Odmienności anatomiczno-fizjologiczne wieku dziecięcego

1. Odmienności anatomiczno-fizjologiczne wieku dziecięcego Marcin Rawicz

2. Zasady ogólne • Dziecko jest własnością rodziców, a nie personelu medycznego • Dziecko ma własną wolę • Dziecko się boi • Dziecko się rozwija • Dziecko ma zaufanie do dorosłych

3. Wcześniaki • Ustrój niedostosowany do życia poza łonem matki • Duża chorobowość • OUN • Przewód pokarmowy • Układ oddechowy • Konieczność wyspecjalizowanej opieki • Anestezja trudna, wymaga ośrodka specjalistycznego

4. Noworodki • Dzieci zdrowe i odporne • Wady wrodzone największym problemem • Niedojrzała regulacja oddychania • Trudna gospodarka wodno-elektrolitowa

5. Niemowlęta • Silna więź z rodzicami • Rodzina nuklearna • Wrażliwe na ciepło i dotyk • Źle toleruje głód i zimno • Pamięta ból • Łatwo zrobić niezauważalną krzywdę

6. Tuptusie (toddlers) • Emocjonalnie związane z rodzicami, których nie może być pozbawiane • Nie rozumie konieczności pobytu w szpitalu • Nie powinno być hospitalizowane • Późne następstwa emocjonalne

7. Dzieci młodsze • Bardziej przywiązane do rozłąki z domem, ale bardzo potrzebują rodziców • Boją się głównie bólu • Uważać, co się mówi: słucha!

8. Dzieci starsze i nastolatki • Biologicznie podobne do dorosłych • Boją się bólu i następstw operacji • Wymagają prawdy! • Są pod wpływem rówieśników

9. Przygotowanie do anestezji psychologiczne • Ankieta • Książeczka • Rozmowa z dzieckiem i rodzicami • Pokaz otoczenia i sprzętu • Rodzice obecni przy zasypianiu

10. Przygotowanie do anestezji farmakologiczne • Żadnych zastrzyków bez EMLA • Żadnych zastrzyków domięśniowych • Premedykacja doustna • midazolam 0,3 – 0,5 mg/kg • ketamina 3 – 5 mg/kg • Bez premedykacji (?)

11. Noworodki i małe dzieci umierają zawsze podobnie: Najpierw przestają oddychać a dopiero potem zatrzymuje im się serce

12. Układ oddechowy noworodka jest zwierciadłem, w którym odbijają się wszystkie ciężkie patologie ustroju

13. Drogi oddechowe

14. Chrząstka nalewkowata Miękka nagłośnia Chrząstka nalewkowata Intubacja niemowlęcia Błona pierścienno-tarczowa Dorosły Chrząstka pierścieniowata Błona pierścienno-tarczowa Noworodek Chrząstka pierścieniowata

15. Krtań niemowlęcia Błona pierścienno-tarczowa Wejście do tchawicy, okrągłe Wejście do zwężenia podgłośniowego, owalne Chrząstka nalewkowata J.Holzki 2007 ,

16. Dorosły a dziecko Holzki J et al.: Pediatr Anesth 2009; 19, suppl.1

17. Wejście do krtani niemowlęcia

18. J.Holzki 2007

19. Rurka z mankietem J.Holzki 2007

20. Rurka bez mankietu J.Holzki 2007

21. Oddychanie niemowlęcia • Podatność płuc = podatności klatki piersiowej • Duża pojemność zamykana • Źle podparta przepona • Nosowa droga oddychania • Fizjologiczny PEEP • Stała objętość oddechowa • Regulacja oddychania oparta na CO2

22. Oddychanie niemowlęcia

23. Adaptacja układu oddechowego do życia pozałonowego • Zmniejszenie produkcji płynu płucnego • Zgromadzenie surfaktantu w pęcherzykach • Pierwszy krzyk i wytworzenie FRC • Inhalacja oskrzelowego NO • Rozprężenie pęcherzyków

24. Adaptacja układu krążenia do życia pozałonowego • Spadek oporu płucnego • Wzrost oporu systemowego • Odwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie fizjologicznych kanałów przecieku

25. Adaptacja układu krążenia do życia pozałonowego Odwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie fizjologicznych kanałów przecieku • VCI ginekolog • PFO odwrócenie gradientu • PDA wzrost utlenowania

26. LVSW LVEDV Układ krążenia niemowlęcia • Wysoki opór płucny, niski opór obwodowy • Serce pracuje na szczycie krzywej Franka-Starlinga • Hipotensja pochodną hipowolemii • Płodowe kanały przecieku

27. Czynność nerek • Stopniowy wzrost przepływu nerkowego • Niedojrzała czynność kanalikowa • Ograniczona zdolność zagęszczania moczu • Nadmierna utrata sodu • Ograniczona zdolność wydalania jonu H+

28. Czynność nerek • Nerki noworodka otrzymują tylko 6 – 8% rzutu serca, dorosłego – 25% • Przepływ nerkowy u noworodka wynosi 12 ml/min, u dorosłego 140 ml/min • Po 34 tygodniach życia płodowego przesączanie wzrasta wprost proporcjonalnie do wieku • Wydzielanie kanalikowe wzrasta 2x w ciągu 1 tygodnia życia i 10x – w ciągu 1 roku życia

29. Filtracja nerkowa a wiek

30. Zmiany rozdziału płynów ustrojowych

31. Gospodarka wodno-elektrolitowa • Zmiany zawartości wody wewnątrzkomórkowej • Niedobór sodu • Zmienne stężenie wapnia • Duża zawartość wody w śródmiąższowej tkance płucnej

32. Ośrodkowy układ nerwowy • Mniejsza, niż u dorosłego, objętość mózgu • Podobna ilość neuronów • Odmienny układ naczyniowy • W trakcie mielinizacji Wolny rozwój funkcji motorycznych i psychicznych

33. Krążenie mózgowe • Wyższy przepływ mózgowy • Przepływ zależny w głównej mierze od ciśnienia krwi • Wysoki metabolizm i zużycie tlenu • Łatwość występowania krwawień

34. Specyfika farmakologii

35. Absorpcja Droga doustna • Wchłanianie w jelicie cienkim • Zmienny czas opróżniania żołądka • Wysoka aktywność glukuronidazy

36. Absorpcja Droga doodbytnicza • Dolne 2/3 odbytnicy • Szybkie wchłanianie roztworów wodnych • Barbiturany, benzodwuazepiny, analgetyki

37. Absorpcja Droga wziewna • Anestezja, resuscytacja, choroby oskrzeli • Czasami nieprzewidywalna • Rozcieńczenie poprawia wchłanianie

38. Indukcja wziewna • Wyższa częstość oddychania • Wyższy stosunek wentylacji pęcherzykowej do FRC • Wyższy współczynnik sercowy • Dystrybucja większej części rzutu serca do bogato unaczynionych organów • Niższe współczynnikirozpuszczalności krew/gaz dla większości anestetyków

39. Absorpcja Droga dożylna • Najczęstsze dojście w anestezji, reanimacji i intensywnej terapii • Miejsce wkłucia • Prawo-lewy przeciek u noworodków

40. Dystrybucja • Gorsze wiązanie z białkami • Duża objętość dystrybucji • Niewielki udział składów tłuszczowych i mięśniowych

41. Eliminacja wątrobowa • Glukuronizacja upośledzona • Przemiana sulfonowa aktywna • Hydroksylacja upośledzona • Zróżnicowany metabolizm • Często wydłużony okres półtrwania • Bardzo zmienne wartości

42. Farmakokinetyka sufentanylu