Prendersi cura della comunità: l’esperienza della provincia di Bologna 24 marzo 2009

1. Prendersi cura della comunità: l’esperienza della provincia di Bologna 24 marzo 2009 Il contesto della programmazione sociale, sociosanitaria e sanitaria integrata. Innovazioni di sistema e strumenti di programmazione Anna Del Mugnaio Servizio Politiche sociali e per la salute- Provincia di Bologna Ufficio di supporto CTSS di Bologna Monica Minelli Dipartimento Integrazione sociale e sanitaria Ausl Bologna

2. Piano sociale e sanitario regionale approvato da Consiglio regionale (delibera CR n°175/ 2008) I principi del sistema delineato dal Piano sociale e sanitario regionale • La centralità degli Enti Locali e della Regione nella programmazione, regolazione e realizzazione dei servizi sociali, sanitari e socio sanitari • La separazione delle funzioni pubbliche di governo (programmazione, regolazione e verifica dei risultati) da quelle di produzione dei servizi e delle prestazioni • Il distretto quale ambito ottimale per l’esercizio del governo e per l’organizzazione associata delle relative funzioni amministrative

3. Il modello di governance delineato dal PSSR

4. Il livello regionale • Assemblea legislativa regionale e Giunta regionale • Consiglio delle Autonomie locali. Di prossima costituzione: organo di rappresentanza, consultazione e coordinamento tra Regione e enti locali (fino a sua costituzione facente funzione CRAL) • Cabina di regia regionale per le politiche sociali e sanitarie: luogo di confronto, coordinamento e collaborazione tra Regione e autonomie locali, strumento di confronto anche con ooss e terzo settore (si avvale del supporto di un Comitato tecnico scientifico)

5. Il modello di governance a livello intermedio CTSS di Bologna e Giunta Nuovo Circondario Imolese

7. Il modello di governance a livello distrettuale

9. Il livello distrettuale PSSR ha affermato un sistema di governance centrato sull’ambito territoriale del distretto. Importante rafforzare il livello distrettuale, sia dal punto di vista gestionale che decisionale. Legge regionale 10/ 2008 auspica che i Comuni sviluppino le Unioni come unica forma associativa per l’esercizio integrale di parte o di tutte le funzioni che richiedono un ambito di governo sovra comunale.

10. Il contesto regionale. Il FRNA Il programma triennale di avvio del FRNA è stato progressivamente completato : • avviato nel 2007 con i servizi dell’area anziani, • nel 2008 ampliato ai servizi per le gravissime disabilità acquisite, • nel 2008 e nel 2009 esteso ai servizi per i disabili • dal 2010 comprenderà anche il segmento residenziale sociosanitario per la salute mentale.

11. Il contesto regionale. Accreditamento sociale e sociosanitario Finalità: garantire una migliore risposta ai bisogni dei cittadini, sviluppo della qualità del sistema integrato, equità nei costi, flessibilità nei servizi. Innovazione nel sistema di relazione con i produttori riconoscendo maggiore stabilità nei rapporti, valorizzazione soggetti no profit. Di prossima approvazione il provvedimento della Giunta Regionale, di attuazione dell’art. 23 della lr 4/2008, in materia di accreditamento dei servizi socio-sanitari. L’accreditamento verrà avviato inizialmente per cinque tipologie di servizi socio-sanitari: • strutture residenziali per anziani non autosufficienti e per disabili • centri diurni per anziani non autosufficienti e per disabili • assistenza domiciliare

12. Atto di indirizzo e coordinamento triennale 2009-2011 unico per l’intero territorio provinciale Parola chiave: INTEGRAZIONE

13. Contenuti dell’ Atto di indirizzo e coordinamento triennale Atto di indirizzo e coordinamento triennale comprende: • indicazioni strategiche in merito alla integrazione delle politiche • tendenze e criticità emergenti dalla lettura del profilo di comunità • indirizzi per priorità trasversali • indirizzi in materia sociale e sociosanitaria per target di popolazione • indirizzi per l’elaborazione della programmazione delle aziende sanitarie (piano strategico dell’Ausl, prevenzione e PAL) • modello di governance a livello intermedio e distrettuale • strumenti per la partecipazione

14. Metodo di definizione tecnico professionale dell’ Atto di indirizzo e coordinamento triennale • Condivisione impostazione e stato avanzamento lavori con staff tecnico provinciale - 3 incontri • Condivisione impostazione con direttori sanitari, direttori di distretto, coordinamento Piani per la salute - 3 incontri • 5 gruppi di lavoro per target- minori, immigrazione, esclusione sociale, disabilità, anziani - composizione mista: sanitario, sociale, asp e altri servizi della provincia (scuola, fp, lavoro, cultura, politiche per la pace, attività produttive, pianificazione territoriale…) - 10 incontri • gruppo di lavoro profilo di comunità - provincia, ausl Bologna, ausl Imola, comune di Bologna - 5 incontri

15. Percorso di condivisione politico istituzionale dell’Atto di indirizzo e coordinamento triennale 10 settembre validazione proposta atto di indirizzo da parte dell’ufficio di presidenza CTSS Confronto con organi istituzionali Provincia (giunta, V° commissione consiliare consiglio provinciale, consiglio cittadini stranieri) mese di ottobre: a livello distrettuale condivisione con Comitato di distretto da parte dei Sindaci Presidenti comitato di distretto confronto con OOSS e Terzo settore (Comitato paritetico volontariato e VOLABO; Forum terzo settore e centrali cooperative) 29 ottobre ufficio di presidenza validazione ultima versione con integrazioni frutto del percorso di confronto 3 novembre: APPROVAZIONE IN PLENARIA CTSS

16. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’ TRASVERSALI per il benessere e la salute dei cittadini • promozione del benessere e prevenzione in tutti i contesti di vita • promozione di un’ottica di genere in tutte le politiche • promozione del capitale sociale del nostro territorio • partecipazione alla rete Città Sane per la promozione del benessere delle comunità locali • innovazione orientata all’inclusione e alla personalizzazione dei servizi • Sostegno all’innovazione: ruolo di Cup2000 • rafforzamento dell’integrazione a tutti i livelli • consolidamento, sviluppo e integrazione dei sistemi di accesso: Rete degli Sportelli Sociali e integrazione con Sportelli Unici distrettuali

17. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’ TARGET Responsabilità familiari, infanzia e adolescenza • Sostegno alla genitorialità e alla promozione del benessere dei bambini e degli adolescenti attraverso: • Incremento dei servizi educativi 0-3 anni • Interventi di sostegno ai genitori, ai bambini e ai ragazzi (servizi educativi, centri per le famiglie, consultori,neuropsichiatria infantile) • Creazione di reti di fiducia tra le persone (progetti di mutuo auto- aiuto, scambi di tempo…) • Sostegno alle famiglie in situazione di difficoltà economica e precarietà attraverso interventi in area abitativa, fiscale, del lavoro ad esempio esperienze di microcredito, accordi per sostenere la capacità delle persone e famiglie all’acquisto della prima casa (cfr. progetto mutuability) • Sostegno alle famiglie e minori in difficoltà attraverso: • Sostegno famiglie d’origine ad esempio attraverso interventi di educativa domiciliare • Potenziamento delle comunità di accoglienza e degli interventi di affido • progetti sovradistrettuali per alcune tematiche specifiche (pronto intervento o pronta accoglienza per minori, minori stranieri non accompagnati, neonati non riconosciuti ….)

18. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’ TARGET Responsabilità familiari, infanzia e adolescenza • Interventi su nuovi bisogni, come i neomaggiorenni in comunità o in affido (fascia di età 18 –21 con difficoltà nella gestione della autonomia); adolescenti con problematiche di tipo psicologico, minori stranieri non accompagnati… • Stabilità personale impegnato nei servizi e necessità sviluppo approccio multiprofessionale (équipes territoriali e sovra-territoriali) • Sostegno ai minori disabili attuazione della L. 104/92 attraverso la realizzazione di quanto contenuto nell’Accordo di programma provinciale per l’integrazione scolastica e formativa dei bambini e alunni disabili. L’Accordo Quadro, andrà declinato ed articolato negli Accordi Territoriali di ambito almeno distrettuale, concordati ed inseriti nella programmazione dei Piani di Zona, per migliorare il coordinamento tra servizi scolastici, territoriali ed extrascolastici

19. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’ TARGET Responsabilità familiari, infanzia e adolescenza • Sostegno al contrasto del disagio scolastico Fenomeno pluridimensionale in aumento sul quale occorre: • Consolidare rete di collaborazioni territoriali e provinciali forti (Conferenza Provinciale di coordinamento ex art. 46 L.R.12/2003, Gruppo interistituzionale, tavoli tematici zonali e Conferenze territoriali per il miglioramento dell’offerta formativa) • Individuare strategie e linee guida contro l’evasione dall’obbligo scolastico e formativo • Potenziare servizi di tutoraggio per adolescenti presso i Centri per l’impiego e presso i centri per di formazione professionale che possono favorire l’accompagnamento dei ragazzi e contrastare la dispersione scolastica e lavorativa

20. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’ TARGET Giovani Approvata la nuova legge regionale 14/ 2008 “Norme in materia di politiche per le giovani generazioni”: • unifica la programmazione e collega le politiche per l’infanzia, l’adolescenza e i giovani, • promuove politiche e interventi integrati, trasversali e intersettoriali • promuove interventi di promozione del benessere e di contrasto al disagio, prevenzione, di tutela , di cura Sostegno ai giovani attraverso: • potenziamento delle azioni di prossimità di raccordo con la scuola ad es. la promozione di stili di vita sani • potenziamento raccordo tra associazionismo, scuola, istituzioni • realizzazione di un “portafoglio” delle politiche giovanili che possa valorizzare tutte le azioni che su un territorio sono messe in campo per i giovani • attivazione a livello provinciale e a livello distrettuale di tavoli tematici giovani

21. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’ TARGET Immigrazione • Immigrazione: realtà in aumento ed in evoluzione Importanza monitoraggio del fenomeno per offrire servizi mirati ed efficaci • Uno sguardo ai Paesi di origine: immigrazione e cooperazione allo sviluppo in collaborazione con ONG, sostenere progetti di rimpatrio volontario e ruolo dei migranti quali agenti di sviluppo delle loro comunità di origine • Riqualificazione dei servizi: Ripensare il sistema di welfare in chiave interculturale, promuovendo politiche integrate • Tutti i servizi devono saper interagire con utenza multiculturale, servizi/sportelli ad hoc solo su target/problemi specifici • Rete fra sportelli sociali e sportelli tematici per immigrati • Qualificare e potenziare interventi di Mediazione interculturale • Promuovere la formazione interculturale degli operatori • Informazione sui servizi (accesso e fruizione)

22. Atto di indirizzo e coordinamento triennale:PRIORITA’ TARGET Immigrazione Inclusione e partecipazione: per una comunità locale solidale ed un accesso equo alle risorse del territorio attraverso: • Alfabetizzazione alla lingua italiana: Italiano per adulti, con modalità innovative (didattica per adulti, utilizzo dei mass-media, capillarità sul territorio, coinvolgimento del Terzo settore, dei CTP e dei datori di lavoro) • Accoglienza e casa: problemi aggiuntivi per immigrati (diffidenza, pregiudizi…);ampliare range di offerta, sperimentare forme di housing sociale, sostegno all’intermediazione immobiliare; accesso al credito • Istruzione, formazione professionale e lavoroper adulti e minori, con attenzione ai temi della dispersione scolastica, dell’orientamento dopo l’obbligo e del supporto all’integrazione nella formazione professionale • Politiche di genere: fragilità delle donne (salute riproduttiva, violenza intra- familiare, nuovi disagi legati alla solitudine/abuso di sostanze delle badanti), ma anche rischi specifici degli uomini (infortuni sul lavoro) • Seconde generazioni: sostenere e valorizzare l’ essere ‘ponte’ tra mondi diversi, associazionismo e possibilità inserimento lavorativo nei servizi alla persona e privato sociale • Partecipazione e rappresentanza politica: diritti di cittadinanza

23. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’ TARGET Povertà ed esclusione sociale • Sviluppare la rete fra i servizi Maggior sinergia fra: Sportelli Sociali, Centri per l’Impiego, DSM, SERT, Servizi sociali adulti per la presa in carico e gestione degli interventi, condivisione strumentazione informatica e sviluppo azioni di accompagnamento ai servizi per chi ha difficoltà a riconoscere il proprio disagio • Considerare la multidimensionalità del bisogno Potenziare capacità di risposta a bisogni primari: casa investire maggiormente su ERP, Contributi per l’affitto, strutture di accoglienza (a bassa soglia di accesso, per emergenza abitativa, …) e lavoro rafforzare il ruolo dei CIP nell’incrocio domanda/offerta di lavoro e arricchire offerta di formazione professionale, transizione al Lavoro (= Borse lavoro e tirocini formativi), lavori socialmente utili. Sostenere i bisogni di salute e benessere socio-relazionale delle persone in condizioni di povertà ed emarginazione sociale grave cui rispondere attraverso: sostegno al volontariato ed associazionismo, educazione alla salute e informazione sull’accesso e uso dei servizi, ampliamento dell’offerta di E-care, FRNA (non solo anziani, ma anche disabili e persone con disagio psichico) e Unità di Strada • Attenzione alle problematiche specifiche di alcuni target di utenza con particolare riguardo alla popolazione sinta e rom, ai soggetti in esecuzione penale, alle persone senza dimora… Superamento campi sinti e rom, interventi di reinserimento socio-lavorativo per detenuti ed ex-detenuti, accoglienza e presa in carico dei senza dimora

24. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’ TARGET anziani area non- autosufficienza • Accesso e continuità: consolidamento sportello sociale Garsia, progetti distrettuali dimissioni protette ed emergenze sociali • Assegni di cura: liste d’attesa a zero, continuità erogazione • Assistenti familiari: SAD per accompagnamento e tutoraggio; contributo aggiuntivo 160 € all’assegno di cura • Progetto e-Care e progetti territoriali in collaborazione con volontariato

25. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’ TARGET Anziani • Partecipazione alla vita pubblica • Promuovere vita di relazione e culturale • Sostenere le reti sociali • Politiche della mobilità attente agli anziani • Forme di residenzialità innovativa e solidale tali da favorire vita di relazione e scambio intergenerazionale (condomini solidali, co-housing…) • Realizzazione di un sistema integrato di risposta alla cronicità • Sostegno alla permanenza al proprio domicilio

26. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’ TARGET Disabili 1) Rispondere all’evoluzione della figura del disabile (invecchiamento e diversificazione cause insorgenza) e al forte aumento della domanda attraverso: • definizione di criteri omogenei per la valutazione dei bisogni e per la definizione di percorsi personalizzati • conferma funzione di accesso sportelli sociali: informazione, orientamento, rilevazione del bisogno, segretariato sociale • valutazione multidimensionale e definizione del piano individuale di assistenza e di cura; • garantire, alle persone con disabilità acquisite, la conoscenza e l’accessibilità delle opportunità e dei servizi disponibili 2) Impegno a sostenere la partecipazione delle persone e delle famiglie alla messa a punto e realizzazione dei progetti di aiuto 3) impegno a sviluppare le forme di collaborazione e di integrazione istituzionale, organizzativa e professionale fra servizi sociali e sanitari indispensabili per rispondere alla complessità dei bisogni con il dovuto approccio multidimensionale e multiprofessionale 4) impegno a rafforzare e consolidare le forme di partecipazione alla programmazione da parte delle associazioni dei disabili e dei loro familiari, tanto a livello zonale / distrettuale che a livello aziendale e provinciale. 5) accompagnare l’inserimento lavorativo e assicurare forte continuità con la formazione

27. PRIORITA’ TARGET Disabili “Indicazioni e riparto FRNA per lo sviluppo della rete dei servizi per disabili” -approvato da CTSS 29 ottobre- Approvate da CTSS, ad integrazione dell’atto di indirizzo e coordinamento triennale, le: “Indicazioni e riparto FRNA per lo sviluppo della rete dei servizi per disabili” I punti chiave delineati dagli indirizzi della CTSS: • Adeguamento del sistema di accesso, valutazione, presa in carico e accompagnamento secondo i principi di centralità del cittadino, equità di accesso e trattamento, integrazione tra risorse, servizi, prestazioni… • Evoluzione della rete dell’offerta In considerazione dell’evoluzione della figura del disabile (invecchiamento e diversificazione cause insorgenza) sarà opportuno ridisegnare la rete dell’offerta diversificandola in conformità con nuove esigenze emergenti, incentrando i cambiamenti su flessibilità e presa in carico integrata per definizione Progetto individuale Consolidamento e riqualificazione interventi socio-educativi ed assistenziali in struttura residenziale (valorizzazione del PAI,attenzione ai bisogni della persona, servizi più flessibili per rispondere all’evoluzione dei bisogni;migliorare continuità presa in carico nelle diverse fasi della vita; definizione di soluzioni “miste” negli interventi residenziali per disabili; equilibrio tra strutture residenziali e servizi diurni)

28. PRIORITA’ TARGET Disabili “Indicazioni e riparto FRNA per lo sviluppo della rete dei servizi per disabili” -approvato da CTSS 29 ottobre- • Domiciliarità e nuove opportunità assistenziali, sostegno alle famiglie -messa in rete diverse tipologie di interventi: residenziali di sollievo, sostegno ai care-givers, assistenza domiciliare..) per prevenire ricorso inopportuno alla residenzialità -Consolidamento e riqualificazione interventi socio-educativi e assistenziali in centro diurno -Promozione conoscenza strumenti protezione giuridica -Consolidamento percorsi Dopo di noi e volti alla promozione autonomia di vita per i più giovani -Promozione rete di accoglienza temporanea (posti residenziali e semiresidenziali) per sostegno e sollievo alle famiglie. Risposte all’ emergenza sia di tipo diurno che residenziale -Sviluppo interventi domiciliari e territoriali educativi ed assistenziali ed altre forme di sostegno e consulenza per le famiglie -Garantire erogazione assegno di cura e contributo aggiuntivo 160 euro -Interventi per adattamento domestico • Interventi contrasto isolamento sociale volti a favorire partecipazione attiva persone disabili in collaborazione con terzo settore • Definizione omogenea criteri e modalità di contribuzione, attesi indirizzi regionali, CTSS ha deciso di avviare un percorso di omogeneizzazione dei criteri di compartecipazione alla spesa e modalità di contribuzione

29. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’perr la programmazione sanitaria Ambiti di intervento: • Clinico Assistenziale • Innovazione Organizzativa e Tecnologica • Formazione e Ricerca

30. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’per la programmazione sanitaria Ambito Clinico Assistenziale Approccio programmatorio focalizzato su classi di patologie attorno alle quali avviare e/o consolidare iniziative di prevenzione, di diagnosi e di terapia organizzate su percorsi condivisi di reale presa in carico dei cittadini in una logica non solo aziendale ma di sistema. Es.:Patologie Oncologiche con promozione di stili di vita salutari, screening, percorsi privilegiati e cure palliative. Patologie Cardiovascolari: prevenzione, sistema di emergenza, integrazione fra regimi assistenziali, sinergie tra professionisti che operano in contesti diversi. Patologie Psichiatriche e da dipendenza: presa in carico anche dei “nuovi” disagi. Diabete: prevenzione, piena applicazione del “Percorso Diabete”, valorizzazione del ruolo dell’Infermiere, integrazione nel circuito SOLE.

31. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’per la programmazione sanitaria Ambito dell’Innovazione organizzativa e tecnologica Indicazioni in merito ai livelli di strategicità di alcuni settori di intervento, tematiche e/o criticità attuali che richiedono un rinnovamento e un perfezionamento della loro organizzazione e della loro progettualità per rispondere in modo sempre più appropriato alle sfide poste dall’evoluzione dei fattori determinanti della salute, del bisogno e della domanda sanitaria. Integrazione tecnologica appropriata per garantire l’interconnessione sempre più articolata tra le organizzazioni, i professionisti, le strutture e i cittadini che necessitano anche di essere orientati e/o accompagnati all’interno della complessa struttura dell’offerta. Es.: Specialistica Ambulatoriale per controllo dei tempi di attesa ed appropriatezza Cure Primarie in relazione al nuovo ruolo che devono assumere per sviluppare la “medicina di iniziativa” Rete Ospedaliera con individuazione e ruolo degli stabilimenti ospedalieri, umanizzazione e gestione della fase di post-acuzie

32. Atto di indirizzo e coordinamento triennale: PRIORITA’per la programmazione sanitaria Ambito della Formazione e della Ricerca In coerenza con le indicazioni presenti nel Piano Sociale e Sanitario Regionale si portano all’attenzione della programmazione due ambiti assolutamente strategici per la costruzione di una cultura che sappia produrre il cambiamento, che non lo tema ma ne abiti pienamente ogni opportunità di miglioramento e di “costruzione di senso” nel disegno dei servizi per i cittadini. Formazione nella quale porre il massimo impegno per accrescere le competenze degli operatori in fatto di integrazione e multidisciplinarità Ricerca con il fine di sottolineare il valore della ricerca “traslazionale” (trasferimento delle nuove acquisizioni nella pratica clinica), e promuovere lo sviluppo di nuove competenze correlate all’introduzione delle più recenti tecnologie nel nostro sistema.

33. Impegni futuri per il livello intermedio CTSS • Monitoraggio e valutazione dell’Atto di indirizzo e coordinamento triennale e dei Piani di zona per la salute e il benessere sociale, per rendere conto ai cittadini utilizzo risorse e risposte adeguate all’evolvere dei bisogni dei cittadini • Formazione integrata (eell e ausl) per rafforzare integrazione competenze e potenziare ruolo distretto • Istituzione strumenti di partecipazione previsti a livello di CTSS: • Tavolo di confronto permanente con organizzazioni sindacali • Tavolo di confronto con il terzo settore

34. IL FONDO REGIONALE PER LA NON AUTOSUFFICIENZA LA SFIDA DELL’INTEGRAZIONE • Istituzionale e comunitaria • Organizzativo – gestionale • Operativo – professionale

35. CAMBIO DI PARADIGMA • Dalla proposta settoriale al bisogno alla lettura integrata della situazione di fragilita’ • Dalla logica “prestazione”alla pianificazione di una rete integrata di servizi sociali, socio-sanitari e sanitari

36. GLI OBIETTIVI • La costruzione di un “linguaggio” comune • La definizione di metodologie di lavoro e di strumenti condivisi • Il presidio integrato del sistema di accesso (l’integrazione tra sportelli sociali e sportelli unici distrettuali, l’U.V.M.…) • La continuità nella presa in carico (il “case manager”, l’integrazione ospedale-territorio…)

37. I DOCUMENTI APPROVATI DALLA CTSS • “Indicazioni e riparto FRNA per lo sviluppo della rete dei servizi per disabili” (29/10/2008) • Regolamento aziendale per gli interventi di adattamento domestico (15/12/2008) • Regolamento aziendale per l’erogazione e la gestione degli assegni di cura e di sostegno in favore di cittadini disabili (15/12/2008) • Regolamento aziendale Assistenza Socio-Sanitaria Domiciliare Integrata (15/12/2008)

38. I DOCUMENTI APPROVATI DAI COMITATI DI DISTRETTO • I Piani per lo sviluppo della rete dei servizi per disabili (entro il 30/11/2008) • I Piani di Zona triennali per la salute ed il benessere sociale (2009-2011) ed il Programma Attuativo Annuale (entro il 28/02/2009)

39. ANZIANI CASE PROTETTE E RSA +303 (+10,50%)

40. ANZIANI ASSEGNO DI CURA (+33,43)

41. ANZIANI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA + 338.393 (72,07%)

42. DISABILIASSEGNO DI CURA DGR 1122/2002 + 206 (86,92%)

43. DISABILI STRUTTURE RESIDENZIALI, SEMIRESIDENZIALI E IN LABORATORIO PROTETTO + 141 (66,82 %)

44. LA QUALIFICAZIONE E L’INNOVAZIONE NELLA RETE DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI • L’adozione di un sistema informativo condiviso e integrato • Lo sviluppo e la personalizzazione del sostegno alla domiciliarità • La prevenzione della fragilità ed il sostegno delle reti sociali