Prise en charge d’une victime d’agression sexuelle aux urgences

1. Prise en charge d’une victime d’agression sexuelle aux urgences Dr Aurore PETIT Capacité de médecine d’urgence Hôpital BICHAT 22 mars 2011

2. Textes de loi - AS - Viol - Facteurs aggravants - Majorité sexuelle et atteinte sexuelle - Signalement à l’autorité judiciaire B) Dépôt de plainte

3. C) Accueil et prise en charge d’une victime d’AS ou de viol - Accueil - Degré d’urgence - Interrogatoire - Examen clinique - Examens complémentaires sur la victime - Examens complémentaires su l’auteur présumé - Traitements D) Rapport E) Conclusion Références

4. A) TEXTES DE LOI

5. Agression sexuelle AS = Délit = Tribunal Correctionnel

6. Agression sexuelle • « Lorsque les agressions sexuelles sont commises à l'étranger contre un mineur par un Français ou par une personne résidant habituellement sur le territoire français, la loi française est applicable » (Art 222-22 du CP)

7. Article 222-27 du Code Pénal • Les agressions sexuelles autres que le viol sont punies de: - cinq ans d'emprisonnement et - de 75000 euros d'amende.

8. Viol Viol = Crime = Cour d’Assises

9. Art. 222-28 à 222-30 : facteurs aggravants Le code pénal reconnait des circonstances aggravantes en terme de violences (qui alourdissent les peines): «Violences: - sur mineurs de moins de 15 ans, - sur personne particulièrement vulnérable, - sur ascendant légitime ou naturel, - sur parents adoptifs, - sur magistrat, juré, avocat, officier public ou ministérielle, - sur toute personne dépositaire de l’autorité publique ou chargée d’une mission de service public, - par le conjoint ou le concubin de la victime, - par un ascendant - par une personne dépositaire de l’autorité publique ou chargée d’une mission de service public, - par plusieurs personnes agissant en qualité d’auteur ou de complice, - avec prémédication ou avec usage ou menace d’une arme. » • « La tentative des délits … est punie des mêmes peines. » (art. 222-31)

10. Majorité sexuelle et atteinte sexuelle

11. Signalement à l’autorité judiciaire

12. Signalement autorisé SANS l’accord préalable de la victime si celle-ci est MINEURE ou si VULNERABILITE ACCORD OBLIGATOIRE SI VICTIME MAJEURE

13. B) Dépôt de plainte

14. Dépôt de plainte • Une plainte pour AS peut être reçue dans TOUT commissariat ou brigade de gendarmerie, quel que soit le lieu de l’agression et le domicile de la victime. • Si dépôt de plainte → l’examen médical est le plus souvent effectué sur réquisition. • L’officier de police judiciaire auteur de la réquisition est le destinataire du compte-rendu.

15. Examen sur réquisition ? • Pas obligatoire (mais souhaitable) • Cadre juridique protecteur • Transmission des informations plus simples • Mise sous scellés des prélèvements

16. En absence de dépôt de plainte • Certificat descriptif remis à la victime directement • On essaie d’encourager la personne à aller porter plainte. • Si elle envisage de le faire, contact téléphonique direct à l’OPJ → réquisition sera envoyée plus tard La prise en charge médicale doit être la même qu’il y ait dépôt de plainte ou non

17. Si refus de déposer plainte • En théorie, la prise en charge doit être la même qu’en cas de dépôt de plainte • Tout doit être fait pour ne pas compromettre un dépôt de plainte ultérieur éventuel. • Faire prélèvements + traitements • Certificat médical descriptif détaillé remis à la victime Information de la victime sur les enjeux médico légaux = fondamentale afin qu’elle prenne sa décision en connaissance de cause.

18. Délais de prescription

19. C) Accueil et Prise en Charge d’une victime d’Agression Sexuelle ou de viol

20. 1 ) Accueil d’une victime d’AS = Temps essentiel +++ • Par personnel formé et expérimenté • Lieu calme avec matériel adapté • La victime doit être écoutée et rassurée • Se présenter, expliquer le déroulement de l’entretien, de l’examen et des examens complémentaires • Présence d’une tierce personne, membre de l’équipe sanitaire = recommandé lors de l’examen médical

21. 2) Degré d’urgence? • AS < 1 semaine= URGENCE MEDICO LEGALE → constatations + prélèvements = recueil et préservation d’éventuelles preuves +++ → mise en route d’un traitement si besoin → du point de vue humain (plusieurs heures à porter plainte au commissariat + envie de rentrer chez elle et de se changer…)

22. AS > 1 semaine Examen médical = moins urgent: - délais des prélèvements locaux et des traitements d’urgence = dépassés - si soumission chimique: prélèvement de cheveux = à fin du 1er mois (analyse toxicologique) - examen sur rendez vous - dépistage des MST, grossesse

23. 3)Interrogatoire • Faits retranscrits au conditionnel (« elle aurait subi …) • Ou formulation type « Mde X nous dit avoir été victime de …. » • Description en détail de ce qu’elle a subi afin d’adapter notre examen et nos prélèvements → examen clinique = orienté par l’interrogatoire • Attitude empathique du soignant

24. Circonstances de l’agression

25. ATCD

26. Description de l’AS Plaintes: - douleur? - pertes?....

27. Faits entre l’AS et l’examen • Temps écoulé? • Changement de vêtements? • Changement de sous-vêtements? • Toilette intime? Douche? • Selles? • Consommation d’alcool? De médicaments? • Consultation auprès d’un médecin? Traitement prescrit? Prélèvements faits?

28. 4) Examen clinique • En présence d’une tierce personne de l’équipe soignante • Après avoir expliqué le but de l’examen et comment on va procéder • Toujours avec l’accord de la personne • La victime doit être en état d’être examinée (non sous l’emprise de produits)

29. Examen somatique général • Complet +++ • Taille, poids, TA, Fc • Etat général • Etat de conscience

30. Examen somatique général • Recherche de lésions de violences sur tout le corps: - zones de prise (cou, bras, face interne des cuisses) - zones de défense (avant-bras, coudes, genoux) - zones évocatrices (face, seins) • Datation des lésions (âges différents?) • Origine de ses lésions • Schéma/photos/radios Nombre de jours d’ITT indépendamment des lésions périnéales ou psychologiques

31. Examen gynécologique • Sur une table gynécologique • Équipée d’un photocolposcope • Position gynécologique/grenouille (enfants) • Bon éclairage

32. Examen gynécologique • Inspection - OGE (clitoris/GL/PL/fourchette) - Hymen → visible à l’œil nu chez la petite fille par manœuvre de séparation-traction des grandes lèvres

33. Les différents types d’hymen

34. Examen à la sonde à ballonnet • Chez la jeune fille ou femme n’ayant jamais eu de rapports sexuels • But = examen de l’hymen à la recherche de lésions (sans que l’examen en lui-même n’en provoque) • Sonde de Foley = Sonde urinaire avec un ballonnet gonflable à son extrémité

35. Examen à la sonde à ballonnet • Sonde à travers l ’orifice hyménéal • Gonflement du ballonnet (air ou eau) • Traction douce → déplissement de l ’hymen (visualisation éventuelles lésions) • Dégonflement progressif du ballonnet • Mesure du diamètre pour lequel la sonde sort sans abimer l’hymen (compatibilité des allégations avec constatations cliniques)

36. Examen à la sonde à ballonnet Un hymen intact ne permet pas de conclure systématiquement à l’absence de pénétration. Un hymen très souple peut se laisser distendre sans se rompre et permettre une pénétration digitale voire pénienne complète sans lésion (intérêt sonde à ballonnet).

37. Déchirure Ballonnet gonflé Ecchymose

38. Examen au spéculum • Uniquement chez les femmes ayant déjà eu des rapports sexuels +++ • Après humidification du spéculum au sérum physiologique (préservation éventuelles spermatozoïdes…)

39. Examen au spéculum • Visualisation parois du vagin, du col utérin (Sang, lésion, liquide pouvant être du sperme) • Réalisation de prélèvements (écouvillons) (à l’aveugle si pose spéculum contre indiquée)

40. Palpation = Toucher vaginal (douleur, appréciation des annexes)

41. Examen anorectal • Position genupectorale • Inspection - examen anal externe (ecchymose, fissure, plis radiés réguliers?) - reflexe cutané anal (normal, inépuisable, béance anale?) - anuscope (lésion, liquide, écouvillons) • Palpation = TR (douleur, sang…)

42. ATTENTION Les fissures anales superficielles peuvent se voir en dehors de toute agression (constipation chronique, encoprésie…) notamment chez l’enfant. A l’inverse, l’absence de lésion n’exclut pas une pénétration !!!

43. Dans la majorité des cas = aucune lésion constatée à l’examen gynécologique +++ → çà ne veut pas dire qu’il n’y a pas eu viol!! • Etude de McLean de 2010 sur 500 victimes de viol vaginal et 68 femmes venant en consultation gynéco après un rapport vaginal consenti: - 22,8% des femmes violées avaient une lésion génitale - contre seulement 6% des femmes ayant eu un rapport consenti - femmes violées ont 3 fois plus de risque d’avoir une l ésion - mais ce qui ressortait c’est que 77% n’ont aucune lésion après un viol

44. Etude de J.Costa Santos sur 352 victimes de viols examinées dans un service de médecine légale au Portugal: - des lésions de violences physiques autres que sexuelles ne sont retrouvées que dans 28% des cas - des lésions génitales ou anales sont retrouvées dans 31 % des cas

45. Examen endobuccal • Si notion de fellation • Inspection - pétéchies palais, face interne des joues, sillons gingivolabiaux - écouvillons entre la langue et le plancher, dans les sillons gingivojugaux

46. 5) Examens Complémentaires Sur La Victime • Recherche de spermatozoïdes = écouvillons secs locaux (fonction interrogatoire) Objectif = documenter rapport sexuel + tenter identifier l’auteur (empreinte génétique) 4 écouvillons pour chaque site → dont 3 sont étalés sur des lames (analyse cytologique au microscope optique) → le 4ème = écouvillon conservateur + 2 tubes sanguins sur EDTA (pour soustraction empreinte génétique de la victime)

48. Autres prélèvements locaux But = recherche de l’ empreinte génétique de l’auteur • Cheveux/poils pubiens • Prélèvements sous ungéaux • Sperme sur poils pubiens de la victime • Salive sur une morsure profonde

49. Prélèvements locaux à visée infectieuse → recherche de gonocoques (écouvillons col utérin, anus) → recherche de chlamydiae (PCR urines) Rq : Si prélèvements positifs: - traitement anti gonococcique = Ceftriaxone 500 mg en 1 seule injection IM ou IV - traitement anti-chlamydiae = Azithromycine 1 gr per os en monodose ou Doxycycline 200 mg/jr en 2 prises per os pendant 7 jours

50. Prélèvements sanguins pour dépistage MST et grossesse • - VIH, VHC,VHB • - TPHA, VDRL • - βHCG • +/- Bilan pré thérapeutique (NFS, iono sg, TA, créat, lipase)