950 likes | 2.04k Views
VAKA 1. Dr. Pınar Soysal Vakıf Gureba EAH. Hasta . S.A. 62 yaşında Bayan. Yakınması. Sağ kolda morarma, ağrı Kanlı idrar yapma. Öyküsü.
E N D
VAKA 1 Dr. Pınar Soysal Vakıf Gureba EAH
Hasta • S.A. • 62 yaşında • Bayan
Yakınması • Sağ kolda morarma, ağrı • Kanlı idrar yapma
Öyküsü • Yaklaşık 1.5 ay önce öksürük ve çarpıntı şikayeti ile çekilen EKG sinde hızlı ventrikül cevaplı AF tespit edilmesi üzerine warfarin 5mg. 1X1/2 ve digoksin tablet 1x1 başlanmış.
Eforlu EKG tolere edememiş • Koroner anjiyografide özellik saptanmamış. • Bir hafta sonra warfarin dozu arttırılmış. • Doz arttırıldıktan yaklaşık 20 gün sonra kulak kanaması nedeniyle acil servise başvurmuş INR >5, PT>60, aPTT=82.9 gelmesi üzerine K vitamini ve transamin yapılıp, warfarin stoplanmış.
Öyküsü • 25/11/2007 de sağ kolunda ve sağ memesinde morarma, kanlı idrar şikayeti ile tekrar acile gelen hastanın warfarin tedavisi stoplanmış olmasına rağmen INR=13.24 bulunması üzerinehastainterne edildi.
Özgeçmiş • 1990 yılında parsiyel tiroidektomi • 2003 yılında RAI tedavisi almış. • 2004 yılında KKY tanısı almış. • Soygeçmiş: Özellik yok. • Alışkanlıkları: Sigara (30 paket/yıl)
Kullandığı İlaçlar • Digoksin tablet 1X1 • Valsartan-hidroklortiazid tablet 1X1 • Furosemid tablet 2X1 • Karvedilol tablet 1X1 • ASA 100 mg. Tablet 1x1 • Tiroksin tablet 1X1/2
Fizik Muayene • Genel durum: Orta, şuuru açık, koopere, vücudunda yaygın ekimozlar mevcut • SS:Dinlemekle akciğer sesleri bronkoveziküler • KVS: S1 S2 doğal TA: 100/60 mmHg. Nabız: 96/dakika • GIS:Batında hassasiyet defans, rebound yok. Traube açık ve hepatomegali yok. • ÜS: KVAH (-)/(-) • Diğer sistem muayene bulguları doğaldır
Laboratuvar • Üre= 72 mg/dL. • Kreatinin = 1.78 mg/dL. • Ürik asit= 6.5 mg/dL. • CK= 194 u/L. • Fibrinojen= 775 mg/dL. • PT= 100.2 saniye • APTT=76.5 saniye • INR=13.64
Laboratuvar • TSH=22.9 uIU/mL • FT3=2.90 pg/mL • FT4=0.796 ng/dL • Vitamin B12=176 pg/mL.
Laboratuvar • TIT: renk koyu kırmızı • (RBC):Bol • Protein +2 • Keton +1
SİZCE.. • Yaklaşım nasıl olmalı?
Klinik izlem • Hasta Warfarin overdose ön tanısı ile dahiliye servisimize yatırıldı. • INR ve HCT takipleri konuldu. • İki ünite TDP verildi.
EKO • Hafif triküspit, aort ve mitral yetersizliği, • Sol atriyum çapı normalin üst sınırında • EF= %65 • PAB= 27 mm Hg.
Klinik izlem: • Kontrastlı sağ omuz MR: Omuz eklemi anteromediyalinde subkorakoit bursada aksiller fossaya doğru uzanım gösteren 6X6.5X3 cm. boyutlarında yer yer septasyonlar içeren hemorajik effüzyon mevcut.
Üriner Sistem USG • Sol böbrek üst polde 6.5 mm çapında hiperekojen posterior gölgesi izlenen kalküler imaj mevcuttur. • Sağ böbrek pelvikalisiyel sistem dilate görünümdedir.
Israrlı sorgulama ile hastanın warfarin kullanmadığı doğrulandı. • Warfarin süpersensivitesi ve tiroksine bağlı warfarin hassasiyeti olarak değerlendirildi. • K vitamini 5 mg oral verildi. • Tiroksin dozu 1x1 olarak arttırıldı. • INR=3.23 (5.gün)
Sizce.. • Antikoagülasyona devam edelim mi?
65 yaş altında • HT ve DM yok, Geçirilmiş CVA öyküsü yok, • Sadece KKY hikayesi mevcut (diyastolik?) LVEF>%50, • Warfarin hassasiyeti ve kanamaları mevcut. • Antikoagülan tedavi endikasyonu yok.
Hasta: • O. T. • 62 yaşında • Erkek
Yakınması • Kusma • Fenalaşma hissi • Halsizlik
Öykü 1 • Bilinen hipertansiyon ve hiperlipidemisi olan hasta, 1999 yılında MI geçirmiş. • 14/12/1999 da kardiyopulmonerarrest nedeni ile resüsitasyon uygulanmış.
Öykü 2 • Yedi kez defibrile edilen hasta entübe edilerek yoğun bakım ünitesine alınmış. • Nörolojik muayenesinde sağ hemiparezi saptanmış ve kraniyal BT planlanmış.
Kraniyal BT • Sağ temporal lobda subakut enfarkt, sol lateral ventrikül oksipital horn komşuluğunda eski laküner enfarkt odağı.
Öykü 3 • EKG de atriyal fibrilasyon, EKO da sol ventrikülde anevrizma tespit edilmiş ve warfarin başlanmış. • Ancak hasta düzenli olarak kontrollere gitmemiş.
Öykü 4 • Hasta 15/09/2007 de iki gündür mevcut olan terleme, kusma, ishal ve zaman zaman olan şuur kaybı yakınmaları ile acile getirilmiş. • Hematemez ve melena saptanınca GIS kanama ön tanısı ile interne edilmiş.
Özgeçmişi • 1999 Ocak ayında MI • 1999 Nisan ayında iskemik SVO • Ateşli silah yaralanması sonrası splenektomi • Hipertansiyon ve hiperlipidemi (10 yıldır)
Soygeçmiş • Anne MI sonrası ex. • Kardeşinde hipertansiyon (+)
Alışkanlıkları • Sigara (30-40 paket yıl) 10 yıldır kullanmıyor.
Kullandığı ilaçlar • Warfarin 5mg. 1X1 • Kaptopril 25mg. 1X1 • Valproat sodyum 1X1 • Isosorbid-5-mononitrat 20mg. 2X1
Fizik Muayane • Genel durum iyi, şuuru açık koopere, tiroid nonpalpable • SS:Akciğer bazallerinde ince krepitan raller (+) • KVS: S1 doğal S2 de sertleşme mevcut, ek ses üfürüm yok, tüm ekstremitelerde distal nabızlar palpe ediliyor • GIS: Sağ üst kadranda hassasiyet (+), defans rebound yok. Hepatosplenomegali yok. • ÜS: KVAH -/- • Diğer sistem muayene bulguları doğal.
Laboratuvar • Glukoz = 169 mg/dL • Üre=97 mg/dL • Kreatinin=1.33 mg/dL • Kalsiyum=8.4 mg/dL • Potasyum=3.4 mEq/L • Klorür=112 mEq/L
Laboratuvar • Hgb=7.6 g/dL • Hct=25.0 % • MCV=78.4 fL • PT=47.4 saniye • INR=4.65
PAAC • Her iki akciğerde özellikle bazallerde olan konsolidasyon artışı mevcut
Klinik İzlem • Hastaya 3 ünite eritrosit süspansiyonu ve 1 Ü TDP verildi. • Warfarin stoplandı. • Günlük hematokrit (4x1) takip planlandı. • Hastanın gastroskopisi yapıldı.
Gastroskopi Raporu • Mide içeriği pıhtılı kan şeklinde idi, ancak aktif kanama görülmedi. • Antrum hiperemik ve ödemliydi. • Bulbus ve ikinci kıta duodenum lümeni normal olarak değerlendirildi. • Hematokrit takipleri stabil seyretti.
SİZCE.. • Yaklaşım nasıl olmalı? • Antikoagülan tedavi verelim mi?
INR 1.48 oldu (altıncı gün) • Hasta klaritromisin+lansoprazol+amoksisilin 2x1 ile eksterne edildi. • 30 gün sonra tekrar değerlendirilen hastaya geçirilmiş iskemik CVA ve atriyal fibrilasyon, hipertansiyon, hiperlipidemi risk faktörlerinden dolayı yeniden warfarin başlandı. • Takipte INR: 2,43
2.0-2.5 olacak şekilde olmalı • (Yakın INR takibi ile).
Hasta • Y.B. • 78 yaşında • Erkek
Yakınması • Halsizlik • Çarpıntı • Baş dönmesi
Öyküsü • Tip 2 DM tanısı olan ve OAD kullanan hastanın, son bir haftadır olan ve progresif olarak artan baş dönmesi varmış. • İki gündür nefes darlığı yakınması da başlayan hasta acil dahiliye polikliniğe başvurmuş.
Özgeçmiş • 8 ay önce sol skapulada lipom operasyonu • 8-9 yıl önce kolesistektomi • DM (2-3 yıldır) • 3 ay önce böbreklerde taş nedeniyle double J kateteri takılmış
Soygeçmiş:Özellik yok. • Alışkanlıkları: Özellik yok. • Kullanığı ilaçlar: • Glimeprid 2mg tablet 1x1 • Metformine 850mg tablet 3X1
Fizik Muayene • Genel durum: Orta, şuuru açık, koopere • SS:Dinlemekle akciğer sesleri bronkoveziküler ancak kabalaşmış. • KVS: S1 S2 doğal. TA: 140/80 mmHg, nabız: 82/dakika • GIS:Batında hassasiyet defans, rebound yok. Traube açık ve hepatomegali yok. • ÜS: KVAH (-)/(-) • Diğer sistem muayene bulguları doğaldır
Laboratuvar • Glukoz= 143 mg/dL. • Üre= 76 mg/dL. • Kreatinin= 1.91 mg/dL. • Ürik asit= 11.2 mg /dL. • HbA1C= 7.79 % • CRP= 12.4
Laboratuvar • CKMB=28 u/L. • BNP=1060 pg/mL. • Kardiyak panel (-)