1 / 69

NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD Dr. Daniel Martinez Neumonólogo Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza

NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD Dr. Daniel Martinez Neumonólogo Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza ( UBA ) ( USAL ). NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD. DEFINICION: Infección aguda del parénquima pulmonar Se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja

ronna
Download Presentation

NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD Dr. Daniel Martinez Neumonólogo Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD Dr. Daniel Martinez Neumonólogo Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza ( UBA ) ( USAL )

  2. NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD DEFINICION: Infección aguda del parénquima pulmonar Se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja Asociadas a un nuevo infiltrado en la Rx de Tórax producido por dicha infección Se excluyen pacientes infectados durante los 14 días post - internación

  3. 6° Causa de muerte general 5° Causa en > 65 años Incidencia global : 10-15 casos /1000 hab./año Mortalidad global :4% Mortalidad ambulatorios: 1% Mortalidad en internados: 14% Mortalidad ancianos: 18% Mortalidad geriátricos :30% Mortalidad inter/UTI : 37% EPIDEMIOLOGIA

  4. Neumonia en los etremos de la vida Incidence of IPD per 100,000 Population, England and Wales, 1998-2006 Incidence/100,000 Edad (años) Adapted from: Kaye P, et al. Poster presented at ESPID Brussels, June 2009. 4

  5. Metanalisis de Neumonia por Bacterias mas frecuentesa a Total (n) patients = 33,148 (127 study cohorts) b Patients in study cohorts reporting data Adapted from Fine MJ, et al. JAMA. 1996;275(2):134-141.

  6. CLASIFICACION DE LA NAC SEGÚN EL LUGAR DE ATENCION ATENCION AMBULATORIA EN SALA EN UTI

  7. ETIOLOGIA EN AMBULATORIOS PredominaS Pneumoniae , M Pneumoniae y Virus En > de 65 a ,. TBQ y con comorbilidad es frecuenteH influenzae Frecuencia : S. pneumoniae 20% M. Pneumoniae 13. 6% Virus 10.6 % C. Pneumoniae 5.3 % Coxiella 2.4 % H. Infuenzae 1.8 % Polimicrobiana 11 % Mixta 16 % Legionella 0.6 %

  8. ETIOLOGIA INTERNADOS EN SALA GRAL PredominaS Pneumoniae ( 20 a 60 %) H. Influenzae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, S. Aeureus, BGNA, Legionella y virus incrementan su porcentaje relativo ( 10 % C/U )

  9. ETIOLOGIA INTERNADOS EN UTI ( 10 A 35 % DE INTERNADOS X NAC ) S Pneumoniae BGNA , S. Aureus y H. Influenzae Legionella y Micoplasma Pseudomona aeruginosa(en ocasiones) En Gente Joven: Infección asociada a HIV Hantavirus Leptospirosis

  10. PATOGENOS INTRACELULARES Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia Pneumoniae Legionella Pneumoniae Citomegalovirus Virus respiratorios Pneumocystis Jirovecii

  11. MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA NAC Fiebre > de 38° Tos y expectoración mucopurulenta Dolor torácico Disnea Signos clínicos extrapulmonares

  12. ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO BACILOS GRAM (-) Broncoaspiracion Hospitalizacion previa Tratamiento ATB previo Comorbilidad Pulmonar PSEUDOMONA Hospitalizacion previa Comorbilidad Pulmonar

  13. VARIABLES PREDICTORAS EN NAC Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

  14. VARIABLES PREDICTORAS EN NAC Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

  15. COMORBILIDADES Neoplasia IRC ICC Hepatopatía ACV Esplenectomía Resistencia a neumococo G - Pseudomona EPOC Bronquiectasias Diabetes Alcoholismo Desnutrición Hospitalización <12 meses

  16. VARIABLES PREDICTORAS EN NAC Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

  17. HALLAZGOS FISICOS FR > 30 X Min. TA diastólica < 60 o TA sistólica < 90mm Fc > 125 X min. Temperatura < 35°C o > de 40° C Convulsión o depresión del sensorio Evidencias extrapulmonares de infección

  18. VARIABLES PREDICTORAS EN NAC Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

  19. HALLAZGOS RADIOGRAFICOS Compromiso de > de 1 Lóbulo Cavitación Rápida progresión Derrame Pleural voluminoso o tabicado

  20. VARIABLES PREDICTORAS EN NAC Edad > 65 años Comorbilidades Hallazgos físicos Hallazgos radiográficos Exámenes complementarios de laboratorio

  21. LABORATORIO Leucopenia < 3000 Leucocitosis > 40000 o neutrófilos < 1000 X mm3 PaO2 < de 60 p PCO2 > 50 Creatinina > 2 mg/dl o Urea > de 50 mg/dl Hto < 30 % o Hb < 9 Acidosis Metabólica o coagulopatía PH < 7.35

  22. RIESGO Y LUGAR DE ATENCION Presencia de 2 o más modificadores Gravedad X Exámen Físico Gravedad por Rx Tórax Gravedad por laboratorio Razones sociales Manejo ambulatorio no si Internación

  23. INTERNACION si Internación En Sala 1)1-2 de los siguientes TA < 90/60 FR > 30 Urea > 50 Confusión Mental PaO2/Fio2 : < 250 Compromiso bilobar 2) Fallo Respiratorio con Potencial ARM 3) Fallo hemodinámico con Req. Inotrópi cos 4)Otras razones que requieran UTI no Internación En UTI si

  24. EVALUACION DIAGNOSTICA Ambulatorio < 65 años S/ Comorbilidad A) Mínima: Rx Tórax (F) B) Máxima: Rx Tórax (F y P ) Esputo Hemograma Ambulatorios > 65 años C/ Comorbilidad A) Mínima: Rx Tórax (F) Laboratorio B) Máxima: Rx Tórax Laboratorio completo Esputo

  25. En Internados No UTI A) Mínima: Rx Tórax (F) Laboratorio Esputo y Hemocultivos B )Máxima: Rx Tórax (F) Laboratorio Esputo y Hemocultivos Gases Ag en orina/ aspirado nasal/ cultivo de LP NAC Grave A) Mínima: Rx Tórax (F) Laboratorio Esputo y Hemocultivos Gases Ag en orina/ aspirado nasal/ cultivo de LP B) Máxima: ( se agrega) Exámenes especiales BAL

  26. CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEFINITIVA 1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en muestra estéril o > 10³ en cepillo 2) L. Pneumophyla o M . TBC en esputo 3)Detección de ATG de L Pneumophyla en orina 4)Sero conversión M . Pneumoniae / Coxiella / L. Pneumophyla ) Ac IgM > 1/120 contra Chlamydia Pneumoniae Seroconversión para VSR , Influenza 3, Parainfluenza 3 5) Influenza A y B en aspiración nasotraqueal 6) PCR para Mycobacteria Neumococo ( LP ) 7) PCR Mycoplasma y C Nemoniae

  27. CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO B) Probable Aislamiento en cultivo de esputo Serología M. Pneumoniae > 1/64 Positiva C. Pneumoniae > 1/512 L Pneumophyla > 1/256 C Burnetti ( fiebre Q )1/ 64 C Psitacci > 132 Legionella Francisella Tularencis (Tularemia) ATG Urinario S Pneumoniae(Inmunocromatografía ) Positivo

  28. INDEX DE NEUMONIA SEVERA Edad femenino edad-0 masculino edad- 10 Geriátricos 10 Comorbilidad Neoplasia 30 Insuf. Hepática 20 Insuf. Renal 10 Insuf. Cardiaca 10 Accidente vascular 10 Gasesensangre po2 < 60 mmHg 10 PH < 7.35 30 SaO2 <90% 10 Signosvitales Confusión mental 20 FR > 30/m 20 TA Sistólica <90 mm Hg 20 Tª < 35 o > 40 C 15 Taquicardia > 125 10 Laboratorio Urea > 30mg-dl 20 Na < 130mmol/l 20 Glucosa>250mg/dl 10 Hematocrito <30% 10 RX Derrame pleural 10 Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

  29. INDEX DE NEUMONIA SEVERA Riesgo clase I < de 50 pts Riesgo clase II < de 70 pts Riesgo clase III entre 71-90 pts Riesgo clase IV entre 91-130 pts Riesgo clase V > 130 pts Clase I y II no requieren hospitalización Clase III cuidados en su domicilio Clase IV y V requieren internación Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

  30. REGLAS PARA INTERNACIONEN NAC Index de Neumonía severa (PSI) (Fine) Objeción No categoriza PO2 No considera factores sociales No puntúa cognición No valora ingesta oral 1/3 de clase I /III se interna

  31. CURB-65 Confusión Urea de 30mg/dl Respiratoria ( FR > 30 ) Blood pressure ( Ta sistólica < 90 y diast <60 ) Edad > de 65años 0 y 1 Tratamiento en su domicilio 2 En el Hospital 3 o más :Hospitalización ( si es 4 o 5 UTI) La BTS define NAC severa CURB 65 de 3 o más y 4 o 5 requieren UTI

  32. NAC SEVERA Criterios Menores TA < 90/60 PaO2FiO2 < 250 Afección Multilobar 2 de 3 Criterios Mayores • ARM • Shock séptico • 1 de 2 ( Ewing – 1996 , Chest ) Desplaza antigua clasificación de 10 criterios ) ( ATS - 1993)

  33. NAC SEVERA Criterios Menores TA < 90/60 PaO2FiO2 < 250 Afección Multilobar FR > 30 Ventilacion no invasiva Confusion Urea > 20 mg/dl GB < 4000 c/ml Plaquetas < 100000 c/ ml Hipotermia Mandell et al. , 2007 IDSA / ATS Criterios Mayores • ARM • Shock séptico (requerimiento de inotropicos > 4 hs )

  34. PSI y CURB 65 Escalas pronosticas de gravedad Validadas y recomendadas Capacidad de discriminar el riego de los pacientes de fallecer a los 30 días Sistematizan la decisión de ingreso al hospital

  35. TRATAMIENTO DE LA NAC Empírico Microorganismos mas frecuentes Susceptibilidad ATB del lugar Gravedad de la NAC Factores de Riesgo

  36. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ATB EMPIRICOGRUPO 1AMBULATORIOS < 65 años S/Comorbilidades Gérmenes Intracelulares Neumococo ( > fc ) Amoxicilina1° Lugar Correción a 72 horas no cambia pronóstico Alternativa o alérgicos: Macrólidos o doxiciclina > 65 años C/Comorbilidades H. Influenzae S.aureus BGNA Amoxicilina+ IBL Alternativaoalérgicos: Levofloxacina Gatifloxacina Moxifloxacino

  37. Grupo 2( internación en sala Gral.) Presencia de factores de riesgo de curso complicado Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1 < 65 , s/ comorbilidades ( Prevalece S . Pneumoniae): Ampicilina 1 g c/ 6 hr/ EV Alternativas: Claritromicina 500 mg c/ 12 Hr / EV Clindamicina 600 mg / 8 horas / EV Gatifloxacina 400 Mg c/ 24 / EV Levofloxacina 500 mg/ 24 hr / EV

  38. Grupo 2( Internación en Sala Gral.) Presencia de factores de riesgo de curso complicado Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1 B) > 65 , c/ comorbilidades: Ampicilina – sulb o Amoxicilina – clav 1,5 g /c/8 horas / EV1.5 g / C/ 8 hr / EV + Claritromicina o Ciproflozaxina 500 mg / C/12 h / EV 400 mg / C / 12 / EV

  39. Grupo 3 A : ( s/ factores de riesgo para Pseudomona Aeruginosa) Amoxicilina –sulbactam + Claritromicina 500 mg C/12 hr / EV 1.5 g C/ 8 hr / EV Gatifloxacina 400 mg C /24 hr / EV Levofloxacina 400 mg C / 24 / EV Alternativa: Ceftriaxona 2g C / 24 / Ev Claritromicina o + o Cefotaxima 1 g C / 6 hr / EV Gatifloxacina o Levofloxacina Alérgicos: Gatifloxacina o + Clindamicina Levofloxacina

  40. Grupo 3B : c/ Factores de riesgo para PAeruginosa Cefepime 2 g/ c 12 h / EV o Piperacilina / Tazobactam 4,5 g c/ 8horas / EV + Ciprofloxacina Cefepime o Piperacilina / Tazobactam + Amikacina + Claritromicina Ceftazidime + Gatifloxacina 400 mg / c 24 horas / EV o Levofloxacina 750 mg c 24 horas / ev Alérgicos : Aztreonam 2 g C 8 horas / EV + Amikacina + Gati o Levofloxacina

  41. NAC S / RESPUESTA AL TRATAMIENTO Infiltrado persistente o Fiebre o Expectoración o dolor torácico o Disnea con mayor persistente que el tiempo estimado de resolución Falta de respuesta temprana= 72 horas Tratamiento incorrecto o inapropiado? Patógeno inusual? Resistencia? Falta de respuesta tardía= 40 días (Alteración de los mecanismos de defensa) Gravedad de NAC Presencia de comorbilidad o complicaciones No es una NAC ( TEP / Eosinofilia / IC / Enferm. insterticial

  42. TRATAMIENTO INAPROPIADO Error en la administración del ATB ( Dosis o Vía ) Mala Adherencia Insuficientes niveles plasmáticos o tisulares ( Nac bacteriémicas o c/ patología estructural del Pulmón como Bronquiectasias o Absceso ) Interacciones medicamentosas Resistencias naturales ( Ej H. Influenzae ) Etiología Viral Patógenos Inusuales ( M. TBC , Leptospirosis , Tularemia , Hongos , actinomices o PCP )

  43. VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA 23 serotipos ( Polisacaridos ) ( Incluye a los 6 de cepas resistentes ) Promueve ATC a las 3 semanas . Muy efectiva en Enfermedad Neumocóccica Invasiva ( 56 a 81 % ) Sugerencias : 1) > de 65 A 2) < de 65 con factores de riesgo ( ICC , EPOC , I hepática , IRC , DBT , Alcoholismo fístula de LCR ) 3) Asplenia ( Revacunar a los 5 años ) 4) Pacientes inmunocomprometidos ( Revacunar )

  44. Neumonía? CASO 1 • 66 años Tabaquista • Tos Expectoración Fiebre • ATB Respuesta parcial

  45. Neumonía? Rx 6 meses antes

  46. NEUMONIA DISTAL Fibrobroncoscopía Lavado Carcinoma epidermoide

  47. *Tos expectoración y fiebre*Tratamiento con ATB Y mejoría *Ensanchamiento mediastinal ? Caso 2

  48. NEUMONIA ASPIRATIVA ASOCIADA A ACALASIA Se realizó TAC de tórax

  49. Caso 3 Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipía pulmonar? • Fiebre • Edema cervical • Supuración en cuero cabelludo

  50. Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipia pulmonar? Micosis? Nódulos pulmonares Derrame pleural Opacidades pulmonares

More Related