CASO CLÍNICO: Infecção do trato urinário

1. CASO CLÍNICO: Infecção do trato urinário Pediatria- HRAS Mariana Siqueira Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

2. CASO CLÍNICO • Identificação • W.C.V • Sexo masculino • Branco • 2 anos e 10 meses • Natural e procedente do Gama – DF • Informante : o pai

3. CASO CLÍNICO • Q. P: Febre e dor ao urinar • HDA: Há 3 dias o menor iniciou quadro de febre de 38-39º C associado a dor em baixo ventre de forte intensidade. Refere disúria e estrangúria. Relata no período 2 episódios de vômitos. Nega sintomas respiratórios. Aceita parcialmente a dieta. Diurese presente. Fezes presentes e sem alterações

4. CASO CLÍNICO • Antecedentes Pessoais • Mãe G2P2A0, gestação a termo, parto vaginal; fez pré-natal; sem intercorrências; chorou ao nascer; PN : 3185 • Vacinação completa • Nega alergia medicamentosa • Internação em julho de 2007 por quadro de ITU- 11 dias internado • (nega quadros anteriores de ITU) • Fazendo uso de Cefalexina: 5ml -1x/dia

5. CASO CLÍNICO • História Familiar • Mãe (25 a): dona de casa, tem um “problema na tireóide” que não sabe informar. • Pai (39 a): pedreiro, hipertenso, etilista social. Nega tabagismo. • Irmã (5 a): saudável. • História Social • Reside em casa de alvenaria (7 cômodos) com mais 3 pessoas. Saneamento básico presente. Sem animais domésticos.

6. CASO CLÍNICO • Exame físico • Eupneico, corado, hidratado, afebril • SNC: Ativo e reativo; sem sinais de irritação meníngea • Orofaringe e Otoscopia: NDN • AR: pulmões limpos • ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros • Abdôme: flácido, doloroso á palpação profunda em andar inferior. Giordano: ? • Extremidades: boa perfusão; sem edema

7. CASO CLÍNICO • Exames Complementares (da admissão-08.09.07) • Hemograma: 11.000 leu ( 74 seg; 03 bast; 18 linf); hg 11,3; ht 33; plaquetas 208.000. • VHS: 49 mm • Bioquímica: uréia 41; creat. 0,5; Ca 10,7; Na 131; K 4,5; Cl 99 • EAS: dens. 1,020; ph 5; prot. +; acetona ++; hemoglobina +++; CED 6 p/campo; leucócitos numerosos; hemácias 10 p/campo; flora bacteriana +++; muco +; nitrito positivo

8. CASO CLÍNICO • Trouxe exames • US de rins e vias urinárias(19.07.07): Bexiga com parede fina e conteúdo anecoico, discretadilatação do ureter D. Rins com morfologia, ecogenicidade e dimensões normais. Espessamento do uro- epitélio na pelve renal D (4 mm) podendo decorrer de pielite ou refluxo.

9. CASO CLÍNICO • Urografia miccional(05.09.07) • Acentuado refluxo vésico- ureteral à D com dilatação e tortuosidade ureteral discreta com abaulamento calicial associado à retenção do meio de contraste ipsilateral. Conclusão: Refluxo Vésico- ureteral grau V à direita. • Aguardando marcação da Cintilografia com DMSA

10. CASO CLÍNICO • Hipótese diagnóstica • ITU – Pielonefrite? • Refluxo Vésico –Ureteral Grau V • Conduta • Ceftriaxona 700mg EV 12/12 h • Sintomáticos • Avaliação da Cirurgia Pediátrica

11. CASO CLÍNICO • Evolução na enfermaria • Evoluiu com febre até 48h após inicio da antibioticoterapia • Foi colhida urocultura com 48h de antibioticoterapia – resultado negativo • Completou 7 dias de TTO e recebeu alta assintomático • Encaminhado ao ambulatório da Cir. Pediátrica • Profilaxia?

12. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Mariana SiqueiraInterna - ESCS

13. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Multiplicação de patógenos na via urinária (dos rins ao meato uretral) • Pielonefrite pode ser acompanhada da formação de cicatrizes renais • Em grande parte das crianças coexistem alterações anatomicas e/ ou funcionais

14. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Por isso é mandatório o estudo por imagem após o tratamento • 30% das crianças na fila de transplante, têm como doença de base ITU de repetição

15. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Epidemiologia • 1º ano de vida: mais freqüente em meninos • o restante em meninas: 3-5 X mais frequente • Etiopatogenia • Bacilos gram negativos • 70-80% - Escherichia coli • Enterococus • S. areus em meninos não circuncisados • Lembrar de Proteus em meninos

16. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Fatores de Risco • Refluxo Vésico- Ureteral • Bexiga Neurogênica • Duplicação do trato urinário • Válvula de uretra posterior • Estenose pielo- ureteral • Ureterocele • Instrumentação do trato urinário • Constipação intestinal • Diabetes Melito • Oxiuríase • Hábitos higiênicos • Gravidez e atividade sexual

17. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Vias de contaminação • Hematogênica • Ascendente • Formas de apresentação • Cistite • Bacteriúria Assintomática • Pielonefrite

18. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Quadro clínico • Neonatos e lactentes : pouco específico • Pré-escolares, escolares e adolescentes: • Disúria, polaciúria, urgência, incontinência, dor em flanco, febre.

19. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • EAS • Densidade • pH • Albuminúria e hematúria • Nitrito Positivo (sensibilid. 53% e especific. 98%) • Piúria (sensibilid. 73% e especif. 81%) • Cilindros * A piúria está ausente em pelo menos 25% dos casos bem documentados • Bacterioscopia Direta (sensibilid. 81% e especific. 83%) • Hemograma

20. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Urocultura < 10. 000 NEGATIVO 10.000-100.000 Associar com a clínica > 100.000 POSITIVO Obs: para coletas de jato médio e saco coletor • Cateterismo vesical: > 10.000 U de colônias • Punção supra púbica: qualquer número de colônias ou 2000-3000 para Staphylococcus coagulase (-)

21. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Tratamento • Para a ITU não complicada (ambulatorial)

22. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Tratamento • Para a ITU complicada (Pielonefrite) • PARENTERAL: • Gentamicina (3-5 mg/kg/dia : 1 a 3) + Ampicilina (100 mg/kg/dia : 4) • Ceftriaxona ( 50 a 100 mg/kg/dia : 1) • Cefotaxima (150 mg/ kg/dia : 3) * A maioria das fontes recomenda duração entre 10 e 14 dias

23. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Quimioprofilaxia Indicada após o 1º episódio de ITU até completar a investigação diagnóstica por imagem • e nos casos de disfunção ou mal formação do trato urinário já diagnosticada

24. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Uroculturas Seriadas • Novo exame 1 mês após o fim do TTO • Seguida de urocultura trimestral por 3 vezes • Semestral por 2 vezes • Atenção para: • crianças < 5anos • meninos • aquelas com o diagnóstico de alguma mal- formação ou disfunção do trato urinário

25. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO O Exames de Imagem devem responder: RVU? Grau? Bexiga- tamanho, forma e função Obstrução? Grau? Lesão Renal? Extensão?

26. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Ultra-sonografia de Rins e vias Urinárias Indicado para todas as crianças após o 1º episódio de ITU • Pode evidenciar: hidronefrose; volume dos rins; diferenciação córtico-medular; dilatação anômala da bexiga e/ ou ureteres; hipertrofia vesical e ureterocele; rins anômalos ou hipertrofiados; tumores renais; cálculos, abscessos • Detecta 30% das cicatrizes renais • 40% dos casos de refluxo têm alterações no US

27. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Uretrocistografia Miccional Indicada para os pacientes do sexo masculino; < 5 anos com ITU comprovada e todos os casos de ITU com febre • De ser realizado com a urina estéril • paciente recebendo quimioprofilaxia • Exame de escolha para afastar refluxo vésico- ureteral • ou classificá-lo • AVALIA TRATO URINÁRIO INFERIOR: DA BEXIGA PARA BAIXO

29. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOREFLUXO VÉSICO- URETERAL

30. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Urografia excretora Indicada para avaliar trato urinário superior; nos casos de suspeita de processo obstrutivo e inclusive nos casos de refluxo • Em desuso pela elevada carga de irradiação • Principalmente após o surgimento da cintilografia com DTPA

31. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Cintilografia • Com DTPA Radiofármaco não absorvível que avalia o fluxo renal • Indicado nos casos de suspeita de obstrução: • avalia se há obstrução • se é total ou parcial • se orgânica ou funcional

32. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO • Cintilografia • Com DMSA Radiofármaco totalmente absorvível pelo túbulo renal e que por isso mapeia o parênquima • Muito sensível para o diagnóstico de cicatrizesrenais • e lesão de parênquima renal: nas fase aguda e crônica

33. OBRIGADA!