Faringotonsillite : terapia antibiotica o antipiretica. Il parere del Pediatra di Famiglia U.Muzii ; A.Spinelli

1. Faringotonsillite : terapia antibiotica o antipiretica.Il parere del Pediatra di FamigliaU.Muzii ; A.Spinelli Cagliari 4-5 ottobre 2008

2. L’IMPORTANZADEL PROBLEMA • 19 milioni di visite ambulatoriali per mal di gola negli USA • In Italia 56,7 % di prescrizioni pediatriche sono per antibiotici

3. EPIDEMIOLOGIA • 65 % virus • 30 % batteri • 80% SBEGA • Età interessata trà 4 e 15 aa • Maggiore incidenza in autunno-inverno • Tra il 10% ed il 25% è la quota di popolazione portatrice cronica di S pyogenes (icsi 2008)

4. EPIDEMIOLOGIA • Virus (65 %) • Adenovirus • Eostein Barr • Enterovirus • Herpes Hominis • Influenza A e B • Parainfluenza 1- 4 • Coxsackievirus A • Corinavirus Batteri (30%) _ Srepto pyogenes Altri streptococchi Chlamydia pneumoniae N. Gonorrhae A Hemolyticus Mycoplasma pneumoniae Miceti

5. Suppurative Ascesso retrofaringeo Ascesso peritonsillare e cellulite Adenite cervicale Otite media Sinusite Mastoidite Batteriemia con diffusione metastatica Non suppurative Malattia reumatica acuta Glomerulonefrite acuta Artrite reattiva Mediate da tossine Streptococcal toxic shock like syndrome L’IMPORTANZA DEL PROBLEMA:le complicanze

6. COMINCIAMO DA QUI

7. DATI PRESCRITTIVI %

8. Infezione sbega Anamnesi Faringodinia Si Rinorrea No Tosse No Raucedine No Cefalea Si Stridore No Congiuntivite No Gastralgia Si Esposizione a SGA Si Esame obiettivo Febbre Si Essudato tonsillare Si Linfonodi cervicali dolenti Si Petecchie palatali Si Rash scaralattiniforme Si Infezione virale Si Si Si Si Si o No Si o No Si o No Si o No No Si o No Si Si o No No No LA CONFONDIBILITA’ DELLA DIAGNOSI:il giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilità dell’ 80%(GERBER 2004)

9. Paziente con sintomi suggestivi per faringite Anamnesi / Visita Esecuzione test rapido ed eventuale coltura positivo Risultato test rapido Trattamento e consigli negativo si La sintomatologia completare scompare in 48 – 72h? Il trattamento Consigli per trattamento considerare esame colturale no positivo risultato colturale ? Rivalutare la diagnosi Effettuare coltura ad ampio spettro negativo Se necessario Mono test Eventuale terapia antibiotica empirica Considerare una sintomatologia non SBEGA riferibile si I sintomi migliorano ? Continuare terapia a casa no Rivalutare la diagnosi Effettuare coltura ad ampio spettro icsi 2008 Valutare Mono test

10. McIsaac score:probabilità pre test o possibilità di quantificare il sospetto di infezione • Temperatura > 38° c 1 • Assenza di tosse 1 • Adenopatia dolente laterocervicale anteriore 1 • Tumefazione o essudato tonsillare 1 • Età 3 – 14 aa 1 totale 0 - 5

11. 0 – 1 improbabile infezione da S pyogenes • 4 – 5 diagnosi di faringotonsillite streptococcica molto probabile • L’utilizzo dello score da solo non serve a porre una diagnosi definitiva ma a quantificare il sospetto di infezione e a guidare la scelta successiva se fare o no i test laboratoristici per porre la diagnosi

12. 0 -123 –45 + - + - RAD RAD No testantibiotico no antibiotico alto sospetto basso decisione No terapia terapia streptococco del medico + - No Terapia Coltura di Follow up conferma Antibiotico subito opp. RAD con colture di conferma se necessaria Antibiotico No terapia ALGORITMO DECISIONALE Score clinico McIsaac

13. IL TEST RAPIDO • Sensibilità inferiore a 95% • Specificità superiore a 95%(Gerber 2004) Se RAD neg poiché > 5% è la possibilità di non identificare lo SBEGA è necessario l’esame colturale SE RAD pos la diagnosi è sufficientemente sicura poichè il falso positivo è inferiore al 5%

14. QUANDO L’ESAME COLTURALE ? Nella faringotonsillite streptococcica, l’esame colturale non è sempre necessario. Approccio diagnostico: - Score McIsaac - RAD per score >1 - Esame colturale di conferma per RAD negativo se: score 3-4 con alto sospetto streptococcico - se lo score è = 5

15. TERAPIA ? Anamnesi Epidemiologia Clinica + RAD positivo Clinica + Esame colturale positivo Score di McIsaac = 5 S Pyogenes

16. TERAPIA • Pennicillina • Amoxicillina (50 – 80 mg/kg die in BId) • Amoxicilina/ac clavulanico (non come prima scelta per l’ampio spettro e la possibilità di promuovere maggiormente resistenze) • Macrolidi da somministrare come alternativa all’allergia alle pennicilline (presenza di alcune resistenze) • Clindamicina • Cefalosporine (non come prima scelta per l’ampio spettro e la possibilità di promuovere maggiormente resistenze) • Sulfonamidi non raccomandati per l’alta frequenza di resistenze • Tetracycline non raccomandate per l’alta frequenza di resistenze

17. IL PORTATORE CRONICO • E’ quella persona che pur avendo in gola lo SBEGA, evidenziato dal RAD o dall’esame colturale, non ha un infezione in corso • Basso rischio di diffondere l’infezione • Non hanno una sintomatologia acuta • Hanno un rischio molto basso di sviluppare le complicanze suppurative e non suppurative (icsi 2008)

18. QUANDO SOSPETTARE LO STATO DI PORTATORE ? • Se non si osserva una pronta risposta (24 ore) alla terapia antibiotica pur in presenza di RAD e segni clinici positivi • Se si manifestano tre o più episodi di faringotonsillite in 12 mesi con RAD positivo • Se si ottiene un RAD positivo in fase di benessere del bambino

19. IL PORTATORE CRONICOpuò essere trattato quando : • Convive con persona affetta da malattia reumatica • In famiglia ci sono ripetute infezione da piogene • La situazione di portatore e vissuta con ansia dalla famiglia • Lo stato di portatore è l’unica indicazione alla tonsillectomia • In presenza di una epidemia di faringiti da SBEGA in comunità chiuse o semichiuse (icsi 2008)

20. IL PORTATORE CRONICO :trattamento • Clindamicina 20 mg/kg/die in tre somministrazioni (max 450 mg/die) per 10 gg è la terapia di scelta • Penniciliina benzadina im una dose + rifampicina 10mg/kg Bid per 4 gg (icsi 2008)

21. QUINDI RIASSUMENDO • La diagnosi deve essere effettuata sulla base degli esami colturali, e con i dati clinici ed epidemiologici • La terapia deve essere data ad un bambino solo con una infezione da SBEGA documentata • La penicillina rimane il farmaco di prima scelta per il trattamento

22. E ADESSO ?

23. CRITICITA’ Compliance famigliare Disponibilità del pediatra ad accettare ed attuare le linee guida Confondibilità sintomatologica Sensibilità e specificità del Rad Portatore cronico ?

24. CONCLUDENDO Il successo dell’approccio alla faringotonsillite sarà quando la madre alla fine della nostra visita non ci dirà” dottore allora non mi da l’antibiotico ?” ma ci dirà soltanto “ grazie”. In questo grazie ci sarà racchiusa la consapevolezza che il nostro agire è determinato solo dall’amore che ci lega al nostro lavoro ed alla salute del suo bambino.