341 likes | 736 Views
Rola nowoczesnych koloidów w anestezjologii i intensywnej terapii. Dr n. med. Mirosław Czuczwar II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Lublinie. FEAST TRIAL. Miejsce Afryka subsaharyjska Populacja 3141 dzieci w wieku od 60 dni do 12 lat Ciężka gorączka
E N D
Rola nowoczesnych koloidów w anestezjologii i intensywnej terapii Dr n. med. Mirosław Czuczwar II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytet Medyczny w Lublinie
FEAST TRIAL • Miejsce • Afryka subsaharyjska • Populacja • 3141 dzieci w wieku od 60 dni do 12 lat • Ciężka gorączka • Zaburzenia świadomości • Zaburzenia świadomości • Niewydolność oddechowa • Niewydolność krążenia • Kryteria wykluczenia • Ciężkie niedożywienie • Wstrząs o etiologii nieinfekcyjnej • Gastroenteritis • Randomizacja • Kontrola : 2,5 – 4 ml/kg/h płynoterapia podtrzymująca (8 h – 10ml/kg) • Bolus krystaloidów: 20 ml/kg 0,9% NaCl (8 h – 40 ml/kg) • Bolus koloidów: 20 ml/kg 5% albumin (8 h – 40 ml/kg)
Cele leczenia płynami • zapewnienie stabilizacji hemodynamicznej • optymalizacja dowozu tlenu do tkanek • zachowanie właściwych stosunków pomiędzy objętością wewnątrz- i pozanaczyniową • korekta zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej • prewencja uszkodzenia reperfuzyjnego • Healey MA et al. J. Trauma 1998
B A Optymalna płynoterapia Okołooperacyjne ryzyko powikłań C Obciążenie płynowe sucho mokro Mokro, sucho czy jeszcze jakoś inaczej… • Nie ma i nie będzie UNIWERSALNYCH wytycznych dotyczących OPTYMALNEJ płynoterapii • Wytyczne powinny dotyczyć konkretnych sytuacji klinicznych Bellamy, editorial:Wet, dry or something else? BJA 2006
Goal-directedtherapy Korzyść Dawka Mike Grocott, FORTE 2010
Roztwór fizjologiczny soli • 0,9% roztwór soli kuchennej nie jest ani normalny ani fizjologiczny • stężenie chlorków i sodu jest wyższe niż w osoczu • wzrost oporu naczyniowego w nerkach • obniżenie aktywności układu RAA • brak większości elektrolitowych składników osocza • brak dwuwęglanów lub ich prekursorów • kwasica metaboliczna z rozcieńczenia • kwaśne pH Stoneham MD and Hill EL. Br J ClinPract 1997 Reid F et al. ClinSci 2003; 104: 17-24 Wakim KG. JAMA 1970 Skellett S et al. Arch. Dis. Child. 2000;83;514-516 Durek G. Okołooperacyjna terapia płynowa. Medipress 2005;42.
Dystrybucja podanych dożylnie roztworów w przestrzeniach płynowych organizmu Osocze Płyn śródmiąższowy Płyn wewnątrzkomórkowy Koloidy 0.9% NaCl 5% Glukoza 0 20 40 60 80 100 % wagi ciała Lobo. Proc Nutr Soc 2004;63:453–6
Zalety i wady krystaloidów Durek G. Okołooperacyjna terapia płynowa. Medipress 2005;42.
Krystaloid czy koloid? • Korzyści ze stosowania koloidów • szybkie uzupełnienie przestrzeni wewnątrznaczyniowej • szybki, silniejszy i dłużej trwający efekt objętościowy obserwowany po przetoczeniu • pozytywny wpływ na hemodynamikę, perfuzję narządową i dowóz tlenu • Utrata krwi do 15% masy ciała - roztwór krystaloidowy • Utrata krwi przekraczająca 15% masy ciała – roztwór koloidowy • Boldt. British Journal of Anaesthesia. 2007 • Lang K et al. AnesthAnalg 2001
Dystrybucja podanych dożylnie roztworów w przestrzeniach płynowych organizmu Lobo. Proc Nutr Soc 2004;63:453–6
Ciśnienie koloidoosmotyczne osocza podczas operacji kardiochirurgicznych u niemowląt * * * * p < 0.05 Hanedaet al. Tohoku J ExpMed 1985;147:65–71
Koloidy vs krystaloidy - wpływ na stężenie tlenu w tkankach u pacjentów poddawanych rozległym zabiegom w obrębie jamy brzusznej *p < 0.05 vs HES group Lang et al. AnesthAnalg 2001;93:405–9
Ewolucja koloidów Żelatyny (1915) Dekstrany (1947) HES (1974) 6% HES 450/ 0.7 HES (1978) 6% HES 200/ 0.6 HES (1980) 6% / %10 HES 200/ 0.5 HES (1999) 6% HES 130/ 0.4
Roztwory koloidowe • Naturalne • Albuminy pochodzenia ludzkiego • dostępność • postulowane korzyści nie potwierdzone w badaniach klinicznych • Syntetyczne • Żelatyny • mała cząsteczka 35 kDa (próg nerkowy – 69 kDa) – szybkie wydalanie z moczem • krótkotrwały efekt objętościowy • minimalny wpływ na hemostazę • Dekstrany • ryzyko anfilaksji i zaburzeń krzepnięcia (podobne do ch. von Willebrandta) • mogą zaburzyć odczyt próby krzyżowej • Hydroksyetylowana skrobia (HES) • hydroliza skrobi - amylopektyna (kukurydza lub ziemniak) – cząsteczka podobna do glikogenu • substytucja resztami hydroksyetylowymi (zabezpieczenie przed osoczową amylazą) Finfer S et al. N Engl J Med. 2004;350:2247-56.
Wpływ podawanych płynów (bolus 1 l) na objętość wewnątrznaczyniową po 90 minutach 1000 900 800 700 600 Objętość płynu w IVC (ml) 500 400 300 200 100 0 6% HES 5% Albumina Żelatyna 0,9% NaCl Lamke & Liljedahl. Resuscitation 1976;5:93–102
Stopień Podstawienia Wzór podstawienia C2/C6 Stężenie roztworu (g/l) Masa cząsteczkowa Nazewnictwo roztworów HES 6% HES 130 / 0.4 /9:1 Finfer S et al. N Engl J Med. 2004;350:2247-56.
Farmakokinetyka roztworów HES 130/0,42 i HES 200/0,5 po kolejnych podaniach u zdrowych ochotników Dawka dzienna – 50 g Lehmann et al. Br J Anaesth 2007;98:635–44
Farmakokinetyka 10% roztworu HES 130/0,42 podawanego zdrowym ochotniom w dawce 500 ml/d Waitzinger et al, Clin Drug Invest, 2003
krwawienie HES 450/0.7 HES 200/0.62 HES 200/0.5 HES 70/0.5 HES 130/0.4–0.42 krwawienie krwawienie Wpływ roztworów HES na hemostazę • Szybko degradowane roztwory HES mają minimalny lub żaden wpływ na krzepnięcie krwi Kozek-Langenecker. Anesthesiology 2005;103:654–60
Bezpieczeństwo roztworu HES 130/0,4 u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek Jungheinrich C. AnesthAnalg, 2002
Bezpieczeństwo roztworu HES 130/0,4 u pacjentów z przedoperacyjną niewydolnością nerek operowanych z powodu TAB Minimalny klirens kreatyniny w okresie pooperacyjnym (mL/min) Szczytowy wzrost stężenia kreatyniny w osoczu(µmol/L) do 6 doby po operacji Godet et al. Eur J Anaesthesiol 2008;25:986–94
Co to jest SID? Czyli co nieco o teorii Stewarta • Krew zawiera silne jony, które całkowicie dysoscjują • Na+, K+, Ca++, Mg++iCl- • Krew zawiera również substancje nie całkowicie zdysocjowane • siarczan, octan, mleczan, β-hydroksymaślan • SID = [silne kationy] - [silne aniony] • Wartość fizjologiczna w osoczu 42 mEq/L • Roztwór 0,9% NaCljest całkowicie zdysocjowany • [Na+] – [Cl-] = 0 • Przetoczenie dużej ilości 0,9% NaCl obniża SID osocza • Możliwość rozwoju kwasicy metabolicznej Morgan. Crit Care 2005;9:204–11
Wpływ podawania roztworów zbilansowanych i niezbilansowanych na równowagę kwasowo-zasadową Grupa zbilansowana - HES 130/0.4 + krystaloidy 4 Grupa niezbilansowana HES 130/0.4 + krystaloidy 2 0 + * BE (mmol/L) + * - 2 + * - 4 - 6 Wartość wyjściowa Po zabiegu 5 h OIT 1sza doba 2ga doba +P <0.05 różnica od wartości wyjściowej *P <0.05 różnica pomiędzy grupami Boldt et al. Intensive Care Med2009;35:462–470
HES 130/0.4 zawieszony w roztworze zbilansowanym HES 130/0.4 zawieszony w roztworze 0,9% NaCl Wpływ podawania roztworów zbilansowanych i niezbilansowanych na równowagę kwasowo-zasadową 1 ** 0 -1 ** ** ** ** -2 -3 Nadmiar zasad (mmol/l) -4 **p < 0.01 Zmienna metryczna: [95% przedział ufności] -5 T0 T4 T2 T1 T3 T5 T0 = po indukcji znieczuleniaT1 = po indukcji znieczulenia T2 = po zakończeniu krążenia pozaustrojowego T3 = po zakończeniu zabiegu chirurgicznego T4 = 1h po przybyciu do OITT5 = pierwszy dzień po operacji Base E. Standl T. J Cardiothorac Vasc Anesth; [Epub ahead of print] 2011
Pooperacyjna kwasica hiperchloremiczna u pacjentów chirurgicznych w podeszłym wieku 70 60 50 p = 0.0001 40 Kwasica hiperchloremiczna(%) 30 20 10 0 HES w roztworze zbilansowanym HES w0,9% NaCl Wilkes et al. AnesthAnalg2001;93:811–6
Pooperacyjna kwasica hiperchloremiczna u pacjentów chirurgicznych w podeszłym wieku 400 PONV Ból brzucha Ból głowy Pragnienie Hiperwentylacja 350 300 250 Liczba zgłoszonych zdarzeń niepożądanych HES w 0,9% NaCl 200 HES w roztworze zbilansowanym 150 100 50 0 Możliwy lub prawdopodobny związek z terapią Całkowita liczba zdarzeń Wilkes et al. AnesthAnalg2001;93:811–6
nie kumulować się w osoczu i tkankach • nie wpływać na hemostazę i czynność nerek • łatwo poddawać się eliminacji z organizmu Idealny roztwór koloidów powinien HES 130/0,4 • A także: • być zawieszony w zrównoważonym do składu osocza roztworze krystaloidowym • 0,9% roztwór soli kuchennej nie jest ani normalny ani fizjologiczny • stężenie chlorków i sodu jest wyższe niż w osoczu • brak dwuwęglanów lub ich prekursorów • kwaśne pH Piazzaet al. IJGM 2011: 287–95
PODSUMOWANIE „… ograniczona opublikowana wiedza dot. efektu zbilansowanych roztworów na wynik leczenia nie pozwala obecnie zalecić zamiany terapii płynowej na preparaty zbilansowanych koloidów.” • Wlew zrównoważonego roztworu koloidowego na bazie HES: • jest pozbawiony możliwości wywoływania jatrogennych zaburzeń elektrolitowych. • nie wpływa na równowagę kwasowo-zasadową chorego • powoduje szybki, silniejszy i dłużej trwający efekt objętościowy w porównaniu do roztworów krystaloidów • nie powoduje zaburzeń krzepnięcia „PRIMUM NON NOCERE” Guidet, CriticalCare, 2010, 14:325