1 / 40

Farmakologisk b ehandling af bipolar sygdom

Farmakologisk b ehandling af bipolar sygdom. Claus Havregård Sørensen 1.Reservelæge Psykiatrisk afdeling Odense Universitetshopsital. Program. Definition af depression og mani Guidelines Faldgruber i medicinstudier Akut og vedligeholdelsesbehandling af depression og mani.

shania
Download Presentation

Farmakologisk b ehandling af bipolar sygdom

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Farmakologisk behandling af bipolar sygdom Claus Havregård Sørensen 1.Reservelæge Psykiatrisk afdeling Odense Universitetshopsital

  2. Program • Definition af depression og mani • Guidelines • Faldgruber i medicinstudier • Akut og vedligeholdelsesbehandling af depression og mani

  3. Definition og symptomer på depression Varighed mindst 2 uger. Skal udgøre en forandring ift. vanligt funktionsniveau. Anden årsag – somatisk sygdom eller misbrug udelukket.

  4. Øvrige symptomer på depression • Øget irritabilitet eller vredladenhed • Grådlabilitet og nærtagenhed • Trækker sig fra samvær med andre • Øget alkoholindtag • Ændring i personlig hygiejne • Negative tanker og forventninger • Angst • Døgnvariation • Ændring i kropslige funktioner • Nedsat lyst til sex

  5. Definition og symptomer på mani • Hypomani • Øget aktivitet/rastløshed • Koncentrationsbesvær/ letafledelighed • Nedsat søvnbehov • Øget lyst til sex • Købetrang, overmodig adfærd • Øget selskabelighed/ overfamiliaritet • Mani • Hyperaktivitet, rastløshed /uro • Talepres • Tankeflugt • Hæmningsløs adfærd • Nedsat søvnbehov • Øget selvfølelse/ grandiositet • Distraktibilitet/ usamlethed • Hensynsløs/uansvarlig adfærd • Øget sexlyst Hypomani; mindst 3 symptomer, påvirkning af dagliglivsfunktioner. Varighed mindst 4 dage. Mani: mindst 3 symptomer, udtalt påvirkning af dagliglivsfunktioner eller indlæggelse. Varighed mindst 7 dage.

  6. Symptomer på hypo/ mani • Irritabilitet, vredladenhed, udadreagerende • Springende, associerende tankegang • Motorisk uro

  7. Hyppighed af depressive symptomer i Bipolar I disorder Mixed 13% Uger med symptomer 47.3% Mani/ hypomani 20% Uger uden symptomer 52.7% Depressive 67% • Depressive symptomer dominerer • Depression optrådte 3.4 x mere hyppigt end mani • 90% af patienter havde mindst 1 uge med depressive symptomer Patienter med bipolar I disorder (n=146) oplevede symptomer næsten halvdelen af tiden gennem 12.8-års follow-up periode

  8. Hyppighed af depressive symptomer i Bipolar II disorder Uger uden symptomer 46% Uger med symptomer 54% Mani/hypomani 2.5% Mixed 4.5% Depressive 93% • Depressive symptomer dominerer • Depression var 37-x hyppigere end mani • 99% af patienter havde mindst 1 uge med depressive symptomer Patienter med bipolar II disorder (n=71) havde symptomer i mere end halvdelen af tiden gennem 13.4-års follow-up periode

  9. Forløb af bipolar sygdom • +90% vil opleve ny episode i løbet af 10 år efter første episode • Op mod halvdelen, 48%, vil opleve ny episode i løbet af to år • Ny episode oftest depressiv, 2/3 af tilfælde • Manglende evne til at blive fuldstændig rask fra en episode er en væsentlig prædiktor for udvikling af ny episode

  10. Behandlingsguidelines for bipolar lidelse • Canadian Network for Mood and AnxietyTreatments guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Yatham et al. Bipolar Disord. 2005, suppl3 • Keck et al.Postgrad Med Specialreport 2004. www. psychguides.com • British Association of Psychopharmacology. 2003. www bap.org.uk • American Psychiatric Association. 2002. www.psych.org

  11. What Do the Guidelines Say? Thou Shalt use a mood stabilizer in every phase of the illness

  12. Problemer i medicinprojekter • Hvorledes er patienterne rekrutteret? ambulante vs. indlagte • Alder og kønsfordeling • Hvem er med ? Psykiatrisk/somatisk co-morbiditet, misbrug, psykotisk tilstand I USA er det tilladt at lave placebo-studier på moderat-svært maniske patienter, hvilket det ikke er i EU.

  13. Ting, som skal bemærkes i medicinprojekter • Styrkeberegning. Hvor mange er med i hver gruppe? Er der mange med, 300-400+ i hver gruppe, da formodning om at forskellen er meget lille • Statistisk signifikans vs. klinisk signifikans. Er forskellen mellem medikament og placebo/standard behandling klinisk relevant • Effect size. Hvor meget bedre er medikament i forhold til placebo/standard. Effect size >0.4 for at det er godt ~ 20-25% i forskel = ca. 3 point på HAM-D. • Respons-rate og Remission-rate. Respons-rate = hvor mange scorer efter en given tid halvdelen af deres udgangsværdi på HAM-D, YMRS ect. Remissions-rate = hvor mange scorer under en forudbestemt værdi for remission, HAM-D=7, YMRS=11

  14. Akut mani behandling • Lithium • Anti-epileptika: - valproat - carbamezapin • Atypiske antipsykotika: - Olanzepine - Risperidon - Quetiapine - Ziprazidon - Aripripazol

  15. Stemningsstabiliserende 1. valg. Lithium 2. valg. Anti-epileptisk medicin – Tegretol,Valproat,Lamictal Undertiden kan det blive nødvendigt med både Lithium og anti-epileptisk medicin

  16. Lithium • Lithiumcarbonat • Litarex • Let kvalme • Håndrysten • Struma/nedsat funktion af skjoldbruskkirtlen • Vægtstigning • Diare • Øget tørst og vandladning • Påvirkning af nyrefunktion Lithium udskilles via nyrerne. Vær opmærksom på feber, diare, opkastninger, behandling med vanddrivende medicin eller gigtmedicin

  17. Anti-epileptika • Tegretol/karbamazepine • Valproat/Orfiril, Delepsine • Lamictal • Svimmelhed • Opkastning • Diarre • Dobbeltsyn • Sløvhed • Vægtøgning • Hududslæt • Leverpåvirkning – medicin omsætteshurtigere

  18. Brug af lithium og anticonvulsiva Fordele • Lithium – patienten skal ikke skifte præparat senere • Anticonvulsiva – hurtigere indsættende virkning, skal ikke titreres i samme omfang som lithium Ulemper • Lithium – langsom indsættende virkning, skal serum monitoreres, forgiftningsmulighed, vægtstigning • Anticonvulsiva – leverpåvirkning, udslæt, hyponatriemi

  19. Brug af atypiske antipsykotika • Korttidsstudier – 3 uger • Målt mod placebo • Meget begrænset antal ” head to head” studier

  20. Beroligende medicin • Oxapax/Alopam • Rivotril • Stilnoct/Imovane • Døsighed • Træthed • Svimmelhed • Afhængighed-nedtrapning

  21. Efficacy af atypiske antipsykotika: bedring af maniske symptomer Data fra 4 monoterapi studier Forandring fra baseline YMRS scores ** * *** Bedring *** Tohen et al 1999; Hirschfeld et al 2002; Jones & Huizar 2003; Keck et al 2003 *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo

  22. Respons rate på atypiske antipsykotika Data fra 4 monoterapi studier Andel af pt. med respons (%) ** *** ** *** Quetiapine (n=403) Olanzapine (n=136) Risperidone (n=259) Aripiprazole (n=262) Tohen et al 1999; Hirschfeld et al 2002; Jones & Huizar 2003; Keck et al 2003 Response = 50% fald i baseline YMRS score **p<0.01; ***p=0.001 vs placebo

  23. Kombinationsbehandling med atypiske antipsykotika Data fra 3 studier Quetiapine+ Li / DVP Risperidone+ Li / DVP Olanzapine+ Li / DVP Fald i baseline YMRS score ** * Bedring 6-ugers studie * 3-ugers studier Tohen et al 2002; Sachs et al 2002; Mullen & Paulsson 2003 *p<0.05; **p<0.01 vs placebo

  24. Kombinationsbehandling med anden generations antipsykotika ; response rates Data fra 3 studier 6-ugers studie 3-ugers studier Andel af pt. med respons (%) *** * ** Quetiapine+ Li / DVP Risperidone+ Li / DVP / Cbz Olanzapine+ Li / DVP Tohen et al 2002 Mullen & Paulsson 2003 Yatham et al 2003 Response = 50% fald fra baseline YMRS score *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 vs placebo

  25. Akut depressions behandling • Meget lidt viden – få studier • Stemningsstabiliserende behandling skal opstartes samtidigt • Vær opmærksom på om pt. tidligere er switched • Er patienten allerede i stemningsstabiliserende behandling, øg dosis!

  26. Præparater til akut depressions behandling • Lamotrigen – et studie, ambulante pt., indikerer effekt. Kun BP1-pt • OFC – Olanzapine + fluoxetine, et studie, kun indregisteret i USA. Kun BP1- pt • Quetiapine – to studier (BOLDER 1+2)

  27. Olanzapine vs. olanzapine + fluoxetine i akut bipolar depression Study week 7 0 1 2 3 4 5 6 8 OFC (n=82) Olanzapine (n=351) Fald i MADRS score fra baseline Placebo (n=355) *** Bedring *** ***p<0.001 vs placebo; 8-ugers studie RCT(n=788) Tohen et al 2003

  28. Respons og remissions rater ved quetiapine behandling 50% reduk. I MADRS, 511 pt MADRS< 12, 511 pt Calabrese et al 2005

  29. Størrelse af den antidepressive effekt Effectsize BP1 Stor BP1+2 Moderat Lille 600 mg 300 mg Quetiapine 600 mg 300 mg OFC OLZ Quetiapine n= 169 n=82 n= 351 511 pt. Tohen et al 2003, Calabrese et al 2005

  30. Behandlingsudløst mani TCA SSRI 300 mg 600 mg Placebo Quetiapine Peet et al 1994, Calabrese et al 2005

  31. Profylakse • Gode data for lithium, førstevalg i både APA og BAP guidelines • Alternativt Valproat, evt Carbamazepine • Meget begrænsede data for atypiske antipsykotika – et eneste RCT, på olanzapine

  32. Effekt af at stoppe lithium vedligeholdelsesbehandling; hurtig vs. gradvis diskontinuation Lithium discontinuation (weeks) Morbidity in the first year after stopping lithium Rapid (2) Gradual (4) 5 7 18.4 20.3 4.96 18 39 9.1 9.8 2.55 Time to 50% risk of first recurrence (months) Bipolar I disorder (n=117) Bipolar II disorder (n=79) Time ill (%) [n=227] Mania Depression Suicidal acts (n) Baldessarini et al 1999

  33. Selvmord i/uden lithium behandling Suicidal acts per 100 patients Afterdiscontinuation 1 year after Severalyears after Beforetherapy On therapy Baldessarini et al 1999

  34. Lithium og selvmord • Dansk registerstudie • Alle som har indløst lithiumrecept mellem 1995 og 1999 • 13186 cases vs. 1.2 mill. kontroller Kessing et al. Arch Gen Psych 2005

  35. Resultat af eneste RCT • 18 mdrs. vedligeholdelsesbehandling • 50 pt. på OLZ + Li/Val vs. 48 pt. Li/Val • 2/3 af pt. fik Val • 31%gennemførte behandling på OLZ vs. 10% på Li/Val • 29% relaps på OLZ vs. 31% på Li/val, p=0,99 • Median tid til relaps 94 dg på OLZ vs. 40,5 dg Li/val, p=0,74

  36. Eneste RCT; Olanzapine vs. Lithium, 12 mdr. maintenance behandling • Olan forventes at være > 7.3% bedre end Li • YMRS>20, - misbrug , > 2 manier seneste 6 år • 72.2% indlagte , resten out-patients • 543 deltagere, heraf 431 randomiseret. 217 Olan vs. 214 Li • 171 gennemfører projekt, 101 Olan vs. 70 Li. • S- li 0.6-1.2, Olan 5-20 mg/dag. Gennemsnits S-Li = 0. 76, Olan =11.9 mg • Relaps rate; 38.8% Li vs. 30.0% Olan Tohen et al. Am J Psychiatry 2005

  37. Guidelines BAP

  38. Klinisk retningslinie for behandling af bipolar depression Psykiatrisk afdeling P, Odense Universitetshospital (KBS 02/03) Mistanke om bipolar depression F31.3-5 Verifikation af diagnosen Klinisk vurdering, observation, udelukkelse af somatisk årsag ”Profylaksegennembrud” Ingen profylakse Litium eller antiepileptikum Evt. antidepressivum (kortvarig behandling) Evt. kombineres med atypisk antipsykotikum og/eller benzodiazepiner ECT ved manglende effekt Dosisøgning af profylaktikum fx s-litium 0.9-1.1 mmol/l Evt. skift fra litium til antiepileptikum eller omvendt Evt. antidepressivum (kortvarig behandling) Evt. kombineres med atypisk antipsykotikum og/eller benzodiazepiner ECT ved manglende effekt

  39. Klinisk retningslinie for behandling af bipolar mani Psykiatrisk afdeling P, Odense Universitetshospital (KBS 02/03) Mistanke om bipolar hypomani/mani F31.0-2 Verifikation af diagnosen Klinisk vurdering, observation, udelukkelse af somatisk årsag Koopererende patienter som ikke er i forebyggende behandling Koopererende patienter som er i forebyggende behandling = ”profylaksegennembrud” Ikke koopererende patienter Litium eller valproat eller carbamazepin Evt. kombineres med atypisk antipsykotikum og/eller benzodiazepiner Dosisøgning af profylaktikum Evt. kombineres med atypisk antipsykotikum og/eller benzodiazepiner Evt. 2. profylaktikum Atypisk evt. typisk antipsykotikum suppleret med benzodiazepiner Litium eller antiepileptikum når patienten kan kooperere Manglende effekt = ”resistens” Clozapin eller ECT

  40. Konklusion • Bipolar lidelse findes hos ca. 3% af befolkningen • Betragtelig psykiatrisk co-morbiditet • Mange RCT´er, få naturalistiske studier omkring medicinsk behandling • ”God” viden om akut mani behandling, meget lidt om akut depression og vedligeholdelsesbehandling • Guidelines, APA og BAP, synes at være bedste bud på tidssvarende behandling

More Related