Prise en charge initiale de l’arrêt cardiocirculatoire

1. Prise en charge initiale de l’arrêt cardiocirculatoire Hélène Labussière DESC Réanimation médicale 2ème année Clermont Ferrand Juin 2008

2. Plan • Epidémiologie, étiologies • Alerte et diagnostic • RCP de base • Défibrillation • RCP médicalisée • Réanimation initiale post-ACC • Situations particulières • Comment améliorer le pronostic ?

3. Epidémiologie • Problème majeur de santé publique • 50 % des décès d’origine coronaire • Incidence: 40 000/an en France • En extrahospitalier: I=55/ 105 par an en France • ¾ surviennent au domicile • Population touchée • Homme dans 2/3 des cas • Age moyen: 67 ans • Survie • Immédiate: 14% • A 1 mois: 2,5% Mais … Données scientifiques limitées Etudes cliniques peu nombreuses Résultats expérimentaux difficiles à extrapoler à l’homme

4. Etiologies • TV ou FV dans 1 cas/5; asystolie dans 4 cas/5 • Etiologies multiples: • Mais quelques causes à identifier rapidement: • Thrombose coronaire ou pulmonaire • Pneumothorax suffocant • Hypoxie (CE inhalé) • Tamponnade • Hypovolémie • Causes Métaboliques (K+) • Intoxications • Hypothermie EMC Anesthésie Réanimation 1995

5. Alerte et diagnostic • Chaîne de survie Reconnaissance de l’arrêt cardiaque et alerte précoce des secours: Public et sauveteurs: absence de signes de vie: victime inconsciente, ne bougeant pas, ne réagissant pas et ne respirant pas ou respirant anormalement (gasps) Secouristes et professionnels de santé: absence de signes de circulation: absence de signe de vie et absence de pouls carotidien ou fémoral L’ AC survient en présence d’un témoin dans plus de 70% des cas…

6. RCP de base Bascule de la tête en arrière et élévation du menton Ablation CE pharyngé 100/min, dépression thoracique de 4-5 cm Tps décompression= tps compression +++ Bouche-à-bouche, bouche-à-nez, bouche à trachéotomie Insufflation: Durée: 1 seconde Volume suffisant pour soulever le thorax Insufflateur manuel et masque, au mieux reliés à l’02 … la RCP n’est réalisée par ce témoin que dans 13% des cas

7. Principes de la RCP de base Toute interruption des compressions thoraciques DOIT ETRE LIMITEE: Les compressions thoraciques sont prioritaires sur la ventilation Fenici, CurrOpinCrit Care 2005; 11:204-11 DéfibrillationsEftestol, Circulation 2002; 105: 2270-73 Yu, Circulation 2002; 106: 368-72 Impact sur le pronostic (perfusion cardio cérébrale)

8. Défibrillation • Défibrillation automatisée externe

9. Défibrillation • Améliore le pronosticBunch, NEJM 2003; 348: 2626-33 • Le plus précocément possible Chan NEJM 2008; 358: 9-17 • En préhospitalier: doit être précédée de 2 minde RCP Wik, JAMA 2003; 289: 1389-95

10. Défibrillation Défibrillateurs biphasiques, niveau optimal d’énergie entre 150 et 200 J. • Biphasiques > monophasiques? • Meilleur taux de défibrillation et meilleur pronostic neurologique chez les survivants (mais pas de différence de survie) Schneider Circulation 2OOO; 102: 1780-87 • Plus efficaces et moins agressifs pour le myocarde Morrison, Resuscitation 2005; 66: 149-57 • Mais pas différence retrouvée Kudenchuk Circulation 2006; 114: 2010-18 • Augmentation de l’énergie par paliers successifs? • 150 x3 vs 200-300-360 J Stiell Circulation 2007; 115: 1511-17

11. RCP médicalisée • Spécificité française • remise en cause par les anglosaxonsStiell, NEJM 2004; 351: 647-56

12. RCP médicalisée

13. RCP médicalisée • Poursuite du MCE • MCE instrumental ? • Amélioration de l’efficacité hémodynamique, et du pronostic à court terme au sein d’équipes entraînées • Impact non démontré sur le pronostic au long cours • Pas de recommandation systématique • Quelques exemples: • Compression-décompression active (ACD), cardiopump® • Association à une valve d’impédance: amélioration du retour veineux • Auto-pulse®: massage cardiaque automatisé (transport) • Système Lucas ®: ACD automatique, permet un MCE prolongé (transport) Intérêt pour la réalisation de prélèvements d’organes à l’étude

14. Ventilation • O2 le plus précocément possible • Intubation endotrachéale pour protéger les VA • Vérifier la bonne position de la sonde +++ (détecteur de CO2expiré?) • Ventilation mécanique: Vt: 6 à 7 mL/kg, f=10/min, fiO2: 100% • 1 impératif: ne pas interrompre plus de 30 secondes la RCP • Si difficulté d’intubation: • Masque facial+ canule de Guédel+ballon autoremplisseur+O2 • Masque laryngé ou Fastrach’

15. Abord vasculaire • Accès veineux • VVP (territoire cave supérieur)aussi efficace que la VVC • Mise en place sans interruption du MCE • Alternatives: voie intraosseuse (enfant), endotrachéale • Solutés de perfusion • Sérum salé isotonique utilisé comme vecteur des médicaments administrés • Volume limité • Expansion volémique uniquement si hypovolémie

16. Vasoconstricteurs • ADRENALINE • 1mg tous les 2 cycles de RCP, soit ≃ toutes les 4 minutes • Asystolie et FV/TV résistant au premier CEE, quelle que soit l’étiologie • Alternatives : • si pas de voie veineuse: 2 à 3 mg dilués dans 10mL d’ EPPI dans la sonde d’intubation • 5mg d’adrénaline IVD si doses répétées de 1mg inefficaces en cas d’asystolie réfractaire • Geugniaud, NEJM 1998; 339: 1595-601

17. Vasoconstricteurs • Vasopressine • Données scientifiques insuffisantes, études divergentes: • Métaanalyse sur 5 études randomisées contrôlées utilisant vasopressine seule versus épinéphrine • Pas de bénéfice démontré , quel que soit le tracé initial • Intérêt en association à l’épinéphine en cas d’asystolie? Wenzel, NEJM 2004; 350: 105-13 • Ne pas dépasser 2 injections de 40 UI Aung, ArchIntern Med 2005; 165: 17-24

18. Antiarythmiques • AMIODARONE: • En cas de FV ou TV réfractaire à la défibrillation: • Immédiatement après 3 ou 4ème CEE • 300mg dilués dans 20cc de SSI en IVD • Suite: • possibilité d’une seconde injection de 150mg en cas d’échec • Relayée par perfusion continue de 900mg par 24H • Améliore la survie à court terme Dorian, NEJM 2002; 346: 884-90 • Lidocaïne: • uniquement si l’amiodarone n’est pas disponible • MgSO4: • Torsades de pointes • FV résistantes aux chocs dans un contexte d’hypomagnésémie suspectée

19. Autres thérapeutiques • Atropine: • A discuter en cas d’activité électrique sans pouls précédée par une bradycardie efficace • Bolus unique de 3mg IV • Alcalinisation: (50mL de bicarbonates molaire) • HyperK , acidose métabolique préexistantes ou surdosage en ADT • Thrombolyse: • EP cruorique avérée ou suspectée • À envisager si RCP spécialisée initiale inefficace et suspicion de thrombose coronarienne • RCP à prolonger pendant 60 à 90 min (délai d’action)

20. Réanimation post AC • Assurer l’homéostasie • Ventilation, hémodynamique • Indication de coronarographie ? • Hypothermie thérapeutique(32-34°C, 12 à 24 H) • Effets neuroprotecteurs • A réaliser le plus tôt possible pour les AC extrahospitaliers en rapport avec une FV si persistance d’un coma • À discuter dans les autres cas • Sédater et curariser • Si stabilité hémodynamique Conférence d’actualisation SFAR 2006 • Pas de sédation systématique • TTT des manifestations épileptiques

21. Circonstances particulières • Noyades: • RCP débute par 5 insufflations • Stabilisation rachidienne si suspicion de traumatisme du rachis • Hypothermie accidentelle:diagnostic d’AC difficile • RCP à poursuivre jusqu’au réchauffement (… invasif) de la victime • Attention si T corporelle<30°C: limiter l’administration de médicaments, et un seul CEE en cas de TV • Traumatisme: • Réanimation de l’ACC en premier lieu, prise en charge du traumatisme en complément • Chances de survie très faibles (2%) ? • Données récentes David, CCM 2007; 35: 2251-2255 • Thoracotomie de sauvetage en urgence • Etiologies à identifier: PNO compressif, désamorçage hypovolémique et choc hémorragique, commotiocordis

22. Circonstances particulières • Intoxication: • Prolonger la RCP • Alcalinisation pour toxiques à effet stabilisant de membrane (ADT) • Antidotes (anticorps antidigoxine, chlorure de calcium, glucagon, insuline) • Assistance circulatoire périphérique si AC ou état de choc réfractaire au ttt médical conventionnel • Arrêt cardiaque et grossesse: • Récliner l’utérus vers la gauche à partir de 20 SA • Talons de mains plus haut sur le sternum • Risque de régurgitation +++: pression cricoïdienne avant IOT précoce (sonde de diamètre inférieur) • Le fœtus: • Pronostic dépend de la rapidité et du succès de la RCP • Extraction de sauvetage dès 25 SA en milieu spécialisé, impact sur le pronostic maternel et fœtal si réalisée dans les 5 min.

23. Comment améliorer le pronostic ? • Les faits: • Les délais de prise en charge des AC sont longs à tous les niveaux de la chaîne PeberdyJAMA 2008 299 (7): 785-92 • L’arrêt cardiaque survient en présence d’un témoin dans >70% des cas, la RCP n’est réalisée que dans 13% des cas • Seuls 21% des patients sont en FV/TV, le reste en asystole Améliorer la prise en charge par les témoins diagnostic, alerte, débuter la RCP Améliorer la rapidité d’intervention

24. Comment améliorer le pronostic ? • DSA utilisés par le public HallstromNEJM 2004; 351: 637-46 Et en France … Issy les Moulineaux, Paris Evènements sportifs (Marathon de Paris, SainteLyon)

25. Recommandations • Françaises • Prise en charge de l’arrêt cardiaque • Réanimation (2008)17, 297-307 • L’arrêt cardiaque • Actualisation SFAR 2006 • Internationales • 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and emergency Cardiovascular Care • Circulation, 2005, 24 supplément; 1-211

26. Merci pour votre attention