Miejsce agonistów receptorów adrenergicznych α -2 w anestezjologii i intensywnej terapii

1. Miejsce agonistów receptorów adrenergicznych α-2 w anestezjologii i intensywnej terapii • Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

2. Deksmedetomidyna • 1986 r. (25 lat!!!). • Klinika: 1999 r. (USA). • Działanie: • Uśmierzające ból. • Przeciwlękowe. • Uspokajające. • Sympatykolityczne.

3. Deksmedetomidyna • Podtypy receptora adrenergicznego α2: • A. • B. • C. • Miejsce sinawe (pień mózgu) – sedacja. • Uśmierzenie bólu: • Mechanizm ośrodkowy - stymulacja receptorów adrenergicznych w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym. • Mechanizm obwodowy - aktywacja receptorów adrenergicznych zwojów nerwowych korzeni tylnych nerwów rdzeniowych.

4. Deksmedetomidyna – wskazania jeszcze do niedawna • „Wszędzie tam”, gdzie okres jej podawania nie przekroczy 24 godz. • Okres pooperacyjny: • Postępowanie planowe w kardiochirurgii, torakochirurgii, chirurgii naczyń. • Zdarzenia nieplanowane, związane z przedłużonym budzeniem. • Oddział Intensywnej Terapii: • Chorzy, u których w ciągu najbliższych 24-48 godz. planowane jest zakończenie długotrwałej sedacji, prowadzonej lekami o długim czasie półtrwania (ryzyko wystąpienia zespołu abstynencji: objawy sympatykomimetyczne i psychomimetyczne). • Zespół abstynencji spowodowanej odstawieniem alkoholu, BDA, opioidów.

5. Deksmedetomidyna – czas prowadzenia sedacji • Czy rzeczywiście 24 godz.? • Czas prowadzenia sedacji: • Midazolamem. • Propofolem. • 72 godz.!!! Maccioli GA. Dexmedetomidine to facilitate drug withdrawal. Anesthesiology 2003;98:575–7.

6. Deksmedetomidyna – wskazania dzisiaj • Monitorowana opieka anestezjologiczna. • Premedykacja. • Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego. • Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym. • Znieczulenie przewodowe: • ZOP, PP, IVRA. • Sedacja w czasie znieczulenia przewodowego. • Oddział Pooperacyjny. • Oddział Intensywnej Terapii.

7. Deksmedetomidyna – wskazania • Monitorowana opieka anestezjologiczna: • Bronchofiberoskopia: • Diagnostyczna. • Intubacja bronchofiberoskopowa przytomnego pacjenta (trudne drogi oddechowe, unieruchomienie kręgosłupa, pełny żołądek): • Bolus: 1 µg/kg przez 10’. • WCIV: 0,5 µg/kg/godz. • Zabiegi wykonywane bez typowego znieczulenia przewodowego znieczulenie wykonywane przez chirurga (ginekologia, urologia, biopsja piersi, otyli, OSA, plastyka przepukliny, ale nie kolonoskopia). Bergese SD, Khabiri B, Roberts WD i wsp.: Dexmedetomidine for conscious sedadion in difficult awake fiberoptic intubation cases. J Clin Anesth 2007; 19: 141-144. Grant SA, Breslin DS., MacLeod DB i wsp.: Dexmedetomidine infusion for sedation during fiberoptic intubation; a report of three cases. J Clin Anesth 2004; 16: 124-126. Drown MB, Integrative rewiev utilizing dexmedetomidine as an anesthetic for monitored anesthesia care and regional anesthesia. Nursing Forum 2011; 46: 186-194. Candiotti KA, Bergese SD, Bokesch PM i wsp.: Monitored anesthesia care with dexmedetomidyne: a prospective, randomized, double-blind, multicenter trial. Ambulatory Anesthesiology 2010; 110: 47-56.

8. Deksmedetomidyna – wskazania dzisiaj • Monitorowana opieka anestezjologiczna. • Premedykacja (1-2,5 µg/kg). • Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego. • Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym. • Znieczulenie przewodowe. • Oddział Pooperacyjny. • Oddział Intensywnej Terapii. Taittonen MT, Kirvela OA, Aantaa R i wsp.: Effect of clonidyne and dexmedetomidyne premedication on perioperative oxygen aonsumption and haemodynamic state. Br J Anaesth 1997; 78: 400-406. Karaaslan D, Peker TT, Alaca A i wsp.: Comparison of buccal and intramuscular dexmedetomidine premedication for arthroscopic knee surgery. J Clin Amesth 2006; 18: 589-593. Talon MD, Woodson LC, Sherwood ER i wsp.: Intranasal dexmedetomidine premedication is comparable with midazolam in burn chhildren undergoing reconstructive surgery. J Burn Care Res 2009; 30: 599-605. Gupta K, Gupta A, Gupta P i wsp.: Dexmedetomidine premedication in relevance to ketamine anesthesia: a prospective study: Anesthesia Essays and Researches 2011; 5: 87-91. Talke PO, Caldwell JE, Richardson CA i wsp.: The effects of dexmedetomidine on neuromuscular blockade in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: 633-639.

9. Deksmedetomidyna – wskazania dzisiaj • Monitorowana opieka anestezjologiczna: • Premedykacja. • Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego: • Zmniejszenie odpowiedzi hemodynamicznej na intubację (0,33-0,67 µg/kg – na 15 min. przed intubacją). • Obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego (o 33%). • Składowa znieczulenia ogólnego: chirurgia bariatryczna, tętniaki mózgu, zabiegi w hipotermii, CABG off-pump, CABG, chirurgia naczyniowa, torakochirurgia, neurochirurgia w tym operacje rdzenia kręgowego). • Wybudzenie śródoperacyjne. Działanie neuroprotekcyjne. • Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym. • Znieczulenie przewodowe. • Oddział Pooperacyjny. • Oddział Intensywnej Terapii. Jaakola ML, Ali-Melkkila T, Kanto J i wsp.: Dexmedetomidine reduces intraocular pressure, intubation responses and anaesthetic requirements in patients undergoing ophtalmic surgery. Br J Anaesth 1992; 68: 570-575. Jalonen J, Hynynen M, Kuitunen A i wsp.: Dexmedetomidyne as an anesthetic adjunct in coronary artety bypass grafting. Anesthesiology 1997; 73: 331-345. Scheinin B, Lindgren L, Randell T i wsp.: Dexmedetomidine attenuates sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone and perioperative fentanyl. Br J Anaesth 1992; 68: 126-131. Talke P, Chen R, Thomas B i wsp.: The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery. Anesth Analg 2000; 90: 834-839. Fragen RJ, Fitzgerald PC: Effect of dexmedetomidine on the minimum alveolar concentration (MAC) of sewoflurane in adults age 55 to 70 years. J Clin Anesth 1999; 11: 466-470. Karlsson BR, Forsman M, Roald OK. i wsp.: Effect of dexmedetomidine, a selective and potent α2-agonist, on cerebral blood flow and oxygen consumption during halothane anesthesia in dogs. Anesth Analg 1991; 71: 125-129. Ohata H, Iida H, Dohi S i wsp.: Intravenous dexmedetomidine inhibits cerebrovascular dilation induced by isoflurane and sevoflurane in dogs. Anesth Analg 1999; 89: 370-377. Ramsey MA, Luterman DL: Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent. Anesthesiology; 2004: 101: 787-781. Hall JE, Ulrich TD, Barney JA i wsp.: Sedative, amnestic and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg 2000; 90: 699-705.

10. Deksmedetomidyna – wskazania dzisiaj • Monitorowana opieka anestezjologiczna. • Premedykacja. • Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego. • Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym. • Znieczulenie przewodowe. • Oddział Pooperacyjny. • Oddział Intensywnej Terapii. Ramsay M, Kuterman D: Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent. Anestehsilology 2004; 101: 787-790.

11. Deksmedetomidyna – wskazania dzisiaj • Monitorowana opieka anestezjologiczna. • Premedykacja. • Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego. • Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym. • Znieczulenie przewodowe: • Znieczulenie podpajęczynówkowe (3 µg + 12 mg bupiwakainy). • Znieczulenie zewnątrzoponowe (100 µg w 20 ml 0,5% bupiwakainy). • Znieczulenie odcinkowe dożylne (0,5 µg/kg). • Sedacja: bolus: 1 µg/kg przez 10’ + WCIV: 0,2 µg/kg/godz.. • Oddział Pooperacyjny. • Oddział Intensywnej Terapii. Bouaziz H, Hewitt C, Eisenach JC: Subarachnoid neostygmine potentiation of α2-adrenergic agonist analgesia. Dexmedetomidine versus clonidine. Reg Anesth 1995; 20: 121-127. Maroof M: Evaluation of effect of dexmedetomidine in reducing shivering following epidural anesthesia. ASA annual meeting 2000; Abstract A-49. Gunaydin B, Ozkose Z, Tarhan B: Intravenous dexmedetomidine sedation for spinal anesthesia in the prone knee-chest position for lumbar laminectomy surgery. Turk J Med. Sci 2004; 34: 353-355. Memis D, Turan A, Karamanlioglu B i wsp.: Adding dexmedetomidine to lidocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 2004; 98: 835-840. Kanazi GE, Aouad MT, Jabbour-Khoury SI i wsp.: Effect of small dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine-spinal block. Acta Anaesthesiologica Scand 2005; 50: 222-227.

12. Deksmedetomidyna – wskazania dzisiaj • Monitorowana opieka anestezjologiczna: • Premedykacja. • Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego. • Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym. • Znieczulenie przewodowe. • Oddział Pooperacyjny: • Chorzy wymagający krótkotrwałej sedacji • (chirurgia naczyniowa, kardiochirurgia, torakochirurgia): • Przedłużone budzenie. • Konieczność utrzymania rurki intubacyjnej. • Wykorzystanie synergizmu podawanych leków. • Oddział Intensywnej Terapii. Talke P, Chen R, Thomas B i wsp.: The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery. Anesth Analg 2000; 90: 834-839.

13. Deksmedetomidyna – wskazania dzisiaj • Monitorowana opieka anestezjologiczna. • Premedykacja. • Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego. • Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym. • Znieczulenie przewodowe. • Oddział Pooperacyjny. • Oddział Intensywnej Terapii: • Chorzy wymagający krótkotrwałej sedacji (chirurgia naczyniowa, kardiochirurgia, torakochirurgia). • Chorzy z objawami zespołu abstynencyjnego: • „Hedonistycznego”. • Polekowego (zakończenie długotrwałej sedacji). • Chorzy u których planowane jest zakończenie sedacji preparatami o długim czasie półtrwania (zapobieganie wystąpieniu zespołu abstynencyjnego). Abranov D, Nogid B, Nogid A: The role of dexmedetomidine (Precedex) in the sedation of citicallly ill patients. Drug Forecast 2005; 30: 158-161. Short J: Use of dexmedetomidine for primary sedation in a general intesive care unit. Critical Care Nurse 2010; 30: 29-38. Reade MC, O’Sullivan K, Bates S i wsp.: Dexmedetomidine vs haloperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomised open-label trial. Crit Care 2009; 13: 1-10. Alexander E, Sulsa G: Dexmedetomidine use in critical care. Drug Update 2008; 19: 113-120.

14. Deksmedetomidyna – dawkowanie • U chorych po operacji: Rozpoczęcie wlewu DEX: 0,2 – 0,4 µg/kg/godz. Ocena skuteczności analgezji i sedacji w ciągu 45-60 min. Adekwatna analgezja Pacjent uspokojony Tak Tak Nie Zwiększenie wlewu DEX o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz. co 30 min. do osiągnięcia dawki maks. 1 µg/kg/godz. Nie • Rozważ podanie: • Morfiny (0,03 mg/kg). • Lub fentanylu (20 µg). • Powtórz dawkę w razie potrzeby. • Rozważ podanie: • Propofolu (20 mg). • Powtórz dawkę w razie potrzeby. Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: 40-50.

15. Deksmedetomidyna – dawkowanie • Chorzy wentylowani mechanicznie : Rozpoczęcie wlewu DEX: 0,4 – 0,7 µg/kg/godz. Ocena skuteczności analgezji i sedacji w ciągu 45-60 min. Adekwatna analgezja Pacjent uspokojony Tak Tak Nie Zwiększenie wlewu DEX o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz. co 30 min. do osiągnięcia dawki maks. 1,4 µg/kg/godz. Nie • Rozważ podanie: • Morfiny (0,03 mg/kg). • Lub fentanylu (20 µg). • Powtórz dawkę w razie potrzeby. • Rozważ podanie: • Midazolamu (15 µg/kg) • Propofolu (20 mg). • Powtórz dawkę w razie potrzeby. • Uwaga: • Przy pobudzeniu, lub delirium rozważ podanie: • Haloperidolu: 2,5 – 5 mg. Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: 40-50.

16. Deksmedetomidyna – dawkowanie • Konwersja z innej formy prowadzonej sedacji: Rozpoczęcie wlewu DEX: 0,4 µg/kg/godz. Ocena skuteczności analgezji i sedacji w ciągu 45-60 min. Adekwatna analgezja Pacjent uspokojony Tak Tak Nie Zwiększenie wlewu DEX o 0,1 – 0,2 µg/kg/godz. co 30 min. do osiągnięcia dawki maks. 1,4 µg/kg/godz. Nie Rozważ zmniejszenie dawki podawanych analgetyków o 25 – 50%. Rozważ zmniejszenie dawki podawanych leków sedacyjnych o 25-50%. • Uwaga: • Przy pobudzeniu, lub delirium rozważ podanie: • Haloperidolu: 2,5 – 5 mg. Shehabi Y, Botha JA, Ernest D i wsp.: Clinical application, the use of dexmedetomidine in intensive care sedation. Crit Care & Shock 2010; 13: 40-50.

17. Deksmedetomidyna…, teraz trochę o kosztach…Ile kosztuje??? • Sedacja: • Masa chorego 80 kg. • Wiek: 30 lat. • Wzrost: 175 cm. • Sedacja: 24 godz. • Uraz wielomiejscowy. Nie znam ceny deksmedetomidyny .

18. Deksmedetomidyna – realne wskazania moim zdaniem • Monitorowana opieka anestezjologiczna. • Premedykacja. • Składowa indukcji i podtrzymania znieczulenia ogólnego. • Jako monoanestezja w znieczuleniu ogólnym. • Znieczulenie przewodowe. • Oddział Pooperacyjny. • Oddział Intensywnej Terapii.