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EDEMA AGUDO DE PULM O

Conceito. Ac

sandra_john
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EDEMA AGUDO DE PULM O

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Presentation Transcript

    1. EDEMA AGUDO DE PULMÃO Paulo Roberto Cruz Marquetti

    17. Tratamento Pré-hospitalar Ativar Sistema de Emergência O2 a 100% sob máscara Monitorização + oximetria Via venosa Eletrocardiograma Nitroglicerina SL ou Spray + furosemida (se não houver hipotensão arterial)

    18. Tratamento no Serviço de Emergência O2 100% + monitor + oximetria + via venosa Cabeceira elevada + MMII em declive Nitratos e diuréticos Tratar a causa subjacente (HAS - ? PAD) Corrigir fatores contribuintes Restrição de fluidos e de sódio Dosar BNP

    19. Dosagem de BNP no EAP Resultado disponível em 15 minutos Sensibilidade = 90% e Especificidade = 76% VPP = 79% e VPN = 89% Reduz tempo de internação de 12 para 3 dias Reduz o custo de internação em 15% BNP < 100 pg/ml – Improvável que seja I.C. BNP 100 – 500 pg/ml – Pode ser I.C. Outras causas: TEP, HAP 1ª, IRC, cirrose, TRH BNP > 500 pg/ml – Deve ser I.C. Grossman, S – emedicine.com/emerg/topic108.htm

    20. Tratamento no Serviço de Emergência Torniquetes e sangria – melhor usar NG/NP Antagonistas de cálcio – somente se há disfunção diastólica IECA – captopril 25 mg SL ß2 agonistas em spray – diminuem a taquicardia, arritmias e o trabalho cardíaco, e melhoram a função ventricular Terbutalina, albuterol e salbutamol Teofilina e aminofilina – não indicadas por aumentarem o trabalho cardíaco, arritmias e isquemia

    21. Edema agudo ou Asma ? “Shotgun Therapy” Diurético + Beta-agonista

    22. Tratamento Farmacológico Furosemida – 40-80 mg IV + 80-120 mg IV 1 hora após a dose inicial Nitroglicerina SL ou Spray - 0,4-1,2 mg IV 20 mcg/m, ? 5-10 mcg cada 3-5 minutos Nitroprussiato de sódio – 10-15 mcg/m até 30-50 mcg/m com PAS > 90 mmHg Morfina 2-5 mg IV cada 10-15 minutos se PAS >/= 100 mmHg e FR >/= 20 mrm

    23. Tratamento Farmacológico Inotrópicos positivos Dopamina 5 mcg/Kg/min -? até 20 mcg/kg/m Dobutamina 2,5 mcg/Kg/min ( ? até 10-40 mcg/Kg/min ) Peptídeo natriurético – Nesiritide ? PCP + vasodilatação arterial e venosa 2 mcg/Kg IV em 1 minuto ? 0,1 mcg/Kg/min Bolo 0,33 ml/Kg ? 0,1 ml/Kg/h Levosimendana – Papel não estabelecido

    24. Qual a Melhor Dose? 104 pts com EAP (74 anos) randomizados O2 10 l/min com máscara + Morfina 3 mg IV + Furosemida 40 mg IV Grupo A – DNI 3 mg IV cada 3 min. Grupo B – Furosemida 80 mg IV cada 15 min. DNI 1 mg/h + ? 1 mg/h cada 10 m. Tto mantido até SpO2 >/= 96% ou PAM ? 30% ou < 90 mmHg Intubação se SpO2 < 80% ou piora clínica Cotter G. et al. Lancet 351:389-393, Feb 7, 1998.

    25. Qual a Melhor Dose? PARÂMETRO GRUPO A GRUPO B p Dose Furosemida 56 mg 400 mg - Dose DNI 11,4 mg 1,4 mg - Intubação+ VM 7 (13%) 21 (40%) 0,004 IAM 9 (17%) 19 (37$) 0,047 ? PAM 19% 15% NS ? > 30% PAM 10% 13% NS ? FC (bpm) 15 9 0,024 SpO2 (%) 96 92 0,006 ? FR (mrm) 11 5 0,001

    26. Qual a Melhor Dose? Nitratos – Dose baixa – venodilatação ? pré-carga Dose alta – Dilatação arterial ? pós-carga ? isquemia Grupo A – menos infarto menos intubação menos ventilação mecânica

    27. Dúvidas Restantes Os resultados aplicam-se à nitroglicerina? Qual o efeito de se usar ambos em dose alta? Qual o efeito da morfina? Doses altas combinadas reduziriam o DC pela excessiva redução da pré-carga?

    29. VNI no EAP Cardiogênico Metanálise de 790 estudos até maio de 2005 Selecionados 17 estudos randomizados com EAP cardiogênico, totalizando 938 pacientes 7 estudos – Tratamento clínico x CPAP 3 estudos – Tratamento clínico x NIPPV 4 estudos – CPAP x NPPV 4 estudos – Tto clínico x CPAP x NIPPV CPAP – Ventilação com pressão positiva contínua TC – Tratamento Clínico NIPPV – Ventilação com pressão positiva não invasiva

    30. Resultados CPAP x TC – Intubação ? 22% (p=0,0004) Mortalidade ? 13% (p=0,0003) Risco de infarto ? 1% (NS) NIPPV x TC – Intubação ? 18% (p=0,01) Mortalidade ? 7% (NS) Risco de infarto ? 1% (NS) CPAP x NIPPV – Intubação ? 3% (NS) Mortalidade ? 2% (NS) Risco de infarto ? 5% (NS) Não houve diferenças entre os subgrupos com e sem hipercapnia ou entre os com PSV < ou > 10 cmH2O.

    31. Conclusões CPAP tem menor custo e é mais fácil de usar. CPAP reduz significativamente a mortalidade. CPAP e NIPPV reduzem necessidade de intubação orotraqueal. CPAP e NIPPV não aumentam o risco de infarto do miocárdio. Em pacientes hipercápnicos não há diferenças entre CPAP e NIPPV.

    32. VNI no EAP Cardiogênico Estudo prospectivo com 1069 pacientes randomizados, média etária de 78 anos Tto padrão com O2 x CPAP x NIPPV Sem diferenças significativas em 7 dias: a) Mortalidade b) Morte ou intubação c) Tempo de internação hospitalar d) Tto com O2 suspenso mais vezes pela piora gasométrica ou angústia respiratória Gray, A. et al. – NEJM 2008 Jul 10 ; 359:142.

    33. Prognóstico 84 pts com EAP cardiogênico TnT dosada 6 e 12 h após admissão < 0,1 ng/ml – sobrevida 3 anos 76% >/= 0,1 ng/ml – sobrevida 3 anos 29% RR=2,31 P=0,001 Perna, E.R. et al. – Am Heart J. 143(5):814-820,2002

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