KİMYASAL AJAN MARUZİYETİNDE TIBBİ YAKLAŞIM

1. KİMYASAL AJAN MARUZİYETİNDE TIBBİ YAKLAŞIM Mesut ORTATATLI Yrd.Doç.Dr.Tbp.Yb. KBRN BD. Bşk.lığı

2. KBRN TEHDİTLERİ • Kimyasal silahlar ve zehirli endüstriyel maddeler • Biyolojik silahlar ve toksinler • Radyasyon yayan cihazlar ve radyasyon kazaları • Nükleer silahlar ve nükleer santraller

3. RADYASYON YAYAN CİHAZLAR KİMYASAL SİLAHLAR GERÇEKLEŞME İHTİMALİ GELİŞTİRİLMİŞ NÜKLEER CİHAZ NÜKLEER SİLAHLAR BİYOLOJİK SİLAHLAR ZAYİAT 100 1.000 10.000 100.000 KBRN RİSK ANALİZİ

4. KBRN OLAYI • MADDİ HASAR • CAN KAYIPLARI • KİTLESEL YARALANMA • PANİK • KAOS • PSİKOLOJİK ÇÖKÜNTÜ • SİSTEMİN KİLİTLENMESİ

5. KBRN KAYNAKLI KİTLESEL YARALANMALAR KBRN OLAYI OLAY ÖNCESİ KBRN OLAYI SONRASI HASTANE AŞAMASI OLAY BÖLGESİ *RİSK YÖNETİMİ VE HAZIRLIK * TIBBİ YARDIM *ARAMA-KURTARMA DEKONTAMİNASYON TAHLİYE ZAMAN

6. KBRN TEHDİTLERİ (Kitle İmha Silahları) * Kimyasal silahlar ve zehirli endüstriyel maddeler * Biyolojik silahlar ve toksinler * Radyasyon yayan cihazlar ve radyasyon kazaları * Nükleer silahlar ve nükleer santraller 6

7. ÜLKEMİZDE KBRN SAVUNMASI KURUMLAR ARASI KOORDİNASYON 7

8. KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ ETKİLERİ • Kronik hastalıklar • Karsinojenez ve mutajenez • İnfeksiyon hastalıkları • Ekolojik etkiler.

9. SİNİR AJANLARI Tarihçe Tetraetilpirofosfat (TEPP) (İlk ChE inhibitörü) 1854 Tabun (Schrader, Almanya) 1936 Sarin (Schrader, Almanya) 1937 Silah olarak çok miktarda üretim (Almanya) 1942 Sarin saldırısı (Matsumoto Japonya) 1994 Sarin saldırısı (Tokyo metrosu) 1995

10. SİNİR AJANLARI Moleküler Yapı SARİN TABUN VX SOMAN

11. SİNİR AJANLARI Maruziyet • Solunum sistemi • Cilt • Sindirim sistemi • Göz

12. SİNİR AJANLARI Etki Mekanizması • Kolinerjik kavşaklarda asetilkolinesterazın (AChE) geri dönüşsüz inhibisyonu • Asetilkolinin (ACh) yıkılamaması ve aşırı birikimi

13. hidroliz AChE Asetilkolin + asetat kolin ASETİLKOLİN (Ach) ASETİLKOLİN YIKIMI

14. AChE Sinir Ajanı ACh SİNİR AJANLARI-AChE Etki mekanizması

15. SİNİR AJANLARI-AChE Etki mekanizması

16. SİNİR AJANLARI-AChE AChE ESKİMESİ Bir alkil grubunun yerine hidroksil

17. SİNİR AJANLARI-AChE-OKSİM AChE REAKTİVASYONU

18. SİNİR AJANI MARUZİYETİ Akut İntoksikasyon (zehirlenme) İntermediate (ara) sendrom Gecikmiş tip polinöropati KLİNİK TABLOLAR

19. AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ Solunum desteği Dekontaminasyon Antidot tedavisi Destek tedavisi TEDAVİ 19

20. Solunum Desteği Aspirasyon Oksijen Ventilasyon AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ 20

21. Dekontaminasyon (Temizleme) Islak Su Sabun Sodyum hipoklorür (%0.5) Kuru Aliminyum silikat Magnezyum silikat Kil Reçineler AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ 21

22. DESTEK TEDAVİSİ Dolaşım desteği Asit-baz dengesi Elektrolit ve sıvı desteği AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ 22

23. ANTİDOT TEDAVİSİ Atropin Oksimler Diazepam AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ 23

24. ATROPİN Başlangıç dozu Erişkin: 2-6 mg Çocuk:0.15 mg/kg İdame dozu (5-30 dk tekrar) Erişkin: 1-2 mg Çocuk: 0.15 mg/kg Uygulama yolu kasiçi/damariçi AKUT SİNİR AJANI MARUZİYETİ 24

25. OKSİM TEDAVİSİ Oksim; RHC=N-OH yapısında olan organik bileşiklerin genel adıdır. Oksim anyonunun bir pridinyum halkasına bağlanması ile meydana gelir.

26. OKSİM TEDAVİSİ

27. OKSİM TEDAVİSİ Oksim tipinden bağımsız olmak üzere 4g/ml serum konsantrasyonunun, sinir ajanının etkilerini geri döndürmek için yeterli olduğu tespit edilmiştir ve bu miktar bir konsept olarak kabul edilmektedir. Bu konsantrasyonu sağlamak için pralidoksim klorür 15-25 mg/kg, İ.V. infüzyon ile uygulanır. Obidoksim 250 mg bolus, 750 mg/24 saat İ.V. infüzyon ile uygulanır. Otoenjektörlerin içinde ya 600 mg pralidoksim ya da 220 mg obidoksim tek başına ya da 2 mg atropin ile birlikte kombine bir şekilde bulunmaktadır

28. I. SİNİR AJANLARI

29. DİAZEPAM TEDAVİSİ Sinir ajanlarının neden olduğu konvülsif aktiviteyi ve buna bağlı beyin hasarını azaltmak için kullanılır. Erişkinlerde yavaş bir şekilde 10-20 mg (i.v.), çocuklarda 300-400 mikrogram/kg (i.v.) dozları tercih edilir

30. SİNİR AJANLARI Tedavide acil antidot uygulamayı gerektiren belirtiler Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı Frontal bölgede göz diplerinde ağrı Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürük Burun akması

31. I. SİNİR AJANLARI Atropinizasyon kriterleri Ağız kuruluğu Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması

32. YAKICI AJANLAR Kükürtlü Mustard Azotlu Mustard Lewisit (arsenikli vezikan)

33. MUSTARD Zararlı etkileri, göz ve deri başta olmak üzere, akciğerlerde, sindirim sisteminde, üreme sisteminde ve diğer pek çok sistemde ortaya çıkabilmektedir. DNA hasarı yapma potansiyelinden dolayı maruz kalan vakalarda ani ölüm gerçekleşmese bile kanser ve enfeksiyon riski ciddi şekilde artmaktadır. Kısa vadeli etkilerinin yanında orta ve uzun vadeli problemler oluşturması yönüyle de mustard grubu kimyasallar popüleritesi azalmayan kimyasal savaş ajanlarıdır.

34. YAKICI AJANLAR -Mustard- BELİRTİLER Gözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktivit ve korneal lezyonlar ) Deri ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz ) Solunum yolları (irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel enfeksiyon ) GIS ( bulantı, kusma ve diare ) Sistemik ( başağrısı, lökopeni ve anemi )

35. MUSTARD

36. II. YAKICI AJANLAR -Mustard- TEDAVİ • Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve solunum bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir. • Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun, sodyum hipoklorit ve kloraminler dekontaminasyonda kullanılır. • Sodyum tiyosülfat (%2.5) ve izotonik sodyum bikarbonat (%1.2)

37. II. YAKICI AJANLAR -Lewisit- BELİRTİLER • Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve bleferospazm • Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı • Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık • Hipotansiyon, • Bulantı, kusma, anoreksi, diyare, • Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük, • Susama ve hipotermi

38. II. YAKICI AJANLAR -Lewisit- • Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon • Sıvı desteği, • Ağrı kontrolü için morfin • Korneal erozyonda atropin sülfat merhemi TEDAVİ

39. AKCİĞER İRRİTANLARI (BOĞUCU GAZLAR) Fosgen (CG), Klor (CL) Klorpikrin (PS)

40. FOSGEN Etki Mekanizması Terminal bronşiollerde ve alveolar membranlarda yapısal bütünlük bozulur Kapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artar Alveoller içine plazma sızar Pulmoner ödem

41. FOSGEN Semptom ve Bulgular Göz yaşarması, boğaz ağrısı Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve baş ağrısı Dispne, masif pulmoner ödem Hipotansiyon, bronkospazm Sağ ventrikül yetmezliği, siyanoz ve şok

42. FOSGEN Tedavi • ABC • Mutlak istirahat • Aspirasyon • Bronkospazmın tedavisi: • Beta agonistler • Teofilin • Steroid • Oksijen • Destekleyici tedavi

43. SİSTEMİK ZEHİRLER Hidrojen Siyanür (HCN) Siyanojen Klorür

44. SİSTEMİK ZEHİRLER -Hidrojen Siyanür (HCN)- GENEL ÖZELLİKLER Renksiz, çok uçucu, acı badem kokusundadır Maskelerin aktif karbonları ile zayıf olarak tutulurlar. Toksik belirtiler daha çok Merkezi Sinir Sistemi kaynaklı ve ölüm nedeni de solunum felcidir.

45. IV.SİSTEMİK ZEHİRLER -Hidrojen Siyanür (HCN)- BELİRTİLER Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye sonra şiddetli konvülsiyonlar, Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve kardiyak yetmezlik, Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı, Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen saturasyonu farkı azalır.

46. IV.SİSTEMİK ZEHİRLER -Hidrojen Siyanür (HCN)- TEDAVİ Akut zehirlenmelerde amil nitrit + Sodyum nitrit + Sodyum tiyosülfat, (Methemoglobinemi) 4-Dimetilaminofenol hidroklorid (4-DMAP), %100 oksijen verilir, Gaz maskesine güvenilmemelidir, Tıbbi personel, ağızdan ağıza resüsitasyondan kaçınmalı ve hastaya veya gastrik içeriklere korunmasız temas etmemelidir.

47. KAPASİTE BOZUCU AJANLAR Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla geçici davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlar 1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)) 2) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD))

48. DEPRESAN AJANLAR (BZ) Etki Mekanizması • Antikolinerjik • Belladona alkaloidleri, atropin ve skopolamin benzeri • Beyin ve spinal korddaki muskarinik bölgelerdeki kolinerjik iletimi engeller

49. DEPRESAN AJANLAR (BZ) Semptom ve Bulgular • 1-4 saat:Taşikardi, halsizlik, ataksi, kusma, ağızda kuruluk, görmede bulanıklık, konfüzyon, stupora kadar giden sedasyon hali görülür. • 4-12 saat: Sorulanlara cevap verememe, hareket edememe gibi belirtiler başlar. • 12-96 saat:Aktivite artışı, halüsinasyonlarla devam eder ve maruziyet sonrası 48-96 saat içerisinde normale dönüş

50. DEPRESAN AJANLAR (BZ) Tedavi • İnhalasyonla Temas 1) Hasta kontamine ortamdan uzaklaştırılır. 2) Solunum fonksiyonları kontrol altına alınır. 3) Kendisine ve başkalarına zarar veremeyeceği sakin ve güvenli bir yerde gözlem altında tutulur. 4) Antidot olarak Fizostigmin salisilat uygulanır. 5) Semptomatik tedavi uygulanır. • Taşiaritmiler i.v. propranolol • Hipertermi için vücut soğutulmalı • İdrar retansiyonu takip edilmelidir.