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EMBOLIA PULMONAR MACIÇA

EMBOLIA PULMONAR MACIÇA. R3 Luciana Cristina Thomé. Definições. Embolia maciça: 50% ou mais de oclusão, com instabilidade hemodinâmica e falência aguda de VD Embolia submaciça: ausência de alterações hemodinâmicas Embolia não maciça: ausência de alterações hemodinâmicas ou de VD.

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EMBOLIA PULMONAR MACIÇA

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Presentation Transcript

  1. EMBOLIA PULMONAR MACIÇA R3 Luciana Cristina Thomé

  2. Definições • Embolia maciça: 50% ou mais de oclusão, com instabilidade hemodinâmica e falência aguda de VD • Embolia submaciça: ausência de alterações hemodinâmicas • Embolia não maciça: ausência de alterações hemodinâmicas ou de VD

  3. Epidemiologia • 600.000 casos/ano – 50.000 mortes • Prevalência: 4,2% • Mortalidade: 50% • Diagnóstico: 30% • Na UTI: tromboembolismo venoso 30% - 15% de TEP ( 5% fatais) • Causa mais comum de morte inesperada em pacientes hospitalizados

  4. Fatores de Risco • Relacionados à tríade de Virchow • TE prévio, idade, imobilização, neoplasia, cirurgia, gravidez, obesidade, tabagismo, estrógenos, trombofilias, ICC, IAM, AVC, DPOC • Em UTI: catéter venoso central e VM

  5. Fisiopatologia • Impacto cardíaco, hemodinâmico e pulmonar • Cardíaco: pós carga do VD desvio do septo E pré carga do VE DC choque • Hemodinâmica: choque obstrutivo + hipovolêmico • Respiratória: distúrbio V/Q, shunt, atelectasias • Neuro-humoral: vasoconstrição

  6. Manifestações Clínicas • Grau de suspeita • Pacientes estáveis: dor torácica e dispnéia • Maciça: aumento da pressão venosa jugular e P2, queda do DC, hipotensão e insuficiência respiratória, diaforese, febre • Hemoptise • Pacientes em UTI: IRA, queda da saturação de O2 e choque de causa indefinida

  7. Exames Complementares • Gasometria arterial • D- dímero • Troponina, BNP • ECG • Rx de tórax • Ecocardiograma • Tomografia • Angioressonância • Arteriografia

  8. Gasometria • Hipoxemia e alcalose respiratória • Normal não exclui • DPOC e ICC

  9. D- dímero • Produto de degradação da fibrina • ELISA: 98% sensibilidade 45% especificidade • Valor preditivo negativo alto • Outras situações: idade, pós-operatório, infecção, neoplasia, doença cardiovascular,gravidez

  10. Troponina e BNP • Troponina: isquemia secundária • BNP: distensão do VD • Marcadores de prognóstico

  11. ECG • 1/3 dos pacientes • Padrão S1Q3T3, BRD, onda p pulmonale • Mais importante no diagnóstico diferencial

  12. Rx de Tórax • Normal: 30-80% • Maciça: 90% com alterações (alargamento do hilo, artéria pulmonar ou câmaras D) • Derrame pleural, atelectasia, infiltrado pulmonar e elevação do diafragma • Cone de Hampton e sinal de Westermark

  13. Ecocardiograma • Teste de escolha em pacientes instáveis • Avaliação das câmaras direitas, pressão na artéria pulmonar • Transtorácico X transesofágico • Prognóstico: disfunção do VD • Maior risco: hipocinesia, hipertensão pulmonar persistente, forame oval patente, trombo em câmaras direitas

  14. Cintilografia • Se Rx de tórax normal e ausência de doença cardiopulmonar • Inviável em pacientes instáveis

  15. Tomografia Helicoidal e Angiorressonância • Vantagens: • Boa acurácia • Menor risco • Afastar outros diagnósticos

  16. Arteriografia • Padrão ouro: mais acurado • Outros testes inconclusivos • Complicações • Mortalidade 0,5%

  17. Tratamento • Terapia suportiva • Anticoagulação • Terapia trombolítica • Embolectomia

  18. Terapia Suportiva • Suporte ventilatório e hemodinâmico • Disfunção do VD = redução global do DC • Cuidar com reposição volêmica • Drogas • PEEP

  19. Anticoagulação • Reduz a mortalidade em 75% • Iniciar imediatamente na suspeita • HNF X HBPM • Doses: • HNF: 10.000UI Ev em bolus, 1.250UI/h contínuo, ajustado pelo KPTT • HBPM: 1 mg/kg SC de 12/12h

  20. Trombolítico • Indicações: • Instabilidade +disfunção de VD • Insuficiência respiratória grave • Acidose metabólica • PCR

  21. Trombolítico • Reduz a mortalidade/ recorrência • Local de administração • Doses: • Estreptoquinase: 250.000UI EV em 30 min + 100.000UI/h por 24 h ( Se PCR= 1.500.000UI em bolus) • rTPA: 100mg EV em 2 h

  22. Trombolítico • Contra-indicações absolutas: • Sangramento interno agudo • História de hemorragia intracraniana

  23. Trombolítico • Contra-indicações relativas: • Cirurgia de grande porte • Gravidez • Biópsia de órgão ou punção venosa não compressível nos últimos 10 dias • Sangramento TGI nos últimos 10 dias • AVCi < ou = 2 meses • Trauma nos últimos 15 dias • Neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica no último mês • PAS >180 ou PAD> 110 • Reanimação recente e prolongada • Plaquetas <75.000 ou coagulopatia • Endocardite • Retinopatia diabética hemorrágica

  24. Trombolítico • Hemorragia intracraniana: 1-9% • Uso em embolia submaciça

  25. Embolectomia • Contra-indicação para trombolítico ou sem resposta à trombólise • Mortalidade elevada • Oclusão subtotal

  26. Filtro de Veia Cava • Prevenção de recorrência • Recidiva em pacientes anticoagulados

  27. Profilaxia!!!

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