El paciente agitado o violento

1. El paciente agitado o violento José Ángel Alcalá Partera 12-Noviembre-2008

2. ÍNDICE Conceptos previos. Etiología y semiología clínica. Indicaciones de contención mecánica. Abordajes alternativos a la contención mecánica. Procedimiento de contención mecánica. Aspectos legales.

3. Conceptos previos. Agitación es un síndrome psicomotor de intensidad variable que puede originarse por diversas causas, tanto orgánicas como psiquiátricas. Consiste en un aumento de la actividad psicomotriz de manera persistente, generalmente acompañado de activación vegetativa.

4. Conceptos previos (II). La conducta agresiva, es un comportamiento que conlleva el intento de infligir un estímulo nocivo o comportarse de manera destructiva con respecto a otro organismo u objeto. Distinguir comportamientos agresivos de tipo impulsivo y de tipo premeditado.

5. Agitación orgánica. • Fluctuaciones del nivel de conciencia y desorientación temporoespacial. • Discurso incoherente. • Alteraciones sensoperceptivas visuales (bastante específico), delirio ocupacional y en ocasiones ideación delirante de perjuicio no sistematizada. • Sospecha ante cuadro de instauración brusca, sin antecedentes psiquiátricos conocidos. • Alteración en las exploraciones complementarias y física: taquicardia, temblor, ataxia, sudoración, fiebre…

6. Causas más frecuentes de agitación orgánica. • DELIRIUM o cuadro confusional agudo. -Infecciones sistémicas o del SNC. -Insuficiencia respiratoria, cardíaca, renal o hepática. -Estados febriles o postoperatorios. -Alteraciones metabólicas. -Crisis comiciales parciales. -Ictus isquémicos o hemorrágicos. -Tumores intracraneales o metastásicos. -Delirium superpuesto a demencia.

7. Causas más frecuentes de agitación orgánica (II). • DELIRIUM o cuadro confusional agudo. -Fármacos: Levodopa, litio, digital, cimetidina, ranitidina, anticolinérgicos (atropina, biperideno), antihistamínicos, antiepilépticos, corticoides, benzodiacepinas y neurolépticos sedantes (levomepromacina, tioridacina y clorpromacina).

8. Causas más frecuentes de agitación orgánica (III). • Intoxicaciones agudas. -Tóxicos: alcohol, cocaína, anfetaminas, cannabis, alucinógenos y fenciclidina. -Fármacos: antidepresivos, neurolépticos, benzodiacepinas y anticolinérgicos. • Síndromes de abstinencia. -Alcohol (delirium tremens). -Benzodiacepinas. -Opiáceos.

9. Agitación psiquiátrica. Nivel adecuado de conciencia. No suele existir desorientación temporoespacial. Discurso en tono elevado, disgregado o en ocasiones con fuga de ideas. Alucinaciones auditivas (más raro visuales), ideación delirante de perjuicio o megalomaníaca. Alteraciones de la afectividad: disforia, euforia, irritabilidad o agresividad. Suelen existir antecedentes psiquiátricos, incluido ingresos previos.

10. Causas de agitación psiquiátrica. • Agitación psicótica. -Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo. -Episodio maníaco. -Episodio depresivo (“agitado”, más frecuente en niños y ancianos). -Psicosis con ideación delirante persistente. • Agitación no psicótica. -Trastornos de personalidad. -Reacciones de estrés agudo (duelo). -Crisis de angustia. -Crisis conversiva. -Alteración de la conducta en retraso mental o demencia.

11. Indicaciones de contención mecánica. • Prevención de lesiones al propio paciente: autolesiones, caídas accidentales… • Prevención de lesiones a otras personas: enfermos o personal sanitario. • Evitar disrupciones graves de programas terapéuticos: arranque de vías, sondas… • Refuerzo negativo en programas de terapia de conducta. • Para reducir estímulos sensoriales (aislamiento). • Solicitud voluntaria del paciente y justificación clínica y/o terapéutica.

12. Contraindicaciones de contención mecánica. Si la situación se puede resolver por otros métodos de contención como el verbal y/o farmacológico. Decisión tomada como castigo o pena, condicionada por antipatía hacia el paciente. Para el descanso del personal sanitario. Si la conducta violenta es voluntaria, no justificable por una enfermedad sino con carácter delictivo (corresponde a las FOP).

13. Contención verbal. • Objetivos: lograr alianza terapéutica, disminuir la hostilidad o agresividad, potenciar autocontrol en el paciente y negociar otras salidas terapéuticas. • Recomendaciones. -Recabar información sobre el paciente. -Asegurar vía de salida accesible. -Colocarse fuera del espacio personal. -Evitar gestos espontáneos y bruscos. -No mirar de forma continuada y directa al paciente. -No forzar interrupción del discurso del paciente y evitar actitudes intimidatorias o provocativas. -No buscar confrontaciones directas, sino alianzas sencillas.

14. Contención verbal (II). • Ante el riesgo de violencia inminente: -Ofrecer tratamiento farmacológico: “para ayudar a ver las cosas más relajadas”, “para no pasar este momento tan desagradable sin apoyo”… -Informar de que se recurrirá a la sujeción mecánica si la ocasión lo requiere. -Hacer una exhibición de fuerza: que el paciente vea personal sanitario, incluso vigilantes de seguridad dispuestos a poner en práctica la sujeción.

15. Contención farmacológica. • Conocimiento adecuado de las características del fármaco: -Rapidez en el inicio de acción. -Duración de acción no prolongada. -Administración vía oral o intramuscular. -Ausencia de metabolitos activos y de acumulación del fármaco. -Bajo riesgo de aparición de efectos adversos importantes. • Forma más usada en agitación vía IM. Inyección en músculo deltoides=absorción más rápida.

16. Contención farmacológica (II). • Benzodiacepinas. -Valorar la posibilidad de reacciones paradójicas o intoxicación: obnubilación, hipotonía somnolencia… *Lorazepam: 0,5-2,5mg v.o puede repetirse a intervalos de 30 min-1h, siendo recomendable no superar 6 mg/hora ni 10 mg/día. Mayor rapidez, vía sublingual. *Diazepam: 5-10 mg puede repetirse cada 1-2 h. De elección vía oral. Vía intramuscular: absorción errática y posibilidad de acumulación. *Clorazepato dipotásico: 25-50 mg/día. Buena absorción vía oral e intramuscular (mayor duración de acción).

17. Contención farmacológica (III). • Neurolépticos típicos. -Haloperidol: 2,5-10 mg i.m. Puede repetirse cada 30 minutos hasta una dosis máxima de 100 mg/día. -Clorpromacina: 25-50 mg i.m. Mayor acción anticolinérgica e hipotensora, además de los posibles SEP. -Zuclopentixol “acufase”: 50-150 mg i.m. Mantiene concentraciones plasmáticas eficaces tras una aplicación durante 3 días. Produce sedación de larga duración.

18. Contención farmacológica (IV). • Neurolépticos atípicos. -Risperidona: 3-9 mg v.o. (comps, flas o sol.) Comienzo gradual con incremento de 2mg/24h. -Olanzapina: vía oral e i.m. Dosis inicial de 5-10 mg y máxima hasta 30 mg. Máximo 3 días de tratamiento. Cuidado con el uso simultáneo con benzodiacepinas vía i.m. -Ziprasidona: 20-40 mg vía i.m. Máximo 3 días de tratamiento. Bajo perfil de efectos secundarios extrapiramidales.

19. Contención farmacológica en situaciones espaciales. • Gestante. En caso de requerirse tratamiento, usar BZD de acción corta (lorazepam) y si se precisara neurolépticos es más seguro haloperidol. Alternativa=Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5mg vía Im. • Agitación de origen orgánico. -Evitar benzodiacepinas (agitación paradójica en ancianos). Sólo indicadas si alto riesgo de convulsiones o cuadros de abstinencia a alcohol y opiáceos. -Como neuroléptico recomendado haloperidol. Evitar levomepromacina y clorpromacina. El uso preventivo de biperideno puede agravar el cuadro confusional. -Alternativas: risperidona, olanzapina o tiapride (100-200 mg/día vía oral, IM o IV).

20. Contención farmacológica en situaciones espaciales (II). • Agitación asociada a demencia. -Indicado haloperidol, efectivo a dosis mínimo de 2 mg al día (1mg=10 gotas). -Precaución con olanzapina (relación con aumento de mortalidad global) y risperidona (relación con aumento de ACVA en mayores de 75 años). -Dosis bajas de lorazepam pueden ser una alternativa. -Precaución con neurolépticos ante la sospecha de demencia por cuerpos de Lewy. -Quetiapina es buena alternativa en casos de parkinsonismo asociado. Más de 300mg=riesgo de hipotensión -Efectividad de betabloqueantes (propanolol) en el caso de agitación y/o agresividad asociada a paciente con daño cerebral adquirido.

21. Contención farmacológica en situaciones espaciales (III). • Delirium tremens: varias pautas de tratamiento. -Tiapride: 1ampolla (100 mg) cada 6h. -Diazepam: dosis de ataque de 20mg/día vía IM cada 30 minutos hasta sedación. Luego dosis de mantenimiento decrecientes de 10-20 mg cada 6h. -Clorazepato dipotásico: dosis de ataque de 50-75 mg/día vía IM cada 30 minutos hasta sedación. Luego dosis de mantenimiento decrecientes de 50mg cada 6h.

22. Procedimiento de contención mecánica. • Toma de decisiones. -La decisión deberá ser tomada por el médico responsable del paciente o el facultativo de guardia. -El ATS/DUE está expresamente autorizado para iniciar el procedimiento por su cuenta, debiendo ser cumplimentado el formulario de indicación de contención física por el médico responsable lo antes posible. • Personal y medios materiales. -Mínimo cuatro personas y lo recomendable cinco. -Material: una sujeción de tórax, dos sujeciones de manos y dos de pies, cuatro alargaderas, número de ganchos necesario para cada sujeción y al menos un imán. Importante el sistema de frenado de la cama. Debe existir un juego completo de sujeciones en cada unidad asistencial de ingreso y servicio de urgencias.

23. Procedimiento de contención mecánica (II). • Medidas generales. -Posición ideal en decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada. Esto facilita la administración de fármacos, aspiraciones y autolesiones por cabeceo. -Se sujetará un mínimo de dos miembros alternos (brazo derecho y pierna izquierda o viceversa) y un máximo de cinco puntos (cintura más cuatro extremidades). • Observación y seguimiento del paciente sujeto. - Médico responsable o facultativo de guardia: primera valoración siempre antes de las 3 horas posteriores a la sujeción. Posteriormente cada 8h. Anotar en formulario de sujeción. -Personal de enfermería: visita cada 2h mínimo recomendable. Toma de costantes vitales cada 6-8h.

24. Procedimiento de contención mecánica (III). • Consecuencias perjudiciales de la sujeción: -Úlceras por presión. -Incontinencia urinaria. -Aumento de la tasa de infecciones nosocomiales. -Contracturas musculares, neuropatías. -Tromboembolismo pulmonar: profilaxis a partir de las 12-24h con heparina sc. -Decúbito prono: asfixia, autolesiones…

25. Aspectos legales. • La sujeción física conlleva: • Privación de la libertad del sujeto. • Acción terapéutica sin el consentimiento del paciente. • Legislación básica. -Artículo 211 del Código Civil (tutela judicial). -Artículo 10 de la Ley General de Sanidad (consentimiento informado). -Artículo 20.5 del nuevo Código Penal (eximente de responsabilidad).

26. Aspectos legales (II). • Privación de la libertad del sujeto. -Debe estar sometida a la tutela judicial, toda inmovilización de un paciente: involuntarias, aceptadas por el paciente o la familia e incluso las sujeciones “a petición propia”. -Debe solicitarse autorización judicial con anterioridad a la inmovilización y comunicar las razones por las que se considera necesario la sujeción (art. 211 del Código Civil). -En caso de urgencia, la ley permite al facultativo responsable ejercer la acción, pero dando cuenta al juez en un plazo de 24 horas.

27. Aspectos legales (III). • Acción terapéutica sin el consentimiento del paciente. -Excepciones recogidas en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad: a. Riesgo para la salud pública. b. No existe capacitación para tomar decisiones (corresponde a sus familiares). c. Posibilidad de lesiones irreversibles o riesgo de fallecimiento. -Eximente de responsabilidad penal, que surge del artículo 20.5 del nuevo Código Penal: “la aplicación del procedimiento es un mal menor que la no aplicación del mismo”.

28. Aspectos legales (IV). • Actuación en la inmovilización de un paciente de acuerdo con la ley vigente. -Ingreso voluntario y consentimiento del paciente. -Ingreso voluntario y ausencia del consentimiento del paciente: comunicación al juzgado del cambio del régimen de internamiento a involuntario. -Ingreso involuntario.

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