Prise en charge initiale d’un traumatisme cr â nien grave

1. Prise en charge initialed’un traumatisme crânien grave B. Vigué DAR Bicêtre

2. Amélioration du pronostic vital et fonctionnel • mortalité de 50 à 25 % • séquelles faibles de 30 à 50% • Polytraumatisés : 50% Uterberg, 1999

3. Comment ? meilleure compréhension de la physiopathologie : => rôle de l’ischémie +++ • 90% de lésions ischémiques (Graham 1989) • Bas DSC chez 40% des patients (Bouma 1992) • Hypotension préhospitalière : mortalité x2 (Chesnut, 1993) • Influence hypotension, hypoxie, hyperthermie (Jones 1994) hypotension, hypoxie, hyperthermie

4. Balance apports versus besoins Besoins: CMRO2 Apports: Débit et Hb PAM Température

5. Modèle de TC chez le rat • Trauma seul (témoins) • Trauma puis hypoxie-hypotension

8. 35 # 30 25 20 15 PIC(mmHg) 10 5 * 0 140 140 120 * 120 100 100 PAM (mmHg) 80 80 60 # * PPC(mmHg) 60 40 # * 40 20 0 20 0 0,1 0 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 0 temps (min) -0,1 -0,2 DSCL(²%) -0,3 Témoin -0,4 THH -0,5 # * -0,6 60 75 90 105 120 135 150 165 180 temps (min) Effet de l’hypoxie-hypotension après traumatisme Ract,J Neurotrauma,2001

9. Pré-hospitalier • PAM • SaO2 • Température • EtCO2 Lésions associées

10. Influence de la prise en charge préhospitalière sur le devenir des patients traumatisés crâniens (n=304) Rouxel,AFAR, 2004

11. Résultats • Évolution des variables Rouxel,AFAR, 2004

12. Résultats • Influence sur le devenir (GOS) Analyse multivariée : PAM SAMU GCS à l’hôpital Mydriase à l’hôpital Hémoglobine à l’hôpital Glycémie à l’hôpital SAPS II Rouxel,AFAR, 2004

13. Mydriase = Mannitol Meilleur contrôle de la PAM Titration de la sédation Catécholamines plus rapide Hémodilution dangeureuse

14. Les problèmes : Le temps d’arrivée à l’hôpitalL’organisation de l’arrivéeLes décès des premières heures (65%)Le respect des recommandations

15. Importance du contrôle du temps

16. 100 Indépendants dépendants DCD 50 n=22 n=19 % patients 0 n=11 50 n=24 100 0-2 h 2-4 h 4-6 h > 6 h Délai Influence du délai entre le traumatisme et l’intervention dans le devenir de 76 patients avec HSDA Seelig,1981

17. Importance du contrôle de la PAM PPC = PAM - PIC = P d’entrée - P de sortie

18. DSC 50 150 PPC (mmHg) Autorégulation cérébrale

19. DSC 50 PPC (mmHg) 70 Autorégulation cérébrale et traumatisme crânien

20. Importance de l’osmothérapie si mydriase(s) +++ ou aggravation neurologique sans aggravation de l’hémodynamique périphérique 5 milliosmoles = 95 mmHg

21. Pression osmotique 1 mosmol/l => 19 mmHg H20 Na+

22. 4h Traitement de l’HTIC Attention, pas d’utilisation chronique

23. A l’arrivée à l’hôpital

24. Traumatisé crânien=Traumatisé comme un autre

25. Contrôle ventilatoire Contrôle circulatoire Prise en charge lieu spécifique, transmission, clinique, tubes et KTs Rx Px, Bassin, cervical profil et Echo Abdo

26. Pas de SCAN direct RATE avant SCAN

27. Bloc opératoire =Risques hypotension, anémie, hypoxie, troubles hémostase, etc...

29. Seuils transfusionnels élevés :Ht>30% ; Hb>10 g/dL ; TP>60% ; Plaq>100000

30. Protocole 1994-1998 • 27 patients après TC grave, inclus dès que monitorage en place • Augmentation de la PAM pour PPC>70mmHg • Mesures PAM, PIC, SvjO2

31. Résultats Vigué, ICM, 1999

32. SvjO2 et PIC 40% des patients PAM non prédictive 3h+4h pour dépister Vigué, ICM, 1999

33. Ouf ! 195’ 210’ 15’ 110’ 90’ 70’ 60’ 60’ De la rue à l’hôpital 7 heures !!! De l’hôpital à la PIC

34. Les problèmes • Temps pour PIC / SvjO2 trop long • PAM mauvais élément prédictif • 40% à risques ischémiques, …. seulement

35. Ouf ! DTC ! 210’ 90’ 60’ 60’ 3 heures !!! Protocole 2000-2002 Intérêt du Doppler transcrânien précoce dans la prise en charge initiale

36. Débit = s x Vm Le Doppler transcrânien IP = (Vs-Vd) / Vm Artère cérébrale moyenne

37. 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 - Artère bicipitale Artère carotide externe 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 - Artère carotide interne Artère cérébrale moyenne

38. J0 J3 J7 Le Doppler transcrânien 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -

39. Matériel et méthodes • Patients traumatisés crâniens graves (GCS  8) • Protocole : • Vélocimétrie sylvienne (Vm, Vd) et PAM à l’arrivée (T0 ) puis après l’obtentionde la PIC et de la SvjO2 (T1). • DTC anormal quand 1 valeur Vm<30cm/s, Vd<20 cm/s étaient retrouvées • Objectif de normalisation du DTC par catécholamines, osmothérapie ou chirurgie dans le groupe anormal. • Comparaison entre les 2 groupes (DTC anormaux versus DTC normaux) et entre les temps T0 et T1.

40. Résultats * p< 0,05 entre T0 et T1 ** p< 0,05 entre les 2 groupes Ract, ICM, 2007

41. Intérêt du DTC • Rapide et fiable (peu d’échec). • Le DTC (Vd<20cm/s) définit un groupe à risque. • Prise en charge initiale : • Traiter le plus tôt possible avant l’obtention de la PIC. • Stratégie diagnostique dans la prise en charge (urgence hémodynamique, bilan des lésions).

42. I II III Le Doppler transcrânien 200 - 160 - 120 - 80 - 40 - 0 - -40 -

43. Kirkpatrick, Transcranial Doppler, chap 13, neurotrauma book, 1997 http://www.edc.pitt.edu/neurotrauma/thebook/book.html Osmothérapie et Doppler transcrânien

44. L’hémoglobine Faux ami

45. Intérêt du DTC • Adaptation individuelle de la PAM • Eviter de traiter par excès des patients • Intérêt dans le suivi des patients • Utilisation pré-hospitalière

46. DTC DTC DTC 195’ 210’ 15’ 110’ 90’ 70’ 60’ 60’ De la rue à l’hôpital A l’hôpital

47. Le DTC Oriente la stratégie : Thérapeutique : Niveau de PAM Diagnostic : Mannitol + Scan urgent ou Scan décalé Discussion Contrôle J1-J2: Modifications cliniques, PIC, DTC Bloc : Scan avant et après

48. Conclusion TempsHypoxie, Hypotension, HyperthermieOsmolaritéRéflexion autour des moyens de surveillance

49. 25% Le respect des RPC en milieu hospitalier Services avec RPC (≥ 50% de respect des règles) vs services sans RPC Bulger, CCM, 2002