Intensiv klinisk biokemi

1. Intensiv klinisk biokemi Søren Risom Kristensen Overlæge, dr.med., afd KBA Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital

2. Den kritisk syge patient • Homeostase • Syre/base status • Oxygenstatus • Elektrolytter • Energistatus/Iskæmi • Nyrefunktion • Leverfunktion • Koagulationsstatus • ”Infektionsstatus”

3. Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus” pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Den kritisk syge patient

4. Syre / base

5. Lunger Metabolisme   CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-   Metabolisme Nyrer pH pCO2 HCO3- (akut) Resp. acidose    Metab acidose    Resp alkalose    Metab alkalose   

6. Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus” pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Den kritisk syge patient

7. Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus” pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Den kritisk syge patient

8. Energimetabolisme

10. Glucose stofskifte

12. Glucose abnormiteter • Hyperglykæmi: Diabetes mellitus • Hypoglykæmi • Hyperinsulinæmi • Medikamenter • Reaktiv • Hypofunktion af binyrer, hypofyse • Leverinsufficiens • Svær underernæring • Prolongeret muskelarbejde under faste

13. Energimetabolisme • Totalkoncentration af oxygen: ctO2 = sO2*ctHb[1-FCOHb-FMetHb] + O2*pO2 Oxygen-tilbud DO2 = ctO2 * Qt (cardiac output) Iltmangel hvis Hb lav og hvis pO2 lav, men også hvis cardiac output er lavt O2-status vurderes på prøve ét sted fra. Der kan være regionale forskelle

14. Glucose-stofskifte Glucose    Pyruvat  Laktat (lever)  2 ATP  TCA  NADH + CO2  Oxidation (O2)  36 ATP

15. Forhøjet laktat • Lokal eller generel iltmangel – hypoxi / iskæmi • Dårlig lungefunktion med hypoxi • Blødning med lavt blodvolumen • Regionale områder med hypoperfusion/iskæmi • Øget metabolisme • (Leverinsufficiens) • Har vist sig at være markør for mortalitet

16. Konklusion: Glucose og laktat hos den intensive pt. • Glucose specielt værdifuld til at afdække hypoglykæmi • Laktat værdifuld til at give et ”samlet” billede af hypoxi/iskæmi hos pt.

17. Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus” pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Den kritisk syge patient

18. Nyrefunktion GFR • Inulinclearance • Creatinin clearance • Creatinin • Carbamid • (Cystatin C)

19. Creatinin metabolisme

20. P-Creatinin Creatinin filtreres næsten passivt i nyrerne, og P-Creatinin er et pseudomål for Creatinin-clearance som er pseudomål for GFR P-Creatinin relaterer til muskelmassen – referenceinterval er relativt bredt. P-Creatinin stiger ved nyreinsufficiens, da syntesen er relativt konstant Ved faldende GFR stiger creatinin langsomt i begyndelsen, senere væsentligt hurtigere

21. Creatinin clearance Creatinin clearance = (U-crea * U-vol/t)/ P-Crea

23. P-Carbamid • Carbamid dannes i en vis udstrækning hele tiden, men relaterer også til protein-omsætningen. • P-Carbamid stiger ved faldende nyrefunktion, men også ved øget proteinomsætning (øget catabolisme, øget proteinindtag, blødning) • P-Carbamid stiger relativt mere ved dehydrering end P-Creatinin pga øget reabsorption

24. Creatinin - Carbamid Creatinin anvendes som primær parameter til vurdering af nyrefunktion – udsving større end carbamid, men maximale værdier meget afhængig af muskelmassen Carbamid stiger relativt mindre ved faldende nyrefunktion, men graden af uræmi er bedre korreleret til carbamidniveau

25. Konklusion: Carbamid og creatinin hos den intensive pt. • Creatinin anvendes hyppigst til at vurdere nyrefunktion (incl. Creatinin-clearance) • Carbamid anvendes til at vurdere graden af uræmi og katabolisme

26. Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus” pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Den kritisk syge patient

27. Homeostase Syre/base status Oxygenstatus Elektrolytter, væske Energistatus/Iskæmi Nyrefunktion Leverfunktion Koagulationsstatus ”Infektionsstatus” pH, pCO2, HCO3- pO2, Hgb, Na, K, Albumin Glucose / Laktat Creatinin / Carbamid ALAT, Bilirubin, APTT, KF(II,VII,X), Tromb CRP, Leucocytter Den kritisk syge patient

28. Infektion, inflammation og akut fase reaktion

29. Inflammation • Infektioner • Traumer • Operationer • Iskæmi/hypoxi • Toksicitet • Cancer • ”Drug reactions”

30. Inflammation vævsaktivering Inflammatorisk aktive celler Monocytter / makrofager Neutrofile granulocytter Basofile, eosinofile, mast celler Visse lymfocytter Ekstracellulære systemer Komplementsystem Koagulation/fibrinolyse kinin/kallikreinsystemer Cyclo-/lipoxygenasesystemer

31. Cytokiner Imflammatorisk respons og akut fase proteiner IL-6, IL-1, TNF-alpha Promote antistof dannelse IL-4, IL-5, IL-10, IL-14 Promote cellemedieret immunitet IL-2, IFN-gamma

32. Akut fase respons Vævsskade aktiverer monocyt/makrofager IL-6 TNF-alpha IL-6 Hepatocytter (+andre celler) Akut fase proteiner: CRP, SAA Haptoglobin, Fibrinogen Albumin, Transferrin

33. Akut fase proteiner • Major APRs: CRP, SAA • Positive APRs: Complement proteiner, fibrinogen, vWF, 1-antitrypsin, PAI-1, haptoglobin, mannose-bindende protein, lp(a) • Negative APRs: Albumin, præalbumin, transferrin, histidin-rigt glykoprotein