IL TRAPIANTO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA

1. IL TRAPIANTO NELL’IPERTENSIONE POLMONARE CRONICA TROMBOEMBOLICA Prof. AM D’Armini Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Rianimatorie, Riabilitative e dei Trapianti d’Organo Divisione di Cardiochirurgia Università degli Studi di Pavia Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo - Pavia

2. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE • A seconda della patologia di base la chirurgia dell’ipertensione polmonare (IP) può essere classificata in: • CONSERVATIVA • SOSTITUTIVA

3. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPERTENSIONE POLMONARE • CONSERVATIVA (EAP) • - IP cronica tromboembolica (IPCTE) • SOSTITUTIVA (Tx) • - IP idiopatica (IPI) • - Sindrome di Eisenmenger (EIS) • - IPCTE non operabile mediante EAP

4. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE • L’indicazione all’intervento chirurgico viene dettata da: • CLINICA • DATI FUNZIONALI • ANATOMIA DELLE LESIONI

5. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE CLINICA EAP • classe NYHA > II (data la progressione inesorabile verso lo scompenso cardiaco refrattario) • terapia anticoagulante ottimizzata da almeno 6 mesi LTx • classe NYHA III - IV • scompenso cardiaco destro refrattario alla terapia medica massimale • rispetto della “finestra trapiantologica” • inizio terapia vasodilatatrice polmonare contemporaneamente all’inserimento in lista

6. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE DATI FUNZIONALI EAP • RVP > 300 dynes*sec*cm-5 • in alcuni casi la CO è parzialmente conservata (> 3.5 L/min) per cui diventa determinante il valore di PAPm a riposo (≥ 25 mmHg) LTx • RVP ≥ 500 dynes*sec*cm-5 • PAPm a riposo ≥ 40 mmHg

7. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE ANATOMIA DELLE LESIONI

8. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI • ostruzione di - arterie polmonari principali • - rami lobari • - rami segmentali • trombi cronici ed organizzati • letto vascolare periferico pervio ed in parte supportato da estese collateralità bronchiali • endoarterectomia polmonare (EAP) gold standard terapeutico

9. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI

10. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI Scintigrafia polmonare perfusoria e ventilatoria Angiografia polmonare

11. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE PROSSIMALI

12. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE DISTALI • ostruzione esclusivamente dei rami segmentali e subsegmentali • patologia microtromboembolica diffusa o trombosi in situ su ipertensione polmonare idiopatica pre-esistente • EAP non praticabile per impossibile accessibilità chirurgica • trapianto polmonare (LTx) gold standard terapeutico

13. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE DISTALI

14. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE LESIONI TROMBOEMBOLICHE DISTALI Scintigrafia polmonare perfusoria e ventilatoria Angiografia polmonare

15. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE PROGRAMMA IPCTE PAVIA Gennaio 2004 – Dicembre 2006 → 363 pz VALUTAZIONI (145 pz) FOLLOW-UP (213 pz) DLTx (5 pz) IPCTE (92 pz) ALTRA DIAGNOSI (53 pz) • LESIONI PROSSIMALI (63 pz) • - 53 EAP • - 4 pz rifiutano EAP • - 4 pz deceduti in valutazione • - 2 pz con associata neoplasia - neoplasia primitiva o secondarismi - IPI - embolia polmonare recente - ipertensione polmonare secondaria ad altre cause • LESIONI DISTALI (25 pz) • - 20 pz BENEFIT • - 11 recidiva IP post-EAP (RVP > 500) • - 9 IPCTE inoperabili • - 5 pz già in terapia (bosentan/sildenafil) OPERABILITÀ 68 % (75 %) • ASSOCIAZIONE CON SEVERO ENFISEMA (4 pz)

16. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE STUDIO BENEFIT (Prot. AC-052-366)

17. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE POPOLAZIONE IPCTE Aprile 1994 – Novembre 2006 • Totale pazienti 200 • gruppo EAP 157 • gruppo LTx 43

18. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE CARATTERISTICHE POPOLAZIONE

19. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE RISULTATI: CLASSE FUNZIONALE NYHA Precoce e stabile ripristino della normalità

20. Walking Distance Peak Oxygen Uptake 1000 Before PEA vs 3m, 1y, 2y and 3y p < 0.0001 3m vs 3y p < 0.01 25 Before PEA vs 3m, 1y, 2y and 3y p < 0.002 800 20 600 15 Meters ml / min / kg 400 10 200 5 0 0 Before PEA 3 months 1 year 2 years 3 years Before PEA 3 months 1 year 2 years 3 years TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE RISULTATI: PROVE FUNZIONALI Progressivo recupero funzionale

21. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE RISULTATI: EMODINAMICA Miglioramento drastico e immediato

22. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE ENDOARTERIECTOMIA POLMONARE RISULTATI: ECOCARDIOGRAFIA Rimodellamento inverso del ventricolo destro

24. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE TRAPIANTO POLMONARE • Cause inserimento in lista per trapianto polmonare • distalità delle lesioni tromboemboliche 34 • associazione con severa pneumopatia parenchimale 2 • insuccesso funzionale EAP 7 • - 3 EAP Pavia (prima del 2000) • - 4 EAP altri Centri

25. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE OPZIONI TRAPIANTOLOGICHE • Trapianto cardiopolmonare • scelta iniziale per la temuta disfunzione ventricolare destra • abbandonato dopo l’evidenza del rimodellamento inverso del ventricolo destro dopo EAP, contemporaneamente all’abbandono della plastica della valvola tricuspide • opzione riservata ai casi di estrema disfunzione diastolica del ventricolo sinistro

26. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE OPZIONI TRAPIANTOLOGICHE • Trapianto monopolmonare • raddoppio del pool di donatori mediante twinning procedure • conseguente minor tempo di attesa e minor mortalità in lista • abbandonato per problematiche perioperatorie (edema da riperfusione) e a lungo termine (mismatch ventilo-perfusorio secondario a insorgenza di BOS) • opzione riservata in regime di emergenza

27. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE OPZIONI TRAPIANTOLOGICHE • Trapianto bipolmonare • dimezzamento del potenziale numero di organi disponibili • conseguente maggior tempo di attesa e maggior mortalità in lista • minor incidenza e minore severità di edema da riperfusione • assenza di mismatch ventilo-perfusorio in caso di BOS • opzione di prima scelta per i migliori risultati perioperatori e a lungo termine

28. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE TRAPIANTO POLMONARE N. Mesi in lista (mediana) Lista 4 27 Dcd in lista 11 8 LTx 16 6 Sospesi * 12 * 4 rivalutati e giudicati operabili → EAP 2 trapiantati presso altro Centro estero 6 rifiuto paziente

29. 100 87 83.8 84.7 90 80 63 70 54 60 45 EAP % 50 LTx 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anni dopo EAP o LTx TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE SOPRAVVIVENZA

30. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE CONCLUSIONI • Una accurata valutazione dell’anatomia delle lesioni tromboemboliche polmonari è il punto chiave nella scelta della opzione chirurgica da offrire ai pazienti affetti da IPCTE • Pazienti con lesioni prossimali devono essere inseriti nel programma EAP riservando l’opzione LTx esclusivamente ai pazienti con lesioni periferiche non operabili o con severa pneumopatia parenchimale associata

31. TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPCTE CONCLUSIONI • In entrambi i gruppi i risultati a medio termine sono molto soddisfacenti • Nel lungo termine (> 5 anni) compare invece uno svantaggio del gruppo LTx a causa delle tipiche complicanze tra cui le più importanti sono il rigetto cronico (BOS) e le infezioni