PRISE EN CHARGE INITIALE D’UN PATIENT POLYTRAUMATISE AUX URGENCES

1. PRISE EN CHARGE INITIALE D’UN PATIENTPOLYTRAUMATISE AUX URGENCES Noémie Jourde-Chiche DESC Réanimation Médicale Décembre 2004

2. Introduction • Polytraumatisé: • plusieurs lésions traumatiques • mise en jeu du pronostic vital à court terme • >10 000 morts/an en France (jeunes: n°1) • 50% sur les lieux de l’accident • 30% dans les 1ères heures • 20% dans les jours ou semaines suivants • Séquelles fonctionnelles

3. Introduction • Décès précoces: • Hémorragie (30 à 40 %) • Lésions neurologiques • En pré hospitalier • Réanimation: défaillances vitales (neurologique, respiratoire, circulatoire) • Bilan lésionnel clinique • Hémodynamique: patient classé en catégorie I, II ou III

4. Introduction • Aux urgences (salle de déchoquage): • Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivité • Réanimation: prise en charge multidisciplinaire • Chef d’orchestre: le réanimateur • Priorités: • Atteinte des grandes fonctions vitales • Éléments anamnestiques de gravité (cinétique…) • Hémorragie • Lutte contre l’hypothermie et la douleur

5. Accueil hospitalier • Préparation: • Communication avec les équipes pré hospitalières • Mise en alerte des intervenants • Vérification du box de déchoquage, réservation d’une place en réanimation • Transmissions de l’équipe pré hospitalière: • Mécanisme lésionnel, violence du choc, blessés/décès, thérapeutique débutée • Mobilisation • Minerve, brancard radio transparent

6. Accueil hospitalier • Monitorage: • FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante) • 2 VVP bon calibre • Ventilation: sonde, capnographe • SNG +/- SU (sauf CI) • T° • ECG: signes indirects de contusion myocardique • Biologie: • HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA, lactate, iono, BH, amylase, LDH, CPK+MB, troponine, alcoolémie et CAP NOUVEL EXAMEN CLINIQUE !

7. n°1- Détresse circulatoire • 80% hémorragique: • abdominale, rétro péritonéale ou thoracique • parfois plaie du scalp, fracture, épistaxis • Autres: • pneumothorax suffocant, embolie gazeuse, tamponnade péricardique, IDM, contusion myocardique massive (turgescence jugulaire) • lésion cérébrale, ou médullaire > C6: vasoplégie • Conditionne le reste de la prise en charge

8. Détresse circulatoire • Remplissage vasculaire: • Cristalloïdes ou HEA • Accélérateur de perfusion + réchauffeur • Transfusion • Amines vasopressives: Adrénaline • Objectifs PAM (PAS): • > 70 (90) mmHg en l’absence de lésion neurologique • > 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou médullaire sévère • Objectifs Hb: > 7 g/dL

9. Détressecirculatoire: catégorie 1 • collapsus cardio-vasculaire malgré le remplissage et les amines vasopressives • But: localiser grossièrement le saignement et partir au bloc opératoire 1) Thorax face: hémothorax? Pneumothorax? Médiastin? 2) Bassin de face: fracture? Possible hématome rétropéritonéal? 3) Echo abdominale: épanchement abondant? • En cas de signes droits associés: 4) Echocardiographie: tamponnade? Contusion? Hémomédiastin? Drainage +/- thoracotomie, ou embolisation Pantalon antichoc, embolisation Laparotomie exploratrice Drainage, dobutamine, chirurgie

10. Détresse circulatoire: catégorie 2 • État hémodynamique précaire, stabilisé par une réanimation intensive • Bilan radiologique initial: • Thorax, bassin, écho abdo  hémostase en urgence? • TDM cérébrale si détresse neurologique avec signes de focalisation • TDM corps entier: • Parfois en 1ère intention (protocoles) • Angiographie diagnostique ou thérapeutique

11. Détresse circulatoire: catégorie 3 • État hémodynamique stable: inventaire complet des lésions • TDM corps entier • Exploration cérébrale et cervicale non injectée • Exploration thorax, abdomen, pelvis, rachis, racine des membres: mode radio face + profil, puis 2 spirales injectées • +/- angiographie • Intervention chirurgicale urgente? • Clichés radio des membres différés

12. n°2- Détresse ventilatoire • Causes: • Obstructive: libération des voies aériennes • Pariétale (volet thoracique): analgésie • Pleurale (hémo/pneumothorax): drainage, exsufflation • Rupture trachéo-bronchique • Parenchymateuse (contusion) • Centrale: coma ou atteinte médullaire haute > C4 • Explorations: • Thorax • +/- TDM • +/- Fibroscopie bronchique

13. Intubation/Ventilation: indications larges • Détresse ventilatoire ou cardio-circulatoire • Trauma crânien avec Glasgow < 8 • Trauma crânien moyennement grave, + convulsions, détérioration rapide de la conscience, lésions thoraco-abdominales graves ou trauma facial • Médicaments analgésiques à forte dose, avec risque d’hypoventilation ou de perte des réflexes de sécurité • Risques: • Déplacement d’une lésion cervicale • Hypotension • Pneumothorax sous tension

14. Intubation/Ventilation: réalisation • Voie orale sous laryngoscopie directe • Pré oxygénation, aspiration, monitorage • 3 opérateurs si suspicion de trauma cervical: • N°1: rectitude du rachis • N°2: manœuvre de Sellick • N°3: intubation • Sédation: même si coma, pour éviter réflexe de toux (et PIC)

15. Intubation/Ventilation: drogues • Induction en séquence rapide: • rapidité d’action + maintien PA • Étomidate: conso O2 cérébrale, PIC, PAM  1er choix si trauma crânien • Kétamine: analgésie de surface, mais PIC ? • +/- Curare: suxaméthonium (CELOCURINE°) en l’absence d’allergie ou de contexte d’hyperkaliémie • Entretien: • Fentanyl/Midazolam (HYPNOVEL°) si PA le permet • Fentanyl/Kétamine sinon

16. n°3- Détresse neurologique • Diagnostic: • une fois les détresses circulatoire et ventilatoire corrigées • score de Glasgow et examen complet • TDM cérébral + rachis • Indications chirurgicales urgentes: • Hématome extradural avec signes engagement, ou déplacement de la ligne médiane de > 5mm, ou > 25 mL • Lésion médullaire incomplète ou évolutive • Éviter l’aggravation des lésions: • Médullaires par déplacement de fractures instables • Cérébrales: ACSOS

17. Détresse neurologique • Eviter les phénomènes aggravants: • Hypocapnie: maintenir PCO2 35 à 40 mmHg • Hypoxie: SaO2> 95% • Hypotension: PAM> 90 mmHg, puis lorsqu’on surveille la PIC (en réa), PPC> 70 mmHg • Hypothermie sévère • Solutés de remplissage hypotoniques

18. La suite… • Après la prise en charge des détresses vitales, chacune des lésions sera prise en compte • Lésions abdominales • Lésions thoraciques et myocardiques • Lésions des membres • Lésions crâniennes et rachidiennes • Lésions maxillo-faciales • Cette prise en charge se fera entre la réanimation et le bloc opératoire • Sans oublier la couverture antitétanique et antibiotique

19. Conclusion • Prise en charge initiale aux urgences pluridisciplinaire • Le « trauma leader » définit les priorités • Les protocoles préétablis facilitent cette prise en charge • Détresses hémodynamiques et respiratoires : prioritaires! • La nécessité d’une hémostase urgente limite souvent l’exhaustivité du bilan lésionnel initial • L’existence d’une lésion neurologique sévère conditionnera ensuite les objectifs de la réanimation

20. Bibliographie • Aspects pratiques et organisationnels de la prise en charge du patient adulte traumatisé grave, T. Desmettre et al, Actualités en réanimation et urgences 2004 • Le polytraumatisé, Jean Marty, Masson • Prise en charge initiale du polytraumatisé, C. Boisson, J. L’Hermite, P. Richard, J.F. de la Coussaye • Stratégie d’imagerie diagnostique et thérapeutique chez le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. Martin • Stratégie de prise en charge extrahospitalière d’un polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence d’actualisation SFAR 2000