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SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA ESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSO DR. DANIEL PISKORZ O

SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA ESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSO DR. DANIEL PISKORZ OCTUBRE 2007. ESTUDIO DEL HIPERTENSO. El plan de estudios del paciente hipertenso arterial tiene como objetivos:

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SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA ESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSO DR. DANIEL PISKORZ O

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  1. SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA ESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSO DR. DANIEL PISKORZ OCTUBRE 2007

  2. ESTUDIO DEL HIPERTENSO El plan de estudios del paciente hipertenso arterial tiene como objetivos: 1. detectar o confirmar la presencia de hipertensión arterial; 2. establecer el riego cardiovascular global; 3. detectar posibles causas de hipertensión arterial secundaria.

  3. ESTUDIO DEL HIPERTENSO La anamnesis, el examen físico y los estudios de rutina son la aproximación inicial para estratificar el pronóstico cardiovascular, intentar detectar causas de hipertensión arterial secundaria y otras co – morbilidades que puedan tener impacto en la historia natural de la enfermedad y en la toma de decisiones terapéuticas.

  4. ESTUDIO DEL HIPERTENSO DIAGNOSTICO • En este punto se intenta pesquisar datos útiles para el diagnóstico de la hipertensión arterial, y se deben jerarquizar los siguientes puntos: • Niveles previos de PA y tiempo de evolución conocido • Tratamientos antihipertensivos previos, adherencia, eficacia y efectos adversos. • Nivel de educación, nivel socio cultural

  5. GUIAS FAC IV HIPERTENSION ARTERIAL DEFINICION Y CLASIFICACION II Cuando el paciente presenta presión arterial sistólica y diastólica en distintas categorías, se clasifica según la que pertenezca a la mayor categoría Adaptado de Guías Europeas 2007 ESH – ESC. Journal of Hipertensión 2007; 25: 1105 – 1187.

  6. CONSIDERAR PRESION DE PULSO Individuos mayores de 50 años PP = PS – PD VALOR DE CORTE: 63 mm Hg Madhavan. Hypertension 1994; 23: 395. 55 mm Hg Kannel WB. Am J Cardiol 2004; 94: 380 - 384

  7. 1. Hacer tomas en diferentes horas del día, incluyendo al despertarse 2. Enseñarle al paciente o a un familiar a medir bien la TA en el hogar 3. Chequear periódicamente el aparato del hogar con el del Médico 4. También utilizar MAPA ES RECOMENDABLE

  8. GUIAS FAC IV HIPERTENSION ARTERIAL DEFINICION Y CLASIFICACION V Indicaciones de Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial - Hipertensión de guardapolvo blanco - Significativa variabilidad de PA dentro de la consulta y entre consultas - PA en consultorio elevada en pacientes con bajo riesgo CV - Marcada discrepancia entre la presión en consultorio y el automonitoreo de PA - Sospecha de hipertensión resistente - Sospecha de episodios de hipotensón, particularmente en diabéticos y ancianos - PA de consultorio elevada en mujeres embarazadas con sospecha de Preeclampsia - Disfunción autonómica - Síntomas compatibles con HTA episódica

  9. MAPA REQUERIMIENTOS TECNICOS • Aparato validado. • Frecuencia de mediciones cada 15 y 30 minutos. • Como mínimo el estudio debe aportar el 80 % de las mediciones programadas correctas y al menos 1 medición válida por hora. Limites de normalidad • Promedio de las 24 horas 130 / 80 mm Hg • Promedio diurno 135 / 85 mm Hg • Promedio nocturno 120 / 70 mm Hg

  10. INDICACIONES DE MONITOREO DOMICILIARIO DE PA 1.Diagnóstico de hipertensión arterial de guardapolvo blanco. 2. Diagnóstico de hipertensión arterial en el paciente hipertenso limítrofe. 3. Pacientes bajo tratamiento con sospecha de fenómeno de guardapolvo blanco. 4. Para mejorar la adherencia al tratamiento. MENOS PRECISAS 1.Para determinar el pronóstico. 2. Para evaluar la respuesta a la terapéutica.

  11. MONITOREO DOMICILIARIO PA REQUERIMIENTOS TECNICOS • Se recomienda usar aparatos validados con manguito braquial e impresora • Entrenar al paciente sobre la técnica de medición y numero de registros (evaluar el promedio semanal de valores duplicados matinales y vespertinos, recolectados al inicio y luego cada 3 meses). • Validar periódicamente el aparato del paciente contra el esfigmomanómetro de mercurio del medico. Limites de normalidad Menor 135 – 85 mm Hg

  12. ESTUDIO DEL HIPERTENSO Una vez diagnosticada la HTA, la anamnesis, el examen físico y los estudios de rutina están orientado a objetivar: ·Evidencia de daño en órgano blanco ·Enfermedad vascular ·Posibles causas de HTA

  13. ESTRATIFICACION DE RIESGO Esta valoración tiene como objetivos * Identificar dentro delgrupo de pacientes considerados de riesgo bajo a moderado (< 5%) en las tablas de uso común, grupos especiales de pacientes con mayor riesgo, * Valorar daño de órgano blanco en aquellos pacientes cuya evaluación de rutina es negativa

  14. MICROALBUMINURIA • La microalbuminuria se considera marcador DOB • La proteinuria se considera marcador de ERC • Se recomienda investigación anual de microalbuminuria en todo HTA • Es necesaria la investigación anual de microalbuminuria en los DBT • - Predice el desarrollo de nefropatía en DBT 1 y 2 • La microalbuminuria en HTA no DBT predice eventos CV • Se define la microalbuminuria como: • Excreción de albúmina de 20 – 300 mg / 24 horas • Relación albúmina / creatinina: 30 – 300 mg / g

  15. SEVERIDAD HTA RIESGO RENAL Y CARDIOVASCULAR RESTAURACION DEL DAÑO CV Y RENAL PREVENCION REGRESION ESTADIO 1 HIPERFILTRACION o FG PRESERVADO ESTADIO 2 DETERIORO LEVE FUNCION RENAL ESTADIO 3 DETERIORO MODERADO FUNCION RENAL ESTADIO 4 DETERIORO SEVERO FUNCION RENAL ESTADIO 5 ESRD ESTADIOS ENFERMEDAD RENAL CRONICA FG ESTIMADO Ml / min / 1,73 m2 HIPERFILTRACION CREATININA SERICA MICROALBUMINURIA MICROALBUMINURIA MACROALBUMINURIA

  16. FUERTE RELACION ENTRE DAÑO RENAL Y • ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR • EL DAÑO RENAL ES EXPRESION DEL COMPROMISO • VASCULAR SISTEMICO • LA ATEROSCLEROSIS ES UNA ENFERMEDAD • SISTEMICA

  17. Circulation 2006; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177321. Available at: http://circ.ahajournals.org

  18. BUSQUEDA DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA TEST VALOR DE ANORMALIDAD 1. MEDIR CREATININA SERICA Y CALCULAR eGFR USANDO LA ECUACION DEL ESTUDIO MDRD < 60 Ml / min / 1.73 m2 2. EN UNA MUESTRA ALEATORIA DE ORINA ( “ spot “ ) DETERMINAR LA RELACION ALBUMINA / CREATININA > 30 mg albúmina / g creatinina Circulation 2006; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177321. Available at: http://circ.ahajournals.org

  19. Clearance de creatinina ( fórmula de Cockroft – Gault ) [(140 – edad) × peso] × 0,85 en la mujer ClCr = (72 × Creatp) CALCULO DEL FILTRADO GLOMERULAR

  20. ECUACION ABREVIADA DEL ESTUDIO MDRD PARA CALCULAR GFR GFR = 186 × ( SCr )–1.154 x ( edad )–0.203 x ( 0.742 si es mujer ) x ( 1.21 si es raza negra ) Circulation 2006; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177321. Available at: http://circ.ahajournals.org

  21. S B CORRELACION PACIENTES CON CREATININA NORMAL r = 0,37; p = 0,05 ALBUMINURIA mg / 24 hs INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA gr / m2

  22. 35 % a 40 % HTA TIENEN HVI SB SE DEBE INTENTAR DETECTAR EN FORMA RUTINARIA HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN PACIENTES HIPERTENSOS ARTERIALES

  23. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Y RIESGO CARDIOVASCULAR 25 grs / m 2,7 ( 1 DS ) 20 % REDUCCION PUNTO FINAL PRIMARIO RR 0,80 ( IC 95 % 0,70 – 0,95; p = 0,009 ) DAHLÖF BJÖRN. XIVth WORLD CONGRESS OF CARDIOLOGY 15 MAYO 2002

  24. ELECTROCARDIOGRAMA EN LA HVI Cornell = R aVL + S V3* / duración del QRS (seg) * en mujeres se suma 8 HVI: > 28 mm en hombres y > 20 mm en mujeres Debe ser > 2440 mm / seg ( definición usada en el estudio LIFE ) Sokolow – Lyon = S V1 + R V5 ó V6 HVI: > 35 mm Patrón de sobrecarga “strain”: punto J descendido, infranivel ST, T negativa en derivaciondes de cara lateral

  25. ECG SENSIBILIDAD 50 % 17 p – 20 p de 100 p SENSIBILIDAD 40 % 14 p – 16 p de 100 p ECO 2D: CON SENSIBILIDAD 50 % 14 p – 17 p de 100 p CON SENSIBILIDAD 40 % 18 p – 21 p de 100 p

  26. EFECTUANDO A 100 PACIENTES HIPERTENSOS • ECG SE DETECTAN ENTRE 16 Y 20 DE ELLOS CON • HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA, NO SE • DETECTAN ENTRE 20 Y 24 PACIENTES CON • HIPERTROFIA • EFECTUANDO A 100 PACIENTES HIPERTENSOS • ECO 2D SE DETETECTAN 36 DE ELLOS CON • HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA, NO • SE DETECTAN 4 PACIENTES QUE LA PADECEN • ECO 2D PARA EL DIAGNOSTICO DE HVI: EL • REDITO SERIA DE 20 a 24 CADA 100 • PACIENTES

  27. 12,1 % 23,8 % REMODELADO CONCENTRICO HIPERTROFIA CONCENTRICA HIPERTROFIA EXCENTRICA NORMAL 47,6 % 16,5 % SB

  28. EL 20 % DE LOS PACIENTES QUE NO • TIENEN HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA • PRESENTAN MAYOR INCIDENCIA DE EVENTOS • CARDIOVASCULARES, HECHO DEFINIDO POR LA • OBSERVACION DE UNA GEOMETRIA VENTRICULAR • ANORMAL, SOLO DETECTABLE A TRAVES DE UN • ECOCARDIOGRAMA. • ESTA POBLACION REPRESENTA UNO DE CADA • OCHO PACIENTES HIPERTENSOS ARTERIALES, • APROXIMADAMENTE

  29. UNO DE CADA 4 PACIENTES HIPERTENSOS • ARTERIALES TIENE HIPERTROFIA DE TIPO • CONCENTRICA, Y EN ELLOS LA INCIDENCIA • DE MUERTE SUBITA ES AL MENOS ENTRE 2 Y • 2,5 VECES MAS FRECUENTE QUE EN EL • RESTO DE LOS PACIENTES • ESTA CARACTERIZACION DE LA • HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA SOLO • SE PUEDE LOGRAR CON EL • ECOCARDIOGRAMA

  30. GRADOS CRUCES AV ESPASMO FOCAL HEMORRAGIA EXUDADOS PAPILEDEMA NORMAL 3:4 1:1 NO NO NO GRADO I 1:2 1:1 NO NO NO GRADO II 1:3 2:3 NO NO NO GRADO III 1:4 1:3 SI SI NO FINOS, CUERDAS GRADO IV SI SI SI OBLITERACION FLUJO DISTAL FIBROSAS CLASIFICACION DE KEITH – WAGENER – BARKER DE LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

  31. FONDO DE OJOS • BAJA SENSIBILIDAD PARA RETINOPATIA HTA: 3 % - 29 % • BAJA PREVALENCIA DE CAMBIOS EN FO EN HTA • ALTA ESPECIFICIDAD: 88 % - 99 % ( RETINOPATIA INFRECUENTE • EN NORMO PA ) • VPP RETINOPATIA PARA HTA: 47 % - 70 % HEMORRAGIAS Y • EXUDADOS; 53 % - 66 % CRUCES AV PATOLOGICOS; 49 % - 72 % • ESTRECHAMIENTOS ARTERIALES FOCALES • VPP AUSENCIA RETINOPATIA PARA NORMO PA: 43 % - 67 % • HEMORRAGIAS Y EXUDADOS; 43 % - 66 % CRUCES AV • PATOLOGICOS; 33 % - 59 % ESTRECHAMIENTOS ARTERIALES • FOCALES • GRAN VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR • SOLO CORRELACION CON ATAQUES CEREBRALES EN < 60 a

  32. MODALIDADES ACTUALES Y TECNICAS EMERGENTES PARA EL DIAGNOSTICO NO INVASIVO DE ATEROSCLEROSIS • ULTRASONOGRAFIA CAROTIDEA ( ITM - EIM ) • SCANNING DE CALCIO CORONARIO POR • TOMOGRAFIA COMPUTADA ( EBCT – MDCT ) • IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNETICA • NUCLEAR ( RMI – IRMN ) • TESTS DE REACTIVIDAD BRAQUIAL ( BART ) • INDICE TOBILLO BRAZO ( ABI )

  33. VENTAJAS DE LA MEDICION DEL ESPESOR IM - ASOCIACION CON RIESGO CARDIOVASCULAR: 0,1 mm DE INCREMENTO EIM ACC = 11 % RIESGO IAM Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk FactorStudy - Circulation 1993;87(Suppl II):56–65 - DETECCION NO INVASIVA DE ATE SUBCLINICA - REPRODUCIBILIDAD 5 % - 11 %, EQUIVALENTE A 0,04 mm - DISPONIBILIDAD - TIEMPO - DIABETES MELLITUS

  34. DESVENTAJAS DE LA MEDICION DEL ESPESOR IM - RELACION EIM / RIESGO CV CONTINUA. PUNTO DE CORTE MAS ALLA DE PLACA ATEROMATOSA ? - INFORMACION LIMITADA POR DEBAJO DE LOS 45 a. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOLO EN ADULTOS Y ADULTOS MAYORES - EAC RELACIONA DEBILMENTE CON EIM. PRESENCIA DE PLACAS ES BUEN PREDICTOR. - PREDICCION DE EVENTOS EN MUJERES, NO EN HOMBRES ARIC - Am J Epidemiol 1997;146:483–494 - PREDICCION DE RIESGO MAS ALLA DE LOS SCORE DE RIESGO TRADICIONALES ? Rotterdam Study. Circulation 1997;96:1432–1437 - HTA INCREMENTA EIM POR HIPERTROFIA MEDIAL, NO POR PROGRESION ATE - EDAD

  35. Table 1 Comparison of Atherosclerosis Imaging Modalities EIM SEGÚN EDAD Y SEXO CHAMBLESS LE. Am J Epidemiol. 1997;146:483–494

  36. Velocidad de la Onda del PulsoVOP • Sistema computarizado Complior®, Colson, Francia • Velocidad de propagación de la onda de pulso entre dos puntos del árbol arterial cuya distancia es previamente conocida VOP = D / t • Se puede registrar entre la carótida ( que representa el cayado aórtico ) y la femoral, inmediatamente por encima de la arcada homónima.

  37. Velocidad de la Onda del PulsoVOP

  38. PREHIPERTENSOS vs NORMOTENSOSMARCADORES INFLAMATORIOS Chrysohoou C. Am J Hypertens 2004; 17: 568 - 573.

  39. Women's Health StudyRIESGO CARDIOVASCULAR - HTA Y PCR PRESION SISTOLICA Y PROTEINA C REACTIVA PRESION DIASTOLICA Y PROTEINA C REACTIVA RIESGO RELATIVO ( IC 95 % ) PRESION ARTERIAL SISTOLICA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA

  40. AHA / CDC Recommendations for Clinical and Public Health Practice Clase I: Deben efectuarse Clase II: Evidencias / opiniones conflictivas a: el peso de la evidencia favorece su utilidad / eficaciala b: utilidad / eficacia está menos establecida Clase III: No deben efectuarse TESTS DE LABORATORIO • De los marcadores identificados,PCR us tiene las características analíticas y de examen más desarrolladas para el uso práctico( Clase IIa, Nivel de Evidencia B ). • Otros marcadores inflamatorios no deberían ser medidos para determinar el riesgo CV en adición a PCR us ( Clase III, Nivel de Evidencia C ) AHA / CDC Statement. Circulation 2003; 107: 499 – 511

  41. AHA/CDCRECOMENDACIONES LABORATORIO CRP - us • MEDICION DE PCR - us • DEBE SER EFECTUADA DOS VECES ( SEMANAS SEPARADAS ) ( Clase IIa, Nivel de Evidencia B ) • RESULTADOS PROMEDIOS EXPRESADOS COMOmg/ l( Clase I, Nivel de Evidencia A ) • CON O SIN AYUNO EN PACIENTES METABOLICAMENTE ESTABLES • SI EL VALOR ES>10 mg/ l, SE DEBE REPETIR EL TEST, Y SE DEBE EXAMINAR AL PACIENTE PARA DETECTAR FUENTES DE INFLAMACION O INFECCION • RIESGO RELATIVO SEGÚN VALORES DE PCR - us: • BAJO<1 mg/ l • MEDIO1–3 mg/ l • ALTO >3 mg/ l Pearson TA. Circulation 2003;107:499-511.

  42. LA DETERMINACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR COMIENZA • SIEMPRE EN EL CONSULTORIO MEDICO CON LA APLICACIÓN • DE LOS ALGORRITMOS CONVENCIONALES PARA PREDECIR • LA POSIBILIDAD DE FUTUROS EVENTOS CARDIOVASCULARES. • ES NECESARIO ESTABLECER EL VALOR INCREMENTAL DE LAS • NUEVAS TECNICAS A LA DETERMINACION DEL RIESGO • CARDIOVASCULAR EN EL CONSULTORIO MEDICO PARA • PODER DEFINIR SU ROL EN LA VALORACION DEL PRONOSTICO • ESTANDARIZACION, REPRODUCIBILIDAD, VARIABILIDAD, Y • FACTIBILIDAD DE DISEMINACION DESDE CENTROS DE • INVESTIGACION A CENTROS DE ATENCION MEDICA • RELACION CONTINUA ENTRE VARIABLES CLINICAS Y RIESGO • CARDIOVASCULAR: TEST POSITIVO vs TEST NEGATIVO, • PRESENCIA vs AUSENCIA DE ATEROSCLEROSIS

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