Vallende ouderen: een hopeloos geval?

1. Vallende ouderen: een hopeloos geval? door huisarts Elvira Schouten en klinisch geriater Ans Aarts Clinic 2011

2. Stelling 1 Vallen hoort bij ouder worden.

3. Stelling 2 Valpartijen van mijn patiënt zijn bij mij bekend. Eens/oneens

4. Stelling 3 Ik weet niet waar ik moet beginnen als er een patiënt op mijn spreekuur komt die vaak valt. Eens/oneens

5. Veroudering en mobiliteit: fysiologie

6. Balans

7. Balans en veroudering VisueelVestibulairZenuwstelsel ↓accommodatie ↓reactietijd ↓visus ↓vibratiezin ↓donkeradaptie ↓vestibulaire functie mgl ↓positiezin ↓perifere visus ↓oprichtreflexen ↓licht tolerantie ↓neuronen ↓contrastsensitiviteit ↓neurotransmitters

8. Balans en veroudering Spier/skelet-stelsel: Stijfheid van bindweefsel en degeneratieve veranderingen van de gewrichten Vertraging in de contractie van spieren ↓ spiermassa en spierkracht (sarcopenie) ↓ botmassa

9. Veranderingen bij veroudering: anatomisch

10. Sarcopenie • Prevalentie: 6% bij 55+ 31% bij 80+ vrouwen 52% bij 80+ mannen • Belangrijkste fysieke component van frailty • Afname spierkracht en – massa met 1%/jaar, vanaf 70e met 3.5%/jaar. • Heterogeen verloop

11. Sarcopenie, beïnvloedende factoren • Afname anabolisme • Endogeen • ↓ hormonale stimulatie (groeihormoon, IGF-1, testosteron, oestrogeen) • ↓ motorneuronen, denervatie spiervezels • ↑ niet-contractiel weefsel in spieren • Exogeen • ↓ fysieke activiteit • Bedrust, immobilisatie • Ondervoeding • Toename katabolisme • Endogeen • ↑ basaal inflammatoir profiel (IL-6, TNF-α) • Exogeen • Stressgeïnduceerde inflammatie: life-events, depressie • ziekte

12. Sarcopene obesitas

13. Looppatroon en veroudering Verminderde loopsnelheid Kleinere passen Wijderlooppatroon Langer op 2 voeten, korter op 1 voet

14. Vallen: epidemiologie 30% van de zelfstandig wonende ouderen > 65 jaar valt minimaal 1 keer per jaar In verzorgingshuizen is dit percentage zelfs 50%

15. Vallen: gevolgen 10% ernstige verwondingen Functionele achteruitgang Psychosociale problemen: angst om te vallen Negatieve invloed op kwaliteit van leven Afname levensverwachting Opname in VZH of VPH

16. Risicofactoren en oorzaken voor vallen

17. FYSIOLOGISCHE EXTRINSIEKE INTRINSIEKE VEROUDERINGFACTORENFACTOREN spierkracht - parkinson(isme) reactievermogen - cognitie flexibiliteit - duizeligheid balans - hartritmestoornis Verminderde effectiviteit homeostatische regelmechanismen VALLEN

18. Hoe meer risicofactoren, hoe groter de kans om te vallen Graafmans et al. A J Epidem 1996

19. Casuïstiek

20. Slechts 20% van de valincidenten is bij de huisarts bekend !!

21. Casus Vrouw, 79 jaar Voorgeschiedenis: Hypertensie, COPD, DM, hyperchol Medicatie: furosemide, ipratropium, salmeterol, fluticason, glibenclamide, simvastatine Moe, algehele zwakte, duizelig. Valt ongeveer 1 keer per maand, lijkt dan door benen heen te zakken. Mogelijk ook een keer buiten bewustzijn geweest. Loopt met stok L.O. matig verzorgd, RR 160-85 – 120/80, pols 100 irreg, AH 24/min, visus is matig, cor: normale harttonen, syst souffle, pulm: basaal crep, licht verlengd exp, abd: gb, spierkracht globaal verminderd. Patiënt loopt op hakjes. Mobiliteit: langzame gang en breed gangspoor

22. Vragen • Mogelijke oorzaken en risicofactoren voor vallen bij deze patiënt • Preventieve maatregelen om val te voorkomen

23. Anamnese • Aantal vallen afgelopen jaar • Oorzaak vallen volgens patiënt • Angst om te vallen? • Gebruik hulpmiddel • Visus • Cognitie • Bekend met osteoporose? • Medicatie analyse: denk ook aan oogdruppels

24. Lichamelijk onderzoek RR liggend en staand: orthostase Hartritme Souffles hart/carotis Visus Cognitie: MMSE Mobiliteitstest/ looppatroon Spierkracht: timed-up-and-go-test

25. Orthostatische hypotensie (OH) Definitie: een daling van de systolischebloeddruk met ≥20 mmHg, of van de diastolischebloeddruk met ≥ 10 mm Hg, wanneer men overeind komt van liggende naar staande houding ( ook meten na 1 en 3 minuten)

26. Medicatie en orthostatische hypotensie Antihypertensiva Anti-angineuze middelen Anti-depressiva Phenothiazinen Anticholinergica Dopamine agonisten Benzodiazepinen Opiaten Alcohol

27. Mobiliteitstesten (1)

28. Mobiliteitstesten (2)

29. Functional reach

30. Timed get up and go - test

31. Mobiliteitstesten en risico op vallen Tandemstand Opstaan vanuit stoel 3 meter lopen, draaien en teruglopen Gebruik hulpmiddel Graafmans et al. A J Epidem 1996

32. Casus: mogelijke oorzaken/risicofactoren Orthostatische hypotensie Ritmestoornis: atriumfibrilleren Decompensatio cordis Verminderde inspanningsintolerantie Slechte visus bij DM Wervelinzakking met balansverstoring Hypoglycemie bij glibenclamide Spierproblemen bij simvastatine Spierzwakte bij vitamine D deficientie Schoeisel

33. Conclusie Wat is meest waarschijnlijke oorzaak Zelden één oorzaak aanwezig Maak prioriteiten lijstje én evalueer

34. Casus - preventieve/therapeutische maatregelen Niet – medicamenteus - Externe omgevingsfactoren (ergotherapie)

35. Valpreventie - woonomgeving Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat interventies alléén gericht op woningaanpassing leiden tot een valreductie Er zijn wél aanwijzingen dat multi-factoriële interventies, waarvan woningaanpassing deel uit maakt, een positief effect kunnen hebben op valreductie CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004

36. Casus – preventieve maatregelen Niet – medicamenteus Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Functionele oefenprogramma’s

37. Valreductie: spierkracht- en evenwichtstraining Het is aangetoond dat interventies die spierkrachtversterkende oefeningen en evenwichtsoefeningen bevatten, die specifiek aangepast zijn aan het individuele niveau van ouderen, een absolute reductie in het aantal vallen en het aantal valincidenten met letsel geven CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004

38. Casus – preventieve maatregelen Niet – medicamenteus Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Functionele oefenprogramma’s Doorverwijzen naar oogarts/opticien

39. Visusstoornissen bij ouderen Gezichtsvermogen Diepteperceptie Contrastsensitiveit Alle drie zijn geassocieerd met een toegenomen risico op heupfracturen (2 keer zo groot) EPIDOS Lancet 1996

40. Visusstoornissen bij ouderen Prevalentie visusstoornissen > 65 jaar; 30% sterk verminderde visus (<0.5) 6% (vrijwel) blind (<0.1) Visusstoornissen zijn bij >70% van de ouderen te verbeteren door relatief simpele interventies Reidy et al. BMJ 1998

41. Valreductie - visus Er zijn aanwijzingen dat het verbeteren van de visus kan leiden tot een vermindering van het aantal valincidenten CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004

42. Casus – preventieve maatregelen Niet – medicamenteus Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Functionele oefenprogramma’s Doorverwijzen naar oogarts Aanpassen schoeisel

43. Valreductie: aanpassen schoeisel Er zijn geen interventiestudies gedaan met vallen als uitkomstmaat waaruit blijkt dat interventie op schoeisel leidt tot vermindering van vallen. Toch dienen interventies op het gebied van goed schoeisel overwogen te worden bij ouderen met een verminderde stabiliteit en balans. CBO Preventie van valincidenten bij ouderen 2004

44. Goede schoenen verbeteren het loop-patroon en verlagen het risico op een val. Hoe kunt u de juiste schoen kiezen? En waar moet u op letten? Hoge sluiting, met veters of klitteband Hoge schacht Soepele materialen, zonder inwendige naden Brede en lage hak Goede stevige anti-slip zolen

45. Casus – preventieve maatregelen Niet – medicamenteus Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Functionele oefenprogramma’s Doorverwijzen naar oogarts Aanpassen schoeisel Heupbeschermers

46. Heupbeschermers - Safehip®

47. Casus – preventieve maatregelen Niet – medicamenteus Externe omgevingsfactoren (ergotherapie) Functionele oefenprogramma’s Doorverwijzen naar oogarts Aanpassen schoeisel Heupbeschermers Behandelen orthostase

48. Adviezen m.b.t. orthostatische hypotensie Medicatie aanpassen – behandelen hypertensie Oefeningen Hoge elastische kousen Extra water- en zoutintake Indien dit onvoldoende helpt: Fludrocortison of midodrine

49. Casus – preventieve maatregelen Medicamenteus Medicatie aanpassen Cardiale medicatie aanpassen Glibenclamide omzetten AF behandelen met betablokker of digoxine en ontstollen

50. Valrisicoreductie door afbouw van medicatie • Anxiolytica/hypnotica • Neuroleptica (typische en atypische) • Anti-depressiva • Anti-hypertensiva • Anti-aritmica en digoxine • Nitraten en andere vasodilatoren • Beta-blokker oogdruppels (oa timolol) • (Opioid) analgetica • Anticholinergica • Antihistaminica • Anti-vertigo middelen • Hypoglycaemie-veroorzakende medicatie