de travail Broyer le comp. sous une hotte à flux laminaire verticale Produits toxiques Intoxication par les particules aérosolisées. • Antibiotiques, hormones • Produits cytotoxiques • Imuran Disperser le comp. dans de l’eau minérale comp. 50 mg • Cellcept Cellcept suspension buvable 1 g/5 ml comp. 500 mg 1 comp. = 2,5 ml • Produits cytostatiques

30. Non recommandé Interaction médicaments - nutrition entérale • Addition du médicament directement dans la préparation nutritive. Peu d'information : grande diversité des préparations nutritives et nombre important de spécialités pharmaceutiques. • Incompatibilités physiques (émulsion, viscosité, ...) • Incompatibilité chimique du médicament

31. Interaction médicaments - nutrition entérale • Administration du médicament en bolus dans la sonde. • Diphantoïne formation d’un complexe non-absorbable Tegretol (calcium, protéines) diminution de l’absorption de 70-80 % (monitoring des conc. plasmatiques ) • Ciproxine formation d’un complexe non-absorbable Zoroxin (Ca, Mg, Fe) diminution de l’absorption (! utiliser eau pour injection) • Marevan formation d’un complexe non-absorbable (protéines) • Interrompre la NE 2 h avant d’administrer le médicament Reprise 2 h après • Rincer "abondamment" avant et après administration

32. Médicaments à administrer à jeun • Interrompre la NE 15 à 30 minutes avant d'administrer le médicament Reprise 15 à 30 minutes après • Rincer avant et après administration

33. Interaction médicaments - sonde de gavage La poudre médicamenteuse peut adhérer à la paroi : diminution de la quantité de principe actif administrée, obstruction de la sonde. Peu d'information : grande variabilité des sondes de gavage (diamètre, longueur, composition du matériau). • Diphantoïne adhérence à la sonde Tegretol diminution de l’absorption (monitoring des conc. plasmatiques) • Broyer en une poudre très fine • Diluer "abondamment" dans de l'eau minérale • Rincer "abondamment" avant et après administration

34. Interaction médicaments - médicaments Peu d'information. • Administrer les médicaments séparément • Rincer entre deux administrations avec un minimum de 5 ml d'eau minérale

35. Outils d’information • Information écrite aux médecins • Séances d'information orale aux infirmières (spécifique, module nutrition) • Tableaux plastifiés sur les chariots infimiers(ières) • Manuel de procédures en soins infirmiers • Site Intranet-Pharmacie et Equipe Nutritionnelle • Affiches dans les unités de soins

37. Conclusion • Alimentation entérale couramment employée dans les diverses unités médicales • Peu d'information disponible sur l'administration des médicaments par les sondes de gavage  la bonne information : le pharmacien hospitalier