FISIOPATOLOGIA GASTRICA

1. FISIOPATOLOGIA GASTRICA DRA. CARMEN ROJAS JULIAN

2. ESTOMAGO • El estómago es la primera porción del A. Digestivo en el abdomen, excluyendo la pequeña porción de esófago abdominal. • Funcionalmente: Reservorio temporal del bolo alimenticio, deglutido hasta que se procede a su tránsito intestinal, una vez bien mezclado en el estómago. • Es un ensanchamiento del tubo digestivo situado a continuación del esófago. • Sirve para que el bolo alimenticio se transforme en una papilla que de ahí en adelante será llamada quimo.

3. ANATOMIA • El estómago se localiza en la parte alta del abdomen. • Topografía: Hipocondrio izquierdo y epigastrio. • El cardias (extremo por donde penetra el esófago) a nivel de D11, mientras que el píloro lo hace a nivel de L1. • La pared gástrica consta de una serosa que recubre tres capas musculares (longitudinal, circular y oblicua) • La capa submucosa da anclaje a la mucosa propiamente dicha, que consta de células que producen moco, HCl y enzimas digestivas.

4. Irrigación arterial del estómago La irrigación del estómago procede de la aorta abdominal, directamente del tronco celíaco que da 3 ramas: • la arteria gástrica izquierda • la arteria lineal o esplénica • la arteria hepática

5. Irrigación Venosa • En su distribución periférica las venas del estómago siguien a las arterias en las curvaturas, todas las venas drenan directa o indirectamente en la vena porta.  • Vena coronaria Estomáquica.- Drena directamente en la vena porta y comunica hacia arriba con el sistema Ácigos • Vena Pilórica.- Drena también directamente en la vena porta, una tributaria es la vena prepilórica de Mayo. • Vena Gastroepiplóica Derecha,- Drena en la vena mesentérica superior o en la vena cólica media.  • Vena Gastroepiplóica Izquierda y las venas gástricas cortas .- Drena en la vena esplénica.

6. Histología del estomago La pared del estómago está formada por las capas características de todo el tubo digestivo: • La túnica mucosa • La tela submucosa • La túnica muscular • La túnica serosa.

7. Se estima que el estómago posee 15 millones de glándulas oxínticas, que están compuestas por cinco tipos de células: • Principales o zimógenas: son las células que producen el pepsinógeno (I y II) • Oxinticas o parietales: son las células que segregan el HCl y el factor intrínseco gástrico o factor intrínseco de Castle. • Mucosas del cuello: segregan mucosa alcalina. • Endocrinas: pueden ser células G (liberadoras de gastrina), D (segregan somatostatina), EC (segregan serotonina) o células cebadas (liberadoras de histamina). • Células Madre: se supone que generan todos los tipos célulares, excepto las células endocrinas.

12. Fisiología gástrica • El estómago está controlado por el SNA, siendo el NERVIO VAGO el principal componente del sistema nervioso parasimpático. • La acidez del estómago está controlada por tres moléculas que son la acetilcolina, la histamina y la gastrina.

13. Las prostaglandinas tienen un cometido central en el sistema de defensa y reparación del epitelio gástrico . • La mucosa gástrica contiene abundantes niveles de prostaglandinas. • Estos metabolitos del ácido araquidónico : - regulan la liberación de bicarbonato y moco en la mucosa, - inhiben la secreción de las células parietales - mantenimiento del flujo  sanguíneo mucoso y la restitución celular epitelial. • Las prostaglandinas derivan del ácido araquidónico esterificado, que se forma a partir de los fosfolípidos (membrana celular) por la acción de la fosfolipasa A2. • Una enzima esencial que controla el paso limitante de la velocidad en la síntesis de prostaglandinas es la ciclooxigenasa (COX), que se presenta en dos isoformas (COX-1, COX-2), cada una de las cuales tiene diferentes características con respecto a estructura, distribución en los tejidos y expresión. La COX-1 se expresa en múltiples tejidos como estómago, plaquetas, riñones y células endoteliales. Esta isoforma es expresada de manera constitutiva y tiene un cometido importante en el mantenimiento de la integridad de la función renal, la agregación plaquetaria y la integridad de la mucosa gastrointestinal. Por el contrario, la expresión de la COX-2 es inducida por estímulos inflamatorios, y ocurre en macrófagos, leucocitos, fibroblastos y células sinoviales.

14. Los efectos beneficiosos de los antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidalantiinflammatorydrugs, NSAID) sobre la inflamación de los tejidos se debe a la inhibición de la COX-2; por el contrario, la toxicidad de estos fármacos (p. ej., ulceración de la mucosa gastrointestinal y trastorno de la función renal) está relacionada con la inhibición de la isoforma COX-1. Los NSAID muy selectivos para COX-2 podrían proporcionar el efecto beneficioso de disminuir la inflamación de los tejidos con mínima toxicidad sobre el tubo digestivo • Uno de los elementos fundamentales del fenómeno yin del estómago son las prostaglandinas que funciona como un protector contra de la agresión. • Los AINES tarde o temprano lesionarán a la capa de protección yin mediante la inhibición de la COX 1

17. GASTROPATIA • El término “gastropatía” se usa cada vez más para referirse a trastornos en los cuales hay daño epitelial o endotelial sin inflamación. La gastritis se puede dividir en tres categorías: • 1) gastritis erosiva y hemorrágica, • 2) gastritis no erosiva, inespecífica (histológica), • 3) tipos específicos de gastritis caracterizados por manifestaciones histológicas y endoscópicas distintivas que pueden se diagnósticas de un trastorno

18. GASTRITIS - definición • Inflamación de la mucosa gástrica, que en la gastroscopia se ve enrojecida, presentándose en diversas formas de imágenes rojizas en flama o como hemorragias • El diagnóstico de certeza se obtiene por exploración endoscópica. • Es posible que sólo una parte del estómago esté afectada o que lo esté toda la esfera gástrica. • Son varias las causas, como los malos hábitos alimenticios, el estrés, el abuso en el consumo de analgésicos (aspirina, piroxicam, indometacina, etc.), desórdenes de autoinmunidad o la infección por Helicobacter pylori

19. Causas La gastritis aguda puede ser causada por: • Ciertos medicamentos, como ácido acetilsalicílico (aspirina), antinflamatorios no esteroides (AINE) o corticoesteroides • Alcohol • Ingerir o beber sustancias corrosivas • Estrés extremo • Infecciones, como la bacteria Helicobacter pylori o, con mucha menos frecuencia, citomegalovirus o virus del herpes simple

20. factores incrementan el riesgo de gastritis aguda: • Use de ácido acetilsalicílico o antinflamatorios no esteroides (AINE) • Consumo reciente de alcohol en exceso • Stress • Cirugía mayor • Insuficiencia renal • Insuficiencia hepática • Insuficiencia respiratoria

21. Síntomas • En ocasiones no se presentan síntomas pero lo más habitual es que se produzca ardor o dolor en el epigastrio, acompañado de nauseas, vómitos etc. • Es frecuente encontrar síntomas relacionados al reflujo gastroesofagico, como la acidez de estomago. Los ardores en el epigastrio suelen ceder a corto plazo con la ingesta de alimentos, sobre todo leche. • También puede aparecer dolor abdominal en la parte superior (que puede empeorar al comer), indigestión o pérdida del apetito. • En caso de que exista un componente ulceroso que sangre puede cursar con vómitos con sangre o con un material similar a posos de café, y heces oscuras

23. Clasificación La clasificación de la gastritis se basa en la evolución, histología y la patogenia I. Gastritis aguda A. Infección aguda por H. pylori B. Otras gastritis infecciosas agudas 1. Bacteriana (aparte de H. pylori) 2. Helicobacter helmanni 3. Flegmonosa 4. Micobacterias 5. Sífilis 6. Víricas 7. Parasitarias 8. Fúngicas

24. II. Gastritis atrófica crónica A. Tipo A: autoinmunitaria, predominante en el cuerpo del estómago. B. Tipo B: relacionada con H. pylori, predominante en el antro del estómago. C. Química (producida por AINES , alcohol, estrés, tabaco) III. Formas poco frecuentes de gastritis A. Linfocítica B. Eosinófila C. Enf. De Crohn D. Sarcoidosis E. Gastritis granulomatosa aislada

25. Gastritis crónica • La gastritis crónica es una inflamación del revestimiento del estómago que se presenta gradualmente y que persiste durante un tiempo considerablemente prolongado. • Las hay de un mes y hasta de un año. • Tipo A. Afecta al cuerpo y el fondo del estómago sin involucrar el antro, por lo general asociada a una anemia perniciosa. Se presume que tiene una etiología autoinmune. • Tipo B. Es la forma más frecuente, afecta al antro en pacientes jóvenes y a toda la mucosa del estómago en personas mayores, y es causada por la bacteria Helicobacter pylori.

27. Tratamiento de gastritis crónica • La gastritis tipo B se trata sólo cuando se presenta infección sintomática. • Se usa claritromicina, amoxicilina y tetraciclina. • Anteriormente se utilizaba metronidazol, pero ahora se sabe que se presenta resistencia en más del 80 por ciento de los casos. • Los tratamientos de gastritis suelen ser antiácidos reguladores de la acidez gástrica que disminuyan la secreción gástrica, del tipo del Omeprazol y sobre todo una dieta adecuada.

28. Gastritis Erosiva y Hemorrágica • Bases para el diagnóstico • Se observa de manera más común en pacientes alcohólicos, en estado crítico o que toman AINE. • Con frecuencia es asintomática; puede causar dolor epigástrico, náuseas y vómitos. • Puede causar hematemesis; de ordinario sin hemorragia significativa.

30. Consideraciones generales • Las causas más comunes de gastritis erosiva son fármacos (en particular AINES), alcohol, estrés a causa de enfermedad médica o quirúrgica grave e hipertensión portal (“gastropatía portal”). • Las causas que no son comunes incluyen ingestión de cáusticos y radiación. • Dx.: endoscopia, practicada en forma frecuente debido a dispepsia o a hemorragia gastrointestinal superior. • Los hallazgos endoscópicos incluyen: hemorragias subepiteliales, petequias y erosiones. • Estas lesiones son superficiales, varían en tamaño y cantidad, pueden ser focales o difusas.

31. Datos clínicosSíntomas y signos • La gastritis erosiva suele ser asintomática. • Los síntomas, cuando se presentan, incluyen anorexia, dolor epigástrico, náusea y vómito. • Hay poca correlación entre los síntomas y la cantidad o intensidad de las anomalías endoscópicas. • La manifestación clínica más común de gastritis erosiva es la hemorragia gastrointestinal superior que se presenta con hematemesis, vómito en “posos de café” o aspirado sanguinolento en un paciente que recibe aspiración nasogástrica o como melena. • Como la gastritis erosiva es superficial, no es común la hemorragia significativa desde el punto de vista hemodinámica.

32. Datos de laboratorio • Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos. • El hematocrito es bajo cuando se ha producido una hemorragia significativa, puede haber anemia por deficiencia de hierro.

34. ULCERA PEPTICA • Bases para el diagnóstico • Historia de dolor epigástrico no específico presente en 80 a 90% de los pacientes con relación variable de las comidas. • Síntomas de úlcera caracterizados por ritmicidad y periodicidad. • De 10 a 20% de los pacientes presentan complicaciones de úlcera sin síntomas precedentes. • En las úlceras inducidas por AINE, de 30 a 50% son asintomáticas. • La endoscopía superior con biopsia astral para H. pylori es el procedimiento diagnóstico de elección en la mayoría de los pacientes. • La biopsia de úlcera gástrica o la documentación de curación completa son necesarias para excluir la malignidad gástrica.

35. Consideraciones generales • La úlcera péptica es una rotura en la mucosa gástrica o duodenal que se origina cuando los factores defensivos de la mucosa normal están deteriorados o son superados por factores luminales agresivos, como el ácido y la pepsina. • Las úlceras se extienden a través de la mucosa muscular y suelen ser mayores a 5 mm de diámetro. • En EUA hay cerca de 500 000 casos nuevos de úlcera péptica y 4 000 000 de recurrencias de úlcera, la incidencia de úlceras durante toda la vida en la población adulta es cercana a 10%. • Las úlceras de manera común se producen cinco veces más en el duodeno, donde más de 95% está en el bulbo o en el conducto pilórico. • En el estómago, las úlceras benignas están situadas en forma más frecuente en el antro (60%) y en la curvatura menor en la unión del antro y el cuerpo (25%).

36. Las úlceras se producen un poco más a menudo en varones que en mujeres. • Aunque las úlceras pueden producirse en cualquier grupo  de edad, las úlceras duodenales se presentan más en pacientes entre los 30 y 55 años de edad, mientras que las úlceras gástricas son más frecuentes entre los 55 y 70 años. • Las úlceras son más comunes en fumadores y en pacientes que reciben AINES en forma crónica. • El alcohol y factores dietéticos no parecen causar úlcera, la función desempeñada por el estrés es incierta. • La incidencia de úlcera duodenal ha estado declinando de manera notable durante los últimos 30 años, pero la de úlcera gástrica parece estar aumentando, quizá como resultado del uso generalizado de AINES y las dosis bajas de aspirina.

37. Etiología En la actualidad se reconocen tres causas principales de úlcera péptica: • AINES •  infección crónica por H. pylori y • Estados hipersecretores ácidos como el síndrome de Zollinger-Ellison.

38. Úlceras relacionadas con H. pylori • El H. pylori parece ser un cofactor necesario para la mayorparte de úlceras duodenales y gástricas no relacionadas con AINES. • En términos generales, se estima que 1 de cada 6 pacientes infectados desarrollará úlcera péptica. • La prevalencia de infección por H. pylori en pacientes con úlcera duodenal es cerca de 70 a 75 %. • La mayoría de los pacientes con úlceras duodenales infectados con H. pylori tienen infecciones localizadas predominantemente en el antro gástrico, lo cual se asocia con incremento de la secreción de ácido y menor secreción duodenal de bicarbonato. • Se ha establecido la hipótesis de que este aumento en la exposicional ácido puede generar islotes pequeños de metaplasia gástrica en el bulbo duodenal. • La colonización de estos islotes por H. pylori puede conducir a duodenitis o a úlcera duodenal. • La relación con úlceras gástricas es más baja, pero se encuentra H. pylori en la mayor parte de los casos en los cuales no puede implicarse AINES. • Las úlceras gástricas asociadas con H. pylori tienden a formarse en la unión del cuerpo y del antro el sitio de transición del epitelio oxínticas al epitelio pilórico.

39. La mayoría de los pacientes con úlceras duodenales infectados con H. pylori tienen infecciones que predominan en el cuerpo gástrico y que se asocian con menor secreción de ácido. Se cree que este fenómeno inflamatorio crónico desacopla los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica. • La historia natural del H. pylori relacionado con la úlcera péptica está bien definida. En ausencia de tratamiento antibiótico específico para erradicar el organismo, 85% de los pacientes tendrá recurrencia endoscópicamente visible en el lapso de un año. • La mitad de ellos serán sintomáticos. Después de la erradicación con éxito de H. pylori realizada con antibióticos, las tasas de recurrencia de la úlcera se reducen de manera significativa, de 5 a 20% a un año. Algunas de las recurrencias de la úlcera se pueden deber al uso de AINE o a reinfección por H. pylori.

41. Gastritis crónica superficial. Imagen histológica con moderado infiltrado crónico de la mucosa antral Gastritis crónica por Helicobacter pylori. Imagen histológica con pequeño micro-absceso en la lámina propia con probables Helicobacter pylori en dos glándulas

42. Úlceras inducidas por AINES • Hay una incidencia de 10 a 20% de úlceras gástricas y de 2 a 5% de úlceras duodenales en los usuarios crónicos de AINE. El riesgo relativo de úlceras gástricas aumenta en 40 veces, pero el riesgo de úlceras duodenales sólo se incrementa de manera leve. • Los usuarios de AINES tienen una probabilidad cuando menos tres veces mayor que los no usuarios, de padecer complicaciones gastrointestinales graves por úlcera, como hemorragia, perforación o muerte. • Debe tomarse en cuenta que las úlceras gástricas y las duodenales causan casi la misma cantidad de complicaciones. Cerca de 1 a 2% de los usuarios crónicos de AINES tendrá una complicación mayor en el plazo de un año. • La aspirina es el AINE más ulcerógeno. El riesgo parece estar relacionado con la dosis, inclusive en dosis tan bajas como de 81 mg cada tercer día. El riesgo de complicaciones por AINES es mayor con dosis más altas, durante los primeros  tres meses de administración, con edad avanzada y con antecedentes previos de úlcera, administración corticosteroide concomitante o enfermedad médica grave.

43. El celecoxib, rofecoxib y valdecoxib son los primeros miembros de una clase nueva de AINES, los cuales inhiben de modo selectivo la ciclooxigenasa-2 (COX-2), la principal enzima implicada en la producción de prostaglandina en sitios de inflamación, mientras se conserva la ciclooxigenasa-1 (COX-1), la principal enzima relacionada con la producción de prostaglandina en la mucosa gastrointestinal y en la citoprotección gástrica. • La incidencia de úlceras visibles endoscópicamente después de 6 a 12 semanas de tratamiento con COX-2 (4%), no aumenta en comparación con los pacientes tratados con placebo y es en forma significativa menor que la de los que recibieron AINES no selectivos (15 a 25%). • La infección por H. pylori incrementa el riesgo de desarrollo de úlcera sobre una base mayor a tres veces en pacientes que toman AINES o dosis bajas de aspirina. El riesgo más elevado de desarrollo de complicaciones de úlceras entre los pacientes infectados con H. pylori se presenta dentro de los primeros tres meses después del inicio del tratamiento con AINES. Se cree que el inicio de tratamiento con AINE puede potenciar o agravar las manifestaciones de la úlcera en individuos susceptibles infectados.

44. Helicobacter Pylori • La bacteria, inicialmente denominada Campylobacterpyloridis, es un microorganismo microaerófilogramnegativo con forma de bastón que se encuentra habitualmente en las porciones más profundas del gel de moco que recubre la mucosa gástrica, o entre la capa de moco y el epitelio gástrico. Puede fijarse al epitelio gástrico, pero en circunstancias normales no parece invadir las células. Está estratégicamente diseñada para vivir en el medio agresivo del estómago. Tiene forma de S (aproximadamente 0.5 x 3 m de tamaño) y contiene múltiples flagelos recubiertos

49. En resumen el H. Pylori, es una energía patógena que lesiona al organismo en tres direcciones preferentes. • Enfría el calor del calentador medio (ureasa, proteína de shock por calor (HspB) así como la proteína de inhibición del ácido) • Lesión de la energía wei de protección (superoxidodismutasa y catalasa.) • Lesión de yin del estómago (mucinasa, fosfolipasa y citotoxina formadora de vacuolas)

50. TRATAMIENTO • La farmacología de varios agentes que favorecen la reparación de las úlceras pépticas se expone de manera breve en este lugar. Pueden dividirse en tres categorías: 1) antisecretores de ácido, 2) protectores de la mucosa y 3) que promueven la curación mediante erradicación de H. pylori.