Kanser Epidemiyolojisi: Erken Tanı ve Taramalarda Yenilikler

1. Kanser Epidemiyolojisi: Erken Tanı ve Taramalarda Yenilikler Doç.Dr.Pınar Okyay Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlı Anabilim Dalı

2. Sunum Planı • Dünya kanser yükü • İnsidans • Mortalite • Kanser Kontrolünde DSÖ Yaklaşımı/Erken tanı ve tarama • Kanser tiplerine göre tarama • Meme kanseri • Serviks kanseri • Kolorektal kanser • Tarama ile ilgili sorunlar • Gelecekte neler bekliyor?

3. Dünyadaki Ölümlerin Nedenlere Dağılımı-2005 %13

4. Dünya Kanser Yükü Tahminleri World Cancer Report 2008, WHO

5. Bölgelere Göre Kanser Yükü Tahminleri World Cancer Report 2008, WHO

6. Bölgelere ve Cinsiyete Göre Kanser Olguları

7. 2006 Yeni Kanser Olguları, ABD 720,280 679,510 %31 Meme %12 Akciğer & bronş %11 Kolon & rectum %6 Rahim %4 Non-Hodgkinlenfoma %4 Derinin melanomu %3 Tiroid %3 Over %2 Mesane %2 Pankreas % 22 Diğer Prostat%33 Akciğer & bronş%13 Kolon & rektum %10 Mesane%6 Derinin melanomu%5 Non-Hodgkin lenfoma %4 Karaciğer%3 Oral kavite%3 Lösemi%3 Pankreas %2 Diğer%18 Source: American Cancer Society, 2006.

9. Kaynak: www.saglik.gov.tr

10. Kaynak: www.saglik.gov.tr

11. Vincent Van Gogh

12. Dünyada kanser ölümlerinde ilk beş.. • Akciğer • Mide • Karaciğer • Kolon • Meme • Meme • Akciğer • Mide • Kolon-rektum • Serviks • Akciğer • Mide • Karaciğer • Kolon-rektum • Ösafagus (Prostat)

13. Kanser Ölümleri Tahminleri, ABD, 2006 Erkek291,270 Kadın 273,560 Akciğer & bronş%31 Kolon & rektum %10 Prostat %9 Pankreas %6 Lösemi%4 Karaciğ.&İntrahep.kan. %4 Ösafagus%4 Non-Hodgkin lenfoma %3 Mesane%3 Börek%3 Diğer %23 %26 Akciğer & bronş %15 Meme %10 Kolon & rektum % 6 Pankreas %6 Over %4 Lösemi %3Non-Hod. lenfoma%3 Rahim %2 Multiple myeloma %2 Beyin/DSS %23 Diğer DSS=Diğer sinir sistemi Kaynak: American Cancer Society, 2006.

15. Türkiye’de Kadın ve Erkeklerde Ölüm Nedeni Olarak Bildirilen İlk Beş Kanser (1999) *Barsak kanserine bağlı ölümler olarak ince ve kalın barsak kanserine bağlı tüm ölümler alınmıştır. Kaynak: Devlet İstatistik Enstitüsü, Seçilmiş 150 Neden, Cinsiyet ve Yaş Gruplarına Göre Ölümler 1999, Yayımlanmamış Veri

16. Ulusal Hastalık Yükü Çalışması, 2000, Türkiye

17. Kanser Ölümleri, Türkiye, 2005

19. Kanser Kontrolünde DSÖ Yaklaşımı Sürveyans Sağlıklı Populasyon Koruma Erken Tanı Tedavi Riske Maruziyet Tanı Tedavi Erken Evre Palyatif Tedavi İleri Evre Ölüm on

20. Erken Tanı • Erken tanı ile kanserler 1/3 oranında azaltılabilir. • Erken tanı halinde yapılan tedavi daha etkindir. • Halk eğitimi: Belirtilerin tanınması • Sağlık personeli eğitimi/duyarlılığın arttırılması 3) Taramalar

21. Tarama • Semptomsuz insanlarda morbidite ve mortaliteyi azaltmak amacıyla hastalığın daha erken dönemde aranması; • Fizik bakı, testler, vb. prosedürler • Kanser tanısı değil, kanser olasılığı • Ölçüm: Nedene özel mortalite azalması

22. Meme Kanserinde Tarama • Kendi kendine meme muayenesi • Memenin fizik muayenesi • Mammografi • MRI Gustav Klimt

23. Meme Kanserinde Tarama • Mammografi ile 50-69 yaş grubu kadınlarda yapılan tarama ile meme kanseri mortalitesinde %15-25 arasında azalma elde edileceğine dair yeterli kanıt bulunmaktadır. (IARC) • Meme fizik bakısı ile/ya da değil, • Pozitif ya da şüpheli bulguları olanları izlemi ile. • Ulusal Kanser Kontrol Programı kendi kendine meme muayenesi ve memenin fizik bakısını tarama stratejisi olarak önermemeli. (WHO) • MR tarama: BRCA-1 veya BRCA-2 taşıyıcılarında; yoğun meme dokusu olanlarda önerilebilir.

24. Meme Kanseri Taramasında Kuzey Avrupa Deneyimi

25. Servis Kanserinde Tarama • Sitoloji taramasına dayanır. • Kuzey ülke deneyimleri: Toplum tabanlı taramalarla mortalitede %60; insidansta %80 azalma • Pap-smear testi • Yüksek seçicilik • Uzun süreli deneyim birikimi • Bilgisayar destekli değerlendirmeye uygunluk • Alternatif yöntemler • Asetik asit ile vizüelinspeksiyon (VIA) • Lugoliodine solüsyonu ile vizüelinspeksiyon (VILI) • HPV testi • Liquidbasedcytology (LBC): Son veriler yüksek duyarlılığı desteklemiyor. + Leyzonların kolay tedavisi +Düşük maliyet

27. Servis Kanseri Taramasında İngiltere Deneyimi

28. Kolorektal Kanserlerde Tarama • Gaitada gizli kan • Dijital rektal muayene • Rijit ya da fleksible sigmoisdoskopi • Radyografik baryum kontrast çalışmalar • Kolonoskopi

29. Kolorektal Kanserlerde Tarama: Gaitada gizli kan • Cochrane Review Group/Metaanaliz: %16’lık bir mortalite risk azalması (RR:0.84; GA:0,78-0,90) • Seçicilik yetersizliği • Rehidrate testlerde belirgin • Duyarlılık yetersizliği • Adenomlarda (%20-30 adenom, %2-10 kanser) • Kolonoskopilerle yanlış pozitiflik artıyor.

30. Kolorektal Kanser Taraması: Sigmoidoskopi • Fleksible sigmoidoskopi • Beş yılda bir • İlk aşama tarama aracı • Kaiser çalışmasında; sigmoidoskopinin distal kolorektal kanser insidansını %59 azaltıldığı Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Jr., et al. (1992). A case-control study of screening sigmoidoscopy and mortality from colorectal cancer. N Engl J Med 326: 653-657. • ABD’ndeki bir kohort çalışmada, fleksible sigmoidoskopi ile yapılan taramanın kolorektal kanser mortalitesini %50 ve insidansını %44 azaltığı Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, et al. (1992).Screening sigmoidoscopy and colorectal cancermortality. J Natl Cancer Inst 84: 1572-1575.

31. Kolorektal Kanser Taraması: Kolonoskopi • Çekuma kadar total endoskopik değerlendirme • Negatif bir kolonoskopiden sonraki beş yılda bir kanser bulma şansı çok düşük. Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV, et al. (2007). Five-year colon surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology 133: 1077-1085. • Kitle taramalarına uygun değil • Uyum sorunu • Pahalı • Olası kompkikasyonlar (barsak perforasyonu gibi) • Kolonoskopi ve polipektominin kolorektal kanser insidans ve mortalitesini azalttığına dair randomize kontrollü çalışmalardan gelen indirekt kanıtlar var. ABD’ndeki Ulusal Polip Çalışması: Kolonoskopiye bağlı olarak kolorektal kanserlerinde %75lik bir insidans azalması. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. (2006).Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Forceon Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 130: 1872-1885.

32. Kolorektal Kanser Taraması: Diğer Yöntemler • Gaitada; • Kolorektal kanser biyomarkerlerı • Abnormal DNA • Virtual Kolonoskopi (Computerize tomografik kolonoskopi-CTC) • Pahalı • Düşük doz radyasyon • Barsak hazırlığı • Polip vb saptandığında kolonoskopi gerekliliği • ABD’nde yapılan bir çalışmada 50 yaş üzeri 2600 asemptomatik erkek ve kadında CTCnin duyarlılığı büyük adenımlarda ve 1cm çaptan büyük kanserlerin saptanmasında optik kolonoskopi ile eşit bulunmuş. Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH, et al. (2006).Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Forceon Colorectal Cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology 130: 1872-1885.

33. Taramalar ile ilgili sorunlar • Kazanılmış süre ile ilgili taraf tutma (Lead Time Bias) • Preklinik dönemin uzunluğu ile ilgili taraf tutma(Lenght Bias) • Tarama grubunun seçimi ile ilgili taraf tutma (Selection bias)

34. Kazanılmış süre ile ilgili taraf tutma (Lead Time Bias) Taranan X X Taranmayan X X Başlangıç Tarama Belirtiler Ölüm Sağkalım süresi

35. Preklinik dönemin uzunluğu durumunda taraf tutma(LenghtBias) • Taramada; • Sık yapılan • Yavaş büyüyen • Daha az agresif , kanserlerin saptanmasında • Overdiyagnoz / Yalancı hastalık

36. Tarama grubunun seçimi ile ilgili taraf tutma (Selection bias) • Taramaya katılan/gönüllü kişiler, taramanın uygulandığı toplumun genelinden farklı olabilir. • Daha sağlığına meraklı kişiler • Sağlıklı gönüllü etkisi

37. Toplum taramaları, diğer tıbbi girişimlerden farklıdır. • Hastalık belirtileri olmayan kişilere fayda sağlayacağı düşüncesi ile uygulanır.

38. Günlük tıbbi uygulamalar ile taramalar arasında etik anlamda bir farklılık olduğuna inanıyoruz. Eğer bir hasta bir hekime yardım istemek için başvurursa, hekim elinden gelenin en iyisini yapar. Ama hekim bir tarama başlatırsa, farklı bir konumdadır. Bizim bakış açımızdan, taramanın, boyutu ölçüsünde, hastalığının doğal seyrini değiştirdiği hakkında kesin kanıt bulunmalıdır. Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening procedures. Br Med Bull 1971; 25:3-8.

39. Kişiler fayda görecekleri yönünde kesin bir kanıt olmadıkça taramanın olası zarar ve zorluklarına maruz bırakılmamalıdırlar. Ne yazık ki, taramaların genellikle yararlı olduğu varsayılmaktadır. Black WC. Overdiagnosis: a underrecognized cause of confusiion and harma in cancer screening. J Natl Cancer Inst 2000; 1280-2. Marcus PM, Bergstralh EJ, Fagerstrom RM et al. Lung cancer mortality in the Mayo lung project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1308-16.

40. Taramaların;

41. Sağlıkta Eşitsizlik Alanlarından Biri: Taramalar • Araştırmalar, mammmografi sıklığının zenginlikle bağlantısını açıkça ortaya koymaktadır.

45. Servikal kanser ve fakirlik..

48. Dünya Nüfus Piramidi 2008: 6,732,000,000 2030: 8,282,000,000

49. Yüksek, Orta ve Düşük Gelirli Ülkelere Göre Kanser Ölümleri World Health Statistics 2008, WHO

50. Kanser Ölümleri: 2004 ve 2030 Karşılaştırması