Forsinket diagnostik af kritisk sygdom

1. Forsinket diagnostik af kritisk sygdom

2. Patient indlagt efter planlagt operation Bliver fire døgn efter indlæggelsen utilpas Lavt blodtryk og puls  tolkes som et vasovagalt tilfælde Efterfølgende kaffegrumslignende opkastninger og sort afføring. Mister bevidstheden Afdelingens læger er optaget af andet uopsætteligt akut arbejde Behandlingen forsinkes og patienten udvikler organsvigt og overføres til intensiv afdeling Hændelse

3. Indlagte patienter kan have uopdaget eller underbehandlet akut kritisk sygdom Patienternes kritiske tilstand bliver i nogle tilfælde opdaget så sent, at de udvikler hjertestop eller organsvigt Det er muligt at observere advarselstegn op til otte timer før et hjertestop Epidemiologi

4. Det er i afdelingen rutine at måle BT og puls på 1. dagen efter en ukompliceret operation, men ikke de følgende dage. Patienterne kan derfor udvikle kritisk sygdom uden at det opdages. Herved øges sandsynligheden for et længerevarende sygdomsforløb. Årsagsanalyse 1

5. Det er ikke muligt for plejepersonalet at tilkalde hjælp fra andre afdelinger, når afdelingens læger er optaget af akut uopsætteligt arbejde. Derved øges sandsynligheden for forsinket behandling af akut syge patienter. Årsagsanalyse 2

6. Patienten havde fået dobbeltordination af NSAID, hvilket øgede sandsynligheden for blødende mavesår. Da der i afdelingen har flere medicineringsfejl med NSAID præparater, bliver det besluttet at gennemføre en aggregeret kerneårsagsanalyse af dette problem. Medvirkende årsag

7. Alle patienter i sengeafdelingerne får fremover målt vitalparametre (blodtryks- og pulsmåling samt respirationsfrekvens) dagligt, og alt personale bliver undervist i ’early warning signs’ Handlingsanvisninger 1

8. Sygehuset har gennem et stykke tid forberedt etablering af et mobilt akutteam. Afdelingen beslutter at indgå i den primære implementering, og at anvende en temadag for alt personale i afdelingen til introduktion til metoden Handlingsanvisninger 2

9. I bl.a. Australien, USA, Sverige og England har man forsøgt at løse hændelser som denne ved at indføre ’mobile akutteam’ Mobile akutteam kan tilkaldes af såvel plejepersonale som af læger på afdelingerne udenfor intensiv afdeling ud fra på forhånd fastlagte kaldekriterier. Generelt

10. Kaldekriterier En bekymring for patientens tilstand Pludselig ændring i hjertefrekvens til <40 eller >130 slag pr. minut systolisk blodtryk til <90mmHg respirationsfrekvens til <8 eller >30 saturation til <90% på trods af iltbehandling bevidsthedsniveau urinproduktion til <50ml på 4 timer Generelt

11. Organisation Tilstedeværelse (døgndækning) tilgængelighed (for alle afdelinger) Sammensætning Et mobilt akut team vil typisk være ledet af en intensiv sygeplejerske, som umiddelbart kan tilkalde en intensiv læge ved behov Generelt

12. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor kunne den næste utilsigtede hændelse ske her i afdelingen? Vores egen verden