Caso Clínico sesión general

1. Caso Clínico sesión general Pediatría – Psiquiatría 24 noviembre 2010

2. Anorexia Nervosa en Pediatría Revisión Bibliográfica Sesión General Hospital Ángeles del Pedregal

3. Introducción • Trastornos alimentarios: • Trastorno de la conducta alimentaria no especificado • Bulimia nerviosa • Anorexia nerviosa • Anorexia Nerviosa • Griego: a-/ an- (negación) + orégo (apetecer) • Pérdida de peso autoinducida y que lleva a inanición • Predominio en sexo femenino 10:1 • Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A. Eatingdisorders. New Eng J Med 1999: 1092-1098.

4. Historia • “Vomitoriums” Época romana • Santos medievales: ayuno autoinducido • Richard Morton en 1689 en Inglaterra en el “Tratado para la consunción”. Distinguía la AN de otros estados de emaciación causados por enfermedad • En 1874, William Gull describió varios casos, refiriéndose a un “estado mórbido de la mente”. Propuesta de tratamiento, nutrición regular y consejo psicológico • París 1875, el Dr. Charles Lasègue describió el “disturbio familiar” y la amenorrea asociada • Brumberg JJ. Fasting girls: a history of anorexia Nervosa. New York, Vintage Books, 2000. • Morton R. Phthisiologia: or treatise of consumptions, wherein the difference, nature, causes, signs and cure of all sorts of consumption are explained. London, Sam, Smith, and Walford, 1694. • GullWW. Anorexia nervosa (apepsia hysterica, anorexia hysterica). Trans Clin Soc Lond 1874; 7:22- 28. • LasegueC. L’anorexiahysterique. Arch Gen Med 1873; 21:385-403

5. Criterios Diagnósticos • Papel del Pediatra • Diagnóstico precoz • Motivo de Consulta • Acentuada pérdida de peso • Irregularidad menstrual • Desnutrición • Detención de aceleración del crecimiento • Control

6. Criterios Diagnósticos • Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-RT) • Décima Revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE- 10)

7. Criterios diagnósticos para anorexia nerviosa DSM-IV-RT • Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (descenso de peso, con un peso inferior al 85% del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, con un peso corporal inferior al 85% del peso esperable). • Miedo intenso a aumentar de peso o a convertirse en obeso, incluso con peso inferior al normal. • Alteración en la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. • En las mujeres pospúberes, presencia de amenorrea, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, por ejemplo, con la administración de estrógenos).

8. Criterios diagnósticos para anorexia nerviosa DSM-IV-RT • Tipo restrictivo: durante el episodio no se recurre regularmente a atracones o a purgas • Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

9. Criterios Diagnósticos • Difícil aplicar los criterios de peso establecidos, calcular el peso teórico implica considerar una talla ya influida por la desnutrición • Durante la niñez los hallazgos clásicos son menos evidentes

10. Criterios Diagnósticos • Menor pérdida de peso (disminuye o detiene el crecimiento pondoestatural) • No puede establecerse si una adolescente temprana es premenárquica o si ha desarrollado una amenorrea primaria • Los niños suelen deshidratarse • Los adolescentes tienden a estar más emaciados y bradicárdicos

11. Criterios Diagnósticos • “The Great OrmondStreet”: criterios para desórdenes alimentarios en la niñez. No requieren ni amenorrea ni una pérdida de peso predeterminada

12. Epidemiología • Enfermedad global • Prevalencia 0.5 - 2% • 1/250 entre adolescentes de 14 a 18 años • Puede comenzar en la niñez y aflora en la adolescencia y adultez temprana • Mayor riesgo entre familiares de primer grado • Aproximadamente 1/3 desarrollarán bulimia nerviosa • Mortalidad a corto plazo 1 a 5% • Mortalidad a largo plazo 20%, la mitad por suicidio • 1a causa de muerte no traumática de este grupo etario (por causa psiquiátrica o endócrina)

13. Etiología • Enfermedad multidimensional y multifactorial: • Componentes genéticos, sociales, metabólicos, de personalidad, hormonales, sexuales, del modo de expresar las emociones, de aprendizaje, de historia de abuso, maltrato o perfeccionismo • Coexistencia con otros trastornos psiquiátricos: componente depresivo, obsesivo compulsivo, trastornos de ansiedad, alexitimia y pérdida del control del impulso Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. A J Psychiatr 2002,159(8): 1284-1293.

14. Modelo biopsicosocial para la anorexia nerviosa. (Adaptado de Lucas AR: Anorexia nervosa:Historical background and biopsychosocial determinants. SeminAdolesc Med 1986; 1: 1-9)

15. Fisiopatología

16. Ayuno • Intento del organismo de adaptarse a la falta de alimento • Inicialmente aceleración de la gluconeogénesis hepática • Se queman grasas y producen cuerpos cetónicos (conservación proteica) • Gradualmente la acetona reemplaza a la glucosa como combustible cerebral • Los cuerpos cetónicos mandan señales a los músculos para reducir el catabolismo

17. Ayuno • Cetonemia, cetonuria y el aliento cetónico • Bradicardia severa, hipotensión marcada, acrocianosis y ortostatismo • Síndrome cerebral orgánico que progresa desde la lentitud y confusión a la obnubilación, letargo, estupor, coma y muerte

18. Purga • Vómito autoinducido de forma reiterada • Anomalías metabólicas graves por pérdida de ácido clorhídrico: ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA HIPOCALÉMICA • La pérdida de cloro interfiere con el mantenimiento de un volumen arterial efectivo, que depende en parte de las propiedades osmóticas del cloruro de sodio

19. Purga • Hipovolemia  hiperaldosteronismo secundario compensatorio  reabsorción tubular de Na (NaHCO3) y excreción de K • Las pacientes que abusan de laxantes suelen manifestar deshidratación crónica y acidosis

20. Intoxicación Hídrica • “Aparentar ganancia de peso” • Hiponatremiadilucional: debilidad, irritabilidad y confusión • Na < 120 mEq/L  Hiposmolaridad  edema cerebral, convulsiones, estado epiléptico y muerte

21. Síndrome de Realimentación • Hipofosfatemia • Náuseas • Vómitos • Dolor óseo y articular • Debilidad • Anorexia • Anemia hemolítica • Rabdomiólisis • Cardiomiopatía • Confusión • Delirio • Psicosis • Convulsiones • Insuficiencia respiratoria • Paro cardíaco

22. Morbi-mortalidad

23. Cuadro Clínico • Distorsión de la imagen corporal • Miedo intenso o fobia a ganar peso • Paranoia del cuerpo • Conductas aberrantes dirigidas a perder peso en secreto • Interés por las dietas y conocimiento minucioso del valor calórico de los alimentos • Esconder comida, tirarla, trocearla • Negación de comportamiento o hablar sobre el mismo • Atracones seguidos de vómito autoinducido • Uso de laxantes o diuréticos • Ejercicio excesivo

24. Cuadro Clínico • Pérdida de peso > al 25% • Lanugo • Amenorrea (Hipogonadismohipogonadotrófico) • Disminución del interés sexual

25. Cuadro Clínico • Alteraciones endocrinológicas y metabólicas (patrón pre-puberal de la secreción de HL, aumento de HG, bajos niveles de T3, con altos niveles de T3r, T4 y TSH normales, y aumento del cortisol plasmático por la tarde) • Cambios físicos: pseudoatrofia cerebral, bradicardia, hipo tensión, arritmias, problemas dentales, hipertrofia parotidea, esofagitis, aumento de enzimas hepáticas, alteraciones renales funcionales con edema y litiasis, anemia, leucopenia y trombocitopenia • Cambios psíquicos sobre la personalidad: mal humor, irritabilidad, ansiedad, retraimiento social, abandono de las actividades y depresión

26. Cuadro Clínico • Varones: Menor testosterona  osteopenia • Aspecto demacrado • Sequedad de la piel • Caída del cabello • Uñas frágiles • Extremidades frías y cianóticas • Desequilibrios hidroelectrolíticos • Disfunciones gastrointestinales: flatulencia, enlentecimiento del vaciamiento gástrico y estreñimiento • Osteoporosis

27. Exploración Física • Altura • Peso • Índice de masa corporal • IMC de 16 o menor • Temperatura • Frecuencia cardíaca • Tensión arterial (mediciones ortostáticas) • Edema periférico • Ictericia • Esmalte dental desgastado • Hemorragia conjuntival • Signo de Russell • Prolapso rectal • Regresión del tejido mamario

28. Laboratorios

29. Estudios Especiales • EKG • Hipokalemia • Prolongación intervalo QT • Arritmias • Monitoreo cardiaco durante la fase inicial del tratamiento • Eco-Doppler cardiaco • Desnutrición grave y en realimentación • Densidad y osmolaridad urinarias • Perfil hormonal • Densitometría ósea • USG pélvico

30. Estudios Especiales • RMN de encéfalo con espectroscopía • Endoscopía, biopsia intestinal • Marcadores genéticos • Metabolitos óseos • Leptina, grelina • Estudios celulares citofluorométricos

31. Complicaciones • Comorbilidades: • Abuso de sustancias • Alcoholismo • Intentos de suicidio • Psiquiátricas: Trastorno Obsesivo Compulsivo (22%) • Intoxicación: • Jarabe de ipecacuana • Diuréticos • Efedrina

32. Diagnóstico Diferencial • Trastornos del Estado de Animo • Esquizofrenia • Trastorno Obsesivo Compulsivo • Tumores del Hipotálamo • Bulimia Nerviosa

33. Diagnóstico Diferencial

34. Curso y Pronóstico • Las pacientes dadas de alta antes de alcanzar el 90% del peso teórico tienen mayor incidencia de rehospitalización

35. Tratamiento • Multidisciplinario • Leve  ambulatorio • Hospitalización: • Deshidratación • Inanición • Desequilibrioselectrolíticos • Peso menor del 20% del que le corresponde para su altura • Peso inferior al 30% del esperado requerirán ingreso psiquiátrico de 2 a 6 meses

36. Tratamiento • Terapia conductual, individual, educación y terapia familiar • Medicaciones psicotropas: • Amtriptilina, clomipramina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina) y litio • Antidepresivos en la anorexia nerviosa con carácter bulímico • Peso diario • Balance hídrico • ES regularmente • NPT • Realimentación nasogástrica nocturna

37. Tratamiento • Dieta de 500 calorías por encima de las requeridas para mantener el peso que tienen (entre 1500 y 2000 cal/d), repartidas en 6 comidas iguales y suplementos nutritivos en forma líquida • Clorpropamida 5 a 10 mg, administrada 20 minutos antes de la ingesta • Ciproheptadina • Suplemento de fósforo, polivitamínicos y calcio • Lactulosa o fosfato de sodio

38. Prevención • Desarrollo de caracteres sexuales secundarios • Historia clínica completa • Tarea del pediatra: • Monitoreo clínico • Consejo nutricional • Apoyo a la familia

39. Bibliografía • Cinchilla Moreno, A (2003). ¿Es real la actual epidemia de trastornos de la conducta alimentaría?. En: Cinchilla Moreno, A: Trastornos de la Conducta Alimentaría. Anorexia y bulimia nerviosas, obesidad y atracones. Pág.: 143-147. Masson, Barcelona. • Johnson J, Cohen P, Kasen S. Childhood adversities associated with risk for eating disorders or weight problems during adolescence or early adult hood. Am J Psychiatr 2002; 159: 394-400. • Herzog DB, Greenwood DN, Dorer DJ. Mortality in eatingdisorders: a descriptive study. Int J Eat Dis 2000; 28: 20-26. • Rava MF, Silber TJ. Bulimia nerviosa (Parte 1). Historia. Definición, epidemiología, cuadro clínico y complicaciones. Arch.argent.pediatr 2004; 102(5):353-363. • Rome ES, Ammerman S, Piper DS, et al. Childrenand adolescents with eating disorders: The state of the art. Pediatrics 2003; 111:98-108. • Rosen D. Eating disorders in children and young adolescents: Etiology, classification, clinicalfeaturesand treatment. Adolesc Med State Art Rev 2003; 14:49-59.