Maîtrise du risque infectieux en endoscopie bronchique

1. Maîtrise du risque infectieux en endoscopie bronchique Congrès de Pneumologie Nice Janvier 2003 Marie Benichou

2. Quels risques? • Risque infectieux Lié à la complexité du dispositif médical À son caractère invasif • Types d’infection • Endogène(flore du patient : relève de l’antibioprophylaxie) • Exogène(flore du patient précédent ou de l’environnement) • Transmission patient-personnel soignant

3. Incidence des infections • Quantification impossible: • Rareté de survenue • Détection difficile et non systématique • Non exhaustivité de la publication des cas • Aux USA 1/1800000 (patient à patient)Am Society for Digestive Endoscopy)

4. Incidence (2) • Contaminations récurrentes ou épidémies • 20 cas publiés depuis 1990 • Épidémie récente d’infections à P.Aeruginosa à Baltimore(NEJM,16/01/03,pp214,221) • Dont 19 en endoscopie bronchique et 12 liés à l’utilisation d’un lave endoscope • Microorganismes identifiés:P.Aeruginosa; Légionelle; Mycobactéries • Origine:automate;nettoyage;endoscope(capuchon du canal à biopsie); désinfection (produit,durée); pinces à biopsie; accessoire; eau

5. La salle d’endoscopie • Architecture,organisation • Matériel électrique • matériel d’urgence • Aspiration • Endoscopes • Accessoires,pinces,brosses • Documents administratifs

6. Matériel d’endoscopie • Aspiration vérifiée –300 mbar • Endoscope vérifié:insufflation , béquillage ,vision • Accessoires:pinces ,brosses à usage unique • Pinces à corps étranger ou à biopsies tangentielles autoclavables

7. Organisation de la salle d’endoscopie • Salle d’examen séparée de la salle de désinfection • Stockage des fibroscopes propres dans un placard aéré ,sec et propre,sur des plateaux autoclavables, avec un code d’identification sur chaque fibroscope,le nom de l’IDE ayant effectué la désinfection et l’heure • La salle de désinfection doit comporter un coté propre et un cote sale , doit être ventilée et au mieux équipée de hottes aspirantes, munie d’éviers pour le lavage et le rinçage et de bacs de taille suffisante pour le trempage dans la solution désinfectante • Partie bureau pour la rédaction des compte rendus,le rangement des classeurs de protocole,la check liste du matériel,la liste des patients mise à jour quotidiennement,la traçabilité • Salle d’attente pour les patients,équipée de gaz médicaux,proche de la salle d’endoscopie

8. L’acte endoscopique • Information du patient:orale, +/-écrite(fiche SPLF) • Le bon de demande,questionnaire • Comment habiller un endoscopiste • L’anesthésie(locale,générale) • L’examen en salle • L’examen au bloc opératoire • L’examen au lit du patient:l’unité mobile d’endoscopie • Surveillance per et post endoscopie • Traçabilité de l’examen

9. Questionnaire et bon de demande • indication de l’examen,procédures à réaliser • Radio de thorax récente faite et disponible (ou TDM) • antécédents:BPCO(mesurer GDS, SaO2),asthme, diabète, troubles du rythme, coronaropathie,hémopathie • Traitement (Anticoagulants, aspirine , antiagrégants):dose, date de dernière prise) • Contrôle de l’hémostase : NFS plaquettes, TP, TCA, TS • Tabagisme • Allergies médicamenteuses (xylocaïne) • Prothèse dentaire • Glaucome ou adénome de prostate (si Atropine) • Fiche sur le risque prion dûment remplie • Risque infectieux particulier:patient porteur de BMR,suspicion de tuberculose ,HIV

10. Questionnaire de dépistage de patients à risque de transmission de la maladie de Creutzfeld Jacob • Recherche de facteurs de risque dans les antécédents: • Traitement par hormone de croissance extractive avant 1988 • Cas d’ESTT lié à une mutation du gène codant pour la PrPc dans la famille génétique • Intervention chirurgicale(en France ou à l’étranger) avec ouverture de la dure-mère,notamment intervention neurochirurgicale ou exploration cérébrale invasive,sauf si réalisée en France à partir du 1/01/95 • Antécédent d ’ embolisation avant 1995 Un oui=procédure renforcée(patient à risque)

11. Questionnaire prions (suite)à remplir par le médecin prescripteur d’un examen ou d’un acte nécessitant l’utilisation d’un dispositif médical recyclable 2.recherche de signes cliniques évocateurs de la maladie Le patient présente-t-il après élimination des autres causes possibles,des signes d’apparition récente et d’évolution progressive sans rémission: • Au moins un signe neurologique + des troubles intellectuels=> suspicion d’ESST Ou + des troubles psychiatriques=> suspicion d’ESST Si patient suspect D’ESST , revoir l’indication de l’acte, demander l’avis d’un neurologue et si conclusion >0,appliquer les mesures de précaution maximales

12. Connaissance du statut infectieux du patient Permettra: • Mise en place de précautions particulières (protection du personnel,désinfection de l’environnement ou programme opératoire) • Choix de la réalisation au lit du malade • Report de l’examen • Orientation vers un examen d’autre nature( ex: si risque prion)

13. Statut infectieux du patient Pour les patients hospitalisés,le service demandeur devrait indiquer l’existence de: • Processus infectieux en cours • Bactéries multirésistantes • Immunodépression • Risque de maladie de Creutzfeld Jacob Si AG,informations recueillies par l’anesthésiste Si ambulatoire,consultation préalable au geste endoscopique

14. Comment habiller un endoscopiste(1) • Quels risques?Quelle transmission? • Risque de transmission par les gouttelettes de salive ou de mucus bronchique par dépôt sur les conjonctives , muqueuse nasale ou bouche • Les particules <5µ peuvent être inhalées • Risques potentiellement graves:kératite,abcès du poumon , pleurésie bactérienne • Germes en cause: hemophilus, méningocoque, mycoplasme, streptocoque, virus(grippe,adénovirus),tuberculose • En pédiatrie:VRS,varicelle,rougeole,coqueluche • Risques par contact direct et indirect (manuportage, transmission par les vêtements)

15. Comment habiller un endoscopiste?(2) • Précautions élémentaires • Nettoyage des salles et des équipements • Nettoyage du siège d’examen avec désinfection • Éducation des médecins,étudiants,personnel vis à vis des risques:lavage simple des mains,utilisation de la solution hydroalcoolique, ports de gants non stériles à usage unique durant tout le temps de l’examen,à retirer et jeter avant de toucher autre chose • Éviter les allers et retour multiples dans la salle d’endoscopie durant les examens

16. Comment habiller un endoscopiste (3) • Précautions standard • Filtrage des portes d’entrée muqueuse • Port du masque sur le nez et la bouche (si <1m du patient) • Porté pendant tout l’examen et changé à chaque examen • Doit protéger de la tuberculose (norme HEPA ou NIOH) • Protection des yeux par un masque à large visière transparente (aussi si port de lunettes correctrices) ou par des lunettes fermées sur les côtés (obligatoires si port de lentilles).Acide peracetique abime les verres • Port d’une blouse ou casaque non stérile.La blouse ne doit pas quitter la salle d’endoscopie • Port d’un pyjama jetable recommandé pour toute séance d’endoscopie • BCG et vaccin contre l’hépatite B obligatoires (décret du 5/9/96)

17. Comment habiller un endoscopiste (4) • Précautions particulières pour des malades hautement contagieux(en plus des précautions standard) • Privilégier la fibroscopie au lit du malade • Port de sur chaussures et de chapeaux • Pyjamas jetables

18. Patient à jeun 6h avant,2 heures après • Proposer en fonction du degré d’anxiété et de l’état du patient: • Anesthésie locale seule • prémédication et anesthésie locale • Neuroleptanalgésie et/ou anesthésie générale (consultation d’anesthésie >48h avant l’examen): • L’anesthésie en limitant les efforts de toux réduit les risques de transmission • La neuroleptanalgésie pourrait être préférée chez les patients à risque élevé de transmission bactérienne ou virale

19. Maintenance des endoscopes Principes indiscutables • Nettoyage méticuleux(en partie manuel)!volume des matières organiques! • Désinfection de niveau adéquat • Stérilisation chaque fois que possible • Formation ciblée du personnel • Amélioration technologique

20. Recommandations officielles • Circulaire 236 d’Avril 1996 relative aux modalités de désinfection des endoscopes dans les lieux de soin • Circulaire 100 de Décembre 1995 Relative aux précautions à observer dans les lieux de soins en vue de réduire les risques d’ATNC • Circulaire 138 de Mars 2001 Relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques d’ATNC Recommandations pour le traitement manuel des endoscopes non autoclavables CCLIN SO Décembre 2003

21. Circulaire 138 de Mars 2001 Niveau de risque des patients: • Patients sans caractéristiques particulières • Patients présentant des facteurs de risque d’ESST classiques • Patients suspects ou atteints Tissus à risque: • SNC • Œil et nerf optique • Formations lymphoÏdes organisées comportant des centres germinatifs:rate,ganglions,amygdales,appendice,plaques de Peyer et formations équivalentes du gros intestin,du rectum et du carrefour aérodigestif Actes à risque: Sont considérés comme tels quand le ou les dispositifs médicaux entrent en contact avec des tissus considérés comme infectieux: -par effraction -par contact avec une ulcération -par contact prolongé >1h

22. Principes de la nouvelle circulaire Endoscopie souple=acte possiblement contaminant par le nvMCJ en raison: • du passage du carrefour aérodigestif • De la dissémination mal connue des formations lymphoïdes • De la difficulté de savoir si l’acte est à risque ou non Tous les endoscopes souples non autoclavables sont concernés

23. Démarche unique préconisée Simplification de l’organisation du travail • Prétraitement • Double nettoyage(nettoyage-rinçage-nettoyage-rinçage) • Désinfection avec un produit du groupe II • Rinçage terminal(qualité de l’eau en rapport avec le niveau de la désinfection) • Séchage à l’air médical • Stockage dans un endroit propre et sec à l’abri de toute contaminationmicrobieenne

24. prétraitement • Objectifs • Faciliter le nettoyage • Abaisser le niveau de contamination • Modalités • Test d’étancheité • Essuyage de la partie externe de l’endoscope • Aspiration et rinçage des canaux à l’eau du réseau • Transport vers le local de traitement des endoscopes

25. Double nettoyageobjectif:éliminer les salissures • 1er nettoyage>10mn • Immersion complète • Lavage manuel comportant • Essuyage de la gaine • Démontage des éléments • Brossage des extrémités ,optiques ,valves et pistons • Ecouvillonage des canaux • Irrigation et purge des canaux • Rinçage • 2e nettoyage >5mn • Renouvellement de la solution détergente • Immersion complète de l’endoscope • Irrigation active de tous les canaux • Rinçage intermédiaire • Rinçage abondant • Irrigation de tous les canaux • Purge de tous les canaux • Rinçage externe à l’eau du réseau

26. Désinfection • Objectif • Réduire ou détruire les microorganismes ou risques d’ATNC • Modalités • Trempage dans produit désinfectant (acide péracétique) • Immersion de l’endoscope • Irrigation et purge de tous les canaux

27. Rinçage terminal • Objectif • Éliminer les résidus de produit désinfectant • Modalités • Rinçage abondant • Eau de qualité adaptée en fonction des objectifs

28. Séchage/stockage/nouvelle désinfection avant usage/destruction

29. Les contrôles microbiologiques de l’endoscope • Prélever tous canaux,gaine externe,points sensibles comme les érecteurs ou les orifices de piston • La solution de prélèvement doit être du sérum physiologique ou un milieu à base de thiosulfate pour les désinfectants à base d’acide péracétique • La fréquence de réalisation n’est pas précisée par les textes officiels • Les résultats doivent montrer l’absence de Pseudomonas Aeruginosa

30. Recommandations pour les prélèvements • Minimum une fois/an pour vérifier le niveau de contamination résiduel des canaux • En cours d’année dans les situations suivantes: • Avant après la mise en route d’une nouvelle procédure d’entretien • En cas de dysfonctionnement majeur de la procédure • Après réparation ou lors du prêt d’endoscope • Si dégradation majeure des endoscopes est observée • Lors de l’investigation d’une épidémie pouvant être liée à l’utilisation des endoscopes contaminés

31. Les laveurs-désinfecteurs d’endoscopes • Sont des dispositifs médicaux et relèvent du marquage CE • Font l’objet d’une circulaire ministérielle (987262 du 15 juillet 1998) • Doivent posséder un système de protection évitant la rétro-contamination de l’appareil par l’égout • Ne dispensent pas de réaliser un écouvillonnage préalable des endoscopes • Nécessitent qu’un cycle d’auto désinfection de l’appareil soit effectué en début de journée • Nouveaux leve endoscopes testés et compatibles avec l’acide peracétique

32. Gestion du matériel d’entretien • bac de nettoyage: nettoyage-désinfectant après chaque utilisation, rinçage à l’eau du réseau , puis nettoyage et désinfection avec chiffonnette imprégnée de détergent désinfectant puis rinçage • bacs de rinçage : nettoyage désinfectant hebdomadaire La solution de désinfectant peut être conservée plusieurs jours.A chaque renouvellement de la solution le bac doit être nettoyé et désinfecté voire stérilisé par la chaleur humide si le matériel constitutif le permet • écouvillons:à endoscope unique; nettoyage et désinfection après chaque utilisation (préférer usage unique) • stérilisateur à la vapeur : une validation de fréquence annuelle

33. Fibroscopie hors site • Vérifier que l’endoscope a été préparé depuis <12h • Après l’examen sur place faire: • Essuyage extérieur • Rinçage abondant à l’alcazyme(1/2l) puis à l’eau stérile(1l) • Aspiration • Transport de l’endoscope dans un sac plastique

34. Sécurité du Personnel d’endoscopie • Doit recevoir une formation spécifique sur les procédés de désinfection du matériel et une information sur les risques • respect des précautions universelles pour la prévention des accidents liés à l’exposition au sang • Le port de lunettes protectrices,de masque,de gants(pas de latex) ,de blouse jetable est recommandé pour se prémunir des projections • Système de ventilation assurant un taux de renouvellement d’air suffisant;maintenir le taux de gluteraldéhyde<2ppm • Tout incident ou accident survenant lors de la manipulation des endoscopes ,accessoires et/ou produits utilisés doit être signalé au service de médecine préventive ou au personnel de l’établissement

35. Traçabilité du matériel d’endoscopie • « l’enregistrement des actes d’endoscopie doit faire l’objet d’une démarche comparable à celle des actes opératoires » (circulaire n°236) • « la traçabilité est un élément du système qualité et concoure à l’exercice de la matériovigilance »(circulaire n°672 du 20/10/97) • La traçabilité: • implique l’identification de l’endoscope • Concerne le matériel d’endothérapie • Nécessite la mise en œuvre d’une fiche de traçabilité incluant la signature de l’opérateur • Implique la conservation des données pendant une durée minimale de 5 ans

36. La responsabilité • La responsabilité du médecin,face à la désinfection des dispositifs médicaux qu’il utilise,est prévue par le code de déontologie (décret n°95-1000 du 6/9/95) • La responsabilité de l’IDE,face à la désinfection ou la stérilisation des dispositifs médicaux qu’elle réalise ou qu’elle contrôle est prévu par la loi(décret n°93-221 du 16/1/93) • La responsabilité du médecin en cas de plainte d’un patient est d’ordre pénal sur 3 délits: • Délit d’homicide involontaire si le patient est décédé • Délit d’atteinte involontaire à la personne du patient • Délit de mise en danger d’autrui • La responsabilité du médecin,en cas de plainte d’un patient est d’ordre civil • La responsabilité de l’établissement peut être mise en cause ,même en l’absence de dommage pour le patient

37. Le risque infectieux • Respect des protocoles de désinfection et de contrôle de qualité;personnel formé • Suspicion de BK:commencer par des recherches de BK dans l’expectoration et /ou tubage à l’examen direct • Questionnaire prions • Endoscopes recyclables et totalement immergeables • Maîtrise de l’eau • Locaux adaptés • Entretien des surfaces

38. Les endoscopes à gaines jetablesune petite révolution • Endoscopes sans canal opérateur • Utilisables avec gaines jetables à usage unique • Testés dans différents sites dont le Val de Grâce et l’Hôpital Percy et le CHU de Toulouse • Coût élevé de la gaine jetable contrebalancé par: • le gain en sécurité patient(prions,BMR,virus) • Le gain en sécurité personnel(- d’utilisation de l’acide peracétique et glutéraldehyde) • Gain temps (réutilisation immédiate possible de l’endoscope, absence de prédésinfection, moins de personnel pour le nettoyage notamment le week end) • Plus de sequestration ou destruction d’endoscopes (prions) • Nettoyage simplifié et une fois par jour;moins d’usure de l’endoscope