Iter Diagnostico della coppia Infertile (in assenza di fattori di rischio anamnestici)

1. Iter Diagnostico della coppia Infertile (in assenza di fattori di rischio anamnestici) Indagini di I° livello • Partner femminile • Anamnesi • Esame obiettivo • Ecografia pelvica basale • Partner maschile • Anamnesi • Esame obiettivo • Esame del liquido seminale • (+ anticorpi anti-sp.zoo)

2. Esami pre-concezionali (D.M. 10.09.98) • Partner femminile • Gruppo TOR[CH] • Elettroforesi emoglobina • Emocromo • Gruppo sanguigno e fattore rh • Test di Coombs indiretto • Resistenze osmotiche • eritrocitarie • PAP test • HBsAg • HCV • HIV • TPHA-VDRL • Partner maschile • Elettroforesi emoglobina (se • partner eterozigote per • emoglobinopatia) • Gruppo sanguigno e fattore rh • Emocromo • Resistenze osmotiche • eritrocitarie (se partner • eterozigote per emoglobinopatia) • HBsAg • HCV • HIV • TPHA-VDRL

3. Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza in assenza di fattori di rischio anamnestici Partner femminile Partner maschile Anamnesi Esame obiettivo Ecografia pelvica basale Anamnesi Esame obiettivo Esame del liquido seminale (+anticorpi) Normale Normozoospermia Spermiocoltura e ricerca mycoplasma e chlamydia

4. Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza in assenza di fattori di rischio anamnestici Partner femminile Partner maschile Anamnesi Esame obiettivo Ecografia pelvica basale Anamnesi Esame obiettivo Esame del liquido seminale (+anticorpi) Normale Normozoospermia Tampone cervicale vaginale Spermiocoltura e ricerca mycoplasma e chlamydia Fattore cervicale Post-coital test SCMCT Ab anti-sp.zoo (siero/muco cervicale) Non esistono a tutt’oggi evidenze scientifiche certe che dimostrino che tali tests forniscano indicazioni cliniche precise.

5. Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza in assenza di fattori di rischio anamnestici Partner femminile Partner maschile Anamnesi Esame obiettivo Ecografia pelvica basale Anamnesi Esame obiettivo Esame del liquido seminale (+anticorpi) Normale Normozoospermia Tampone cervicale vaginale Positivo Spermiocoltura e ricerca mycoplasma e chlamydia, Negativo Antibiotici Fattore utero-tubarico-peritoneale Positiva *Isterosalpingografia *Isterosalpingosonografia Laparoscopia * Non consentono di escludere la presenza di un fattore tubarico o peritoneale Negativa Terapia antibiotica mirata Verifica dell’esame seminale dopo 3 mesi Spermiocoltura di controllo Fattore cervicale Post-coital test SCMCT Ab anti-sp.zoo (siero/muco cervicale) Normozoospermia Non esistono a tutt’oggi evidenze scientifiche certe che dimostrino che tali tests forniscano indicazioni cliniche precise. Stop

6. Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza Partner maschile Partner femminile Anamnesi Esame obiettivo Esame del liquido seminale Anamnesi Esame obiettivo Ecografia pelvica basale Patologico o Presenza di fattori di rischio Patologico in almeno 2 occasioni o presenza di fattori di rischio • Spermiocoltura/tampone uretrale con • ricerca di micoplasma e • clamidia,dopo massaggio prostatico • Profilo ormonale • Ecografia scrotale • Eco-color-doppler scrotale

7. Nelle coppie infertili con > 12 mesi di ricerca di gravidanza Partner maschile Partner femminile Anamnesi Esame obiettivo Ecografia pelvica basale (masse annessiali, uterine, difetti uterini) Profilo ormonale di base (LH, FSH, E2, PRL, TSH) il 3° gg ciclo Documentazione ovulazione Anamnesi Esame obiettivo Esame del liquido seminale Pg medio-luteale *BBT *Home-test * E’ giustificato l’uso di queste metodiche alternative Patologico Spermiocoltura con ricerca di mycoplasma e chlamydia, tampone uretrale dopo massaggio prostatico Normale Positiva Negativa Terapia antibiotica mirata Verifica dell’esame seminale dopo 3 mesi Normale Spermiocoltura di controllo Patologico Asteno teratozoospermia Cripto/azoospermia Oligozoospermia

8. Anamnesi Esame obiettivo Profilo ormonale [FSH, LH, T, (INH B)] AZOOSPERMIA N VOLUME TESTICOLARE Ecografia testicolare FSH N T N (INH B N) FSH LH T (INH B) LH N/ T  FSH /N Vol eiac.,pH,indici biochimici, sedim urine post eiac LH/T /N FSH  (INH B ) PRL IMAGING IPOT-IPOFISI Ricerca mutaz rec andr SPZ+ SPZ -- CARIOTIPO FRUTTOSIO, ECO-TRUS + - - + A N IPO-IPO CENTRALE FUNZIONALE IPO-IPO CENTRALE ORGANICO RETRO- EIACULAZIONE CAUSE CROMOSOMICHE XXY/MOSAICI XX; ALT Y TRASL AUTOS ALT AUTOS MICRODEL Y OSTRUZIONI ACQUISITE + - CAV DEL AZF PROP1 XES1 KAL,DAX 1 bLH,GnRH-R CFTR + TERAPIA MEDICA REC. SPZ., ART BIOPSIA FNAB

9. OLIGOZOOSPERMIE GRAVI (1-5 mil/mL) Anamnesi Esame Obiettivo Esami batteriologici negativi Oppure conferma <5 mil/ml dopo terapia antibiotica Conferma <5 mil/ml dopo 3-6 mesi rimozione fattori esogeni Profilo ormonale: FSH, LH, T Vol. Test. N FSH N Ecografia testicolare Nodulo testicolare Sospetto Varicocele Anomalie epididimo Markers Ecocolor Doppler scrotale Cisti espl scrotale? Alteraz eco TRUS Malformative mutaz CFTR (casi selezionati) Flogosi anti-infiamm Normale Conferma,grading* CARIOTIPO MICRODELEZIONI CROMOSOMA Y

10. OLIGOZOOSPERMIE MODERATE (5-20 mil/mL) Rimozione fattori esogeni Farmaci, anabolizzanti, alcool, tabagismo, ecc. Anamnesi Esame Obiettivo Sp.coltura (anche per M e C) Ur.coltura 1° mitto 3 mesi Profilo ormonale: FSH, LH, T, PRL Rivalutazione seminale + - Vol. Test. N FSH N o  FSH, LH, T  PRL Terapia antibiotica conferma 5-20 mil/ml conferma 5-20 mil/ml normalizzazione 3 mesi Ecografia testicolare IMAGING IPOT/IPOF Rivalutazione seminale Sospetto varicocele normalizzazione Anomalie epididimo Nodulo testicolare Normale EcoDoppler scrotale Conferma, grading* Markers CARIOTIPO: 1) < 10 mil/mL 2) >10 mil/ml (se anamnesi familiare + per poliabortività, infertilità) Microdelezioni Cr. Y se n° sp.zoi < 10 mil/ml in assenza di altre cause note di oligozoospermia moderata

11. ASTENOZOOSPERMIA Fattori esogeni (fumo, alcool, farmaci,…) Anamnesi Esame obiettivo Rimozione 3 mesi Es. L.S. + Ab Caratteristiche reologiche (volume, pH, viscosità, agglutinazioni) Biochimica seminale Sp.coltura (anche per Mic. e Cl.) Ur.coltura 1° mitto Rivalutazione seminale + Terapia antibiotica Conferma astenozoospermia Normalizzazione dei parametri seminali 3 mesi Dosaggio FSH,LH,T,PRL,E2 (se presenti segni clinici di ipogonadismo/iperPRL) Rivalutazione seminale Eco/doppler scrotale Ecografia prostato- vescicolare Normalizzazione dei parametri seminali (motilità e Ab) Cause genetiche (?) Analisi dineine (in presenza di alterazioni severe della motilità e/o in presenza di bronchiectasie, inf. polmonari ricorrenti) Testicolopatie Patologie prostato-vescicolari Varicocele Trattamento e rivalutazione seminale

12. Ruolo dell’andrologoCoppie con subfertilità Alla fine del processo diagnostico e terapeutico… Valore soglia del numero di spermatozoi mobili (motilità rettilinea) recuperati dopo tecniche di capacitazione come dirimente al fine di indirizzare la coppia verso i protocolli di trattamento più adeguati: • Normale (inf. idiopatica):>10 mil/mL • Lieve:>5<10 mil/mL • Moderata:>2<5 mil/mL • Severa: <2 mil/mL • Il numero minimo di spermatozoi mobili post-capacitazione richiesto per poter effettuare una IUI è >2 mil/mL • N.B. In ogni caso con atipie <70%