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Le risque cardiovasculaire du diabétique

Le risque cardiovasculaire du diabétique. Cours Pôle 5 - Pierre Yves Benhamou. Objectifs. Connaître le risque cardiovasculaire lié au diabète Connaître les grandes études épidémiologiques et d ’intervention ciblant le risque cardiovasculaire

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Le risque cardiovasculaire du diabétique

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  1. Le risque cardiovasculaire du diabétique Cours Pôle 5 - Pierre Yves Benhamou

  2. Objectifs • Connaître le risque cardiovasculaire lié au diabète • Connaître les grandes études épidémiologiques et d ’intervention ciblant le risque cardiovasculaire • Connaître la stratégie diagnostique et thérapeutique chez un diabétique à haut risque cardiovasculaire

  3. Plan • Le risque cardiovasculaire du diabétique • Le rôle de l ’hyperglycémie • Le rôle de l ’hypertension artérielle • Le rôle de la dysfonction endothéliale • Le rôle de la dyslipidémie • Le rôle de la ménopause • Autres éléments d ’intervention • Recommandations

  4. 1.Epidémiologie

  5. Le diabète est devenu une cause majeure de mortalité 140 Stroke Cardiovascular Disease 130 Cancer Diabetes 120 110 Age-Adjusted Death Rate Relative to 1980 100 90 80 70 60 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 Year McKinlay J et al. Lancet 2000;356: 757-761.

  6. Poids relatif du diabète Mortalité cardiovasculaire Événements pour 10 000 personnes / an Essai MRFIT: Facteurs de risque pris en compte : tabagisme, cholestérol total ≥ 2 g/l PA systolique ≥ 140 mm Hg Nombre de facteurs de risque CV Mortalité cardiovasculaire en pourcentage,chez les hommes, avec ou sans diabète de type 2, en fonction des facteurs de risque Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16: 434-444.

  7. 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Le pronostic vital du diabétique sans antécédent d’IDM est équivalent à celui du non diabétique en prévention secondaire Survie (%) Non-diabetiques sans IDM (n = 1304)Diabetiques sans IDM (n = 890)Non-diabetiques avec IDM (n = 69)Diabetiques avec IDM (n = 169) années Haffner S et al. N Engl J Med 1998;339: 229

  8. Mortalité coronarienne et diabète Diabétiques n = 1079 Non diabétiques n = 1373 Suivi = 7 ans % de décès Haffner S et al. N Engl J Med 1998;339: 229

  9. Morbidité et diabète • Etude MRFIT : le diabète majore le risque :- cardiovasculaire d’un facteur 2 à 3 (H), 3 à 5 (F)- artérite des membres inférieurs d’un facteur 4 à 6- amputation d’un facteur 10 à 20 • 70 % des décès des diabétiques sont d’origine cardiaque • 25 % des infarctus chez l’homme et > 30 % chez la femme surviennent chez les diabétiques de type 2

  10. Proportion des diabétiques dans une grande série nord-américaine (n= 109,243 Medicare) parmi les sujets atteints d’IDM age : 75 ans 90% blancs 51% femmes 60% hypertension Chen J, Am J Med, 2000, 108,460-69

  11. Messages #1 • Si le risque cardiovasculaire absolu est très variable d’une population à l’autre, le risque relatif lié au diabète est constant • Le seuil diagnostique de diabète (7 mM) a été défini selon le risque de microangiopathie. Il est trop élevé en matière de risque cardiovasculaire, qui s’accroit dès le stade d’hyperglycémie à jeûn ou d’intolérance au glucose • Le diabétique de type 2 en prévention primaire devrait être considéré comme le non-diabétique en prévention secondaire

  12. 2. Le rôle de l’hyperglycémie

  13. Diabète et athérome • 1. L ’hyperglycémie, facteur causal d’athérome :- polyols, PKC, AGE, stress oxydant- UKDPS : 1% d ’HbA1c en plus = 10% de surmortalité cardiovasculaire à 10 ans- Kuopio study : HbA1c et durée du diabète sont les meilleurs prédicteurs de coronaropathieKuusisto J, et al. Diabetes 1994; 43(8): 960-7 • 2. L ’hyperglycémie, potentialisateur des autres facteurs de risque :le diabétique de type 2, H ou F, a des FR plus élevés que le non-diabétique :chol, LDL, 1/HDL, Tg, BMI, PASNathan DM, et al. Lancet 1997 Jul;350 Suppl 1:SI4-9

  14. UK Prospective Diabetes Study An intensive glucose control policy HbA1c 7.0 % vs 7.9 % reduces risk of • any diabetes-related endpoints 12% p=0.030 • microvascular endpoints 25% p=0.010 • myocardial infarction 16% p=0.052 A tight blood pressure control policy 144 / 82 vs 154 / 87 mmHgreduces risk of • any diabetes-related endpoint 24% p=0.005 • microvascular endpoint 37% p=0.009 • stroke 44% p=0.013

  15. UKPDS : relation HbA1c complications 60 50 40 30 20 10 0 infarctus du Myocarde Incidence par 1,000 patient années Microvasculaire 5 6 7 8 9 10 11 Moy HbA1c(%) Stratton et al. Brit Med J. 2000;321:405–412

  16. 3. Le rôle de l ’hypertension

  17. Etude HOT • 18790 patients dont 1500 diabétiques • Hypertendus : PAD 100-115 mmHg • Traitement par Felodipine • Le traitement exerce un effet continu de réduction des évènements cardiovasculaires chez les diabétiques :plus la PAD est basse, plus le nombre d ’événements est faible Hansson L et al., Lancet 1998; 351: 9118

  18. 5 p<0.0001 Hazard ratio 1 12% decrease per 10 mm Hg decrement in BP 0 . 5 1 1 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 1 5 0 1 6 0 1 7 0 Updated mean systolic blood pressure UKPDS 36. BMJ 2000; 321: 412-19 Any Diabetes Related Endpoint

  19. 5 p<0.0001 Hazard ratio 1 12% decrease per 10 mm Hg decrement in BP 0 . 5 1 1 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 1 5 0 1 6 0 1 7 0 Updated mean systolic blood pressure UKPDS 36. BMJ 2000; 321: 412-19 All Cause Mortality

  20. 5 p=0.0001 Hazard ratio 1 13% decrease per 10 mm Hg decrement in BP 0 . 5 1 1 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 1 5 0 1 6 0 1 7 0 Updated mean systolic blood pressure UKPDS 36. BMJ 2000; 321: 412-19 Microvascular Endpoints

  21. 5 p<0.0001 Hazard ratio 1 12% decrease per 10 mm Hg decrement in BP 0 . 5 1 1 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 1 5 0 1 6 0 1 7 0 Updated mean systolic blood pressure UKPDS 36. BMJ 2000; 321: 412-19 Fatal and Non-Fatal Myocardial Infarction

  22. Messages #3 • La réduction du risque cardiovasculaire chez le diabétique, avec la diminution tensionnelle, est continue, sans effet seuil : les objectifs tensionnels sont donc arbitraires • Les études d ’intervention, contrairement au risque néphropathique, ne permettent pas encore de retenir une classe thérapeutiquevis-à-vis du risque coronarien : IEC, ß-bloqueurs, diurétiques, calcium-bloqueurs

  23. 4.Le rôle de la dysfonction endothéliale

  24. Coronaropathie et protéinurie chez le diabétique de type 1 Association albuminurie / facteurs établis de risque : - HTA - Dyslipidémie - - Troubles de la coagulation. 43 % Incidence cumulée en % 9 % Années (après découverte de la protéinurie) Incidence des coronaropathies après 6 ans chez le diabétique de type 1 : 43 % si protéinurie, 9 % si absence de protéinurie Jenssen T et al, Diabetologia 1988; 31: 142

  25. Cumulated mortality due to CHD in type 1 (IDDM) study in the Joslin Clinic Cohort vs the non diabetic population of the Framingham study (Krolewski 1996) % Age (years)

  26. Messages #4 • La présence d’une microalbuminurie ou d ’une protéinurie chez un diabétique, type 1 ou type 2, majore considérablement (x 10) le risque cardiovasculaire, car elle témoigne d ’une dysfonction endothéliale diffuse • Le risque cardiovasculaire n’est pas l’apanage du diabétique de type 2

  27. 5. Le rôle de la dyslipidémie

  28. 4S-P Prévention secondaire Prévention primaire 25 S : Traitement par statine P : Traitement par placebo 20 LIPID-P 4S-S % de patients avec événement coronarien 15 CARE-P HPS-P CARE-S 10 WOSCOPS-P LIPID-S WOSCOPS-S HPS-S 5 AFCAPS-S AFCAPS-P 0,90 1,10 1,30 1,50 1,70 1,90 2,10 LDL-C (g/l) Corrélation entre la baisse du LDL-C et le bénéfice clinique sous statine • HPS • % de patients avec évènement coronarien • P : 12% • S : 8% • LDL-C : • P : 1,29 g/l • S : 0,92g/l

  29. L’étude HPS • 20 536 patients UK de 40 à 80 ans suivis 5 ans et à haut risque vasculaire :- accident coronarien- athérome extracoronarien (AVC, artérite, sténose carotidienne, Xie vasculaire)- diabète type 1 ou 2- HTA • Randomisation placebo versus simvastatine 40 mg • Risque relatif vasculaire : 0.83risque relatif mortalité : 0.87risque relatif AVC : 0.76 • Effet présent aussi chez le diabétique, quel que soit le niveau initial de LDL ou de Tg HPS, Lancet 2002; 360: 7-22

  30. Messages # 5 • La réduction du risque, lorsque le LDL-C baisse, est continue et linéaire, quel que soit le niveau initial de LDL-C • On ne dispose pas encore d’études d’intervention ciblant spécifiquement le diabétique et la dyslipidémie particulière du diabétique • On ne dispose pas non plus d ’études de prévention primaire ciblant le diabétique • HPS incite à traiter par statine tout patient en prévention secondaire: or le diabétique de type 2 n’est-il pas en situation de prévention secondaire?

  31. 6. Le rôle de la ménopause

  32. Messages # 6 • Le diabète gomme l’effet protecteur du sexe F : le risque CV est égal chez l’homme et chez la femme diabétique, avant et après ménopause • Les études d’intervention disponibles n’ont pas montré d’effets positifs du THS sur le risque cardiovasculaire, voire même un effet négatif • Le principal bénéfice du THS se situe sur les signes fonctionnels de la ménopause et sur l’ostéoporose. Le THS ne doit pas excéder 5 ans • Ces données ont été établies aux USA ; le type de THS utilisé est différent en France AFSSAPS 2002

  33. 7. Autres éléments

  34. Divers, médicaments • Le traitement anti-agrégant est justifié chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire (Etude EDTRS) • Etude DIGAMI : l ’insulinothérapie précoce, à la phase aigue de l ’infarctus myocardique, chez le diabétique de type 2 réduit la mortalité • Les anti-oxydants, bien que justifiés sur le plan physiopathologique, n ’ont pas encore fait la preuve de leur efficacité • Les sulfonylurées sont-ils tous égaux ?

  35. Divers, mesures hygiéno-diététiques • Tabagisme • Réduction pondérale • Régime crétois • Activité physique • Relaxation

  36. 8.Recommandations

  37. Facteurs de risque cardiovasculaire • Age : 45 ans pour l’homme, 55 ans pour la femme • Tabac • Diabète sucré • HTA > 140 / 90 mmHg ou traitement anti HTA • Atcds familiaux coronariens < 55 ans H, 65 ans F • HDL-C bas < 0.35 g/l * * si HDL-C > 0.60 g/l, il faut enlever 1 facteur de risque AFSSAPS 2000

  38. Autres facteurs de risque cardiovasculaire • Hyperglycémie à jeûn • Intolérance au glucose • Hypertriglycéridémie • Fibrinogène • Lp (a) • CRP us • Obésité • Rapport taille / hanche élevé • Microalbuminurie • Hyperhomocystéinémie • ... Ces facteurs de risque n’ont pas encore donné lieu à des recommandations en France

  39. Coronarien Plus de 2 facteurs de risque 2 facteurs de risque 1 facteurs de risque 0 facteur de risque < 1.30 g/l < 1.30 g/l < 1.60 g/l < 1.90 g/l < 2.20 g/l Objectifs de LDL-C et seuil d’introduction de traitement Catégorie de risque Objectif LDL-C Le traitement hygiéno-diététique devra être entrepris - dès 1.60 g/l en prévention primaire- à 1.30 g/l en prévention secondaire AFSSAPS 2000

  40. Syndrome métabolique Critères OMS Critères NCEP (3 FR min) • FBG ≥ 1.10 g (6.1 mmol) • PA ≥ 130/85 mmHg • Périmètre abdominal> 102 cm (H) 88 cm (F) • Tg ≥ 1.50 g (1.7 mM )HDL < 0.40 g, H (1 mM)HDL < 0.50 g, F (1.3 mM) • FBG ≥ 1.10 g (6.1 mmol)2h G ≥ 1.40 g (7.8 mmol)I/G quartile sup • PA ≥ 140/90 mmHg • alb/creat ≥ 30 mg/g • BMI ≥ 30WHR > 0.9 (H) ou 0.85 (F) • Tg ≥ 1.50 g (1.7 mM)HDL < 0.35 g, H (0.9 mM)HDL < 0.40 g, F (1 mM) Jama 2001; 285: 2486

  41. Coronarien, diabète ou haut risque (RCVA > 20% à 10 ans) 2 et + facteurs de risque ou équivalent (RCVA < 20% à 10 ans) 0 ou 1 facteur de risque (RCVA < 10% à 10 ans) < 1.00 g < 1.30 g < 1.60 g Recommandations US NCEP-ATP III 2001 Catégorie de risque LDL-C Non-HDL-C < 1.30 g < 1.60 g < 1.90 g

  42. Recommandations de l’ADA Diabète de tout type • glycémies préprandiales = 90 - 130 mg/dl • glycémies postprandiales < 180 mg/dl • glycémies bedtime = 110 - 150 mg/dl • HbA1c < 7.0 % • TA < 130 / 80 mmHg • LDL < 100 mg/dl • TG < 150 mg/dl • HDL > 40 mg/dl ADA, Diabetes Care, 2003, 26: S33

  43. conclusions

  44. conclusions • La réduction du risque cardiovasculaire du diabétique nécessite la prise en charge de facteurs de risque multiples, autres que le diabète • Le caractère asymptomatique, indolore, de la coronaropathie du diabétique, justifie une stratégie de dépistage (ECG d ’effort, scinti, écho…) et des mesures d ’intervention (angioplastie…) en cours d ’évaluation

  45. La 11ß-HSD Type 2 rein Cortisone Cortisol Type 1 foie - tissu adipeux • Déficit en Type 2 : Sd d’excès apparent en minéralocorticoides • Souris KO pour 11ß-HSD-1 : prise de poids mais absence de diabète sous high fat diet • Surexpression de 11ß-HSD-1 : obésité androide, DNID, HTA, SdX • La rosiglitazone diminue le mRNA de la 11ß-HSD-1, le TNF-a l ’augmente

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