Vigilancia epidemiológica de Segunda Generación y evaluación de las nuevas vacunas.

1. Vigilancia epidemiológica de Segunda Generación y evaluación de las nuevas vacunas. Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD. Genco Marcio Estrada Vinajera. MD. Caridad Vinajera Torres. PhD. Cuba.

2. Objetivos de intercambio. • Intercambiar sobre los conceptos, antecedentes, fortalezas y debilidades de la vigilancia epidemiológica mundial para el universo de la Vacunología. • Considerar los elementos conformantes de la Vigilancia epidemiológica de segunda generación como propuesta para la evaluación de nuevas vacunas. • Abordar el estado de arte de las vacunas en países desarrollados y el Tercer Mundo.

3. Vigilancia. • La palabra vigilancia deriva del francés “surveiller” o vigilar y se refiere a la actividad de ver (en una persona o un área) con el propósito de dirigir, supervisar o controlar. • En salud, la vigilancia se ha utilizado para identificar aspectos importantes que se relacionan con la generación de enfermedades o alteraciones de los procesos normales. • El concepto de vigilancia en salud pública debe ser mucho más amplio si queremos con el conseguir la transformación de las condiciones de salud a través de respuestas sociales a nivel de la población.

4. Vigilancia epidemiológica (VE). • La VE es una expresión de la actividad epidemiológica, y en Salud Pública es un proceso de recolección de información proveniente de las unidades notificadoras de todos los niveles, para orientar la toma de decisiones y planificar las intervenciones de prevención y control. • De la identificación y notificación de los eventos y la celeridad en el desarrollo de las intervenciones depende la eficacia y efectividad de los planes de acción en salud con el objeto de prevenir y controlar.

5. Vacunaciones: Necesidad de datos. • ¿Cuáles son los niveles y tendencias en la infección/inmunidad desde lo local a lo global? • ¿Quién se infecta y quién es inmune? • ¿Quién está en riesgo o es vulnerable a la infección? • ¿Cuál es el impacto de la vacunación? • ¿La respuesta es eficaz y efectiva?

6. Vigilancia vacunológica en Salud Pública • Colección, análisis y diseminación de información epidemiológica confiable y completa acerca de la distribución de las infecciones prevenibles por vacunas, la cobertura vacunal, los centros desarrolladores, las perspectivas e investigaciones sobre nuevas vacunas. • Información relevante para la planificación e implementación global de la prevención y tratamiento y sus programas.

7. Uso de la vigilancia en Vacunología. • Análisis de la situación de salud y del estado actual del desarrollo de vacunas. • Fortalecer el compromiso social • Movilización de recursos • Intervenciones y sus objetivos • Planeación y evaluación de las intervenciones • Programas de evaluación de impacto

8. Fortalezas y debilidades de los primeros Sistemas de Vigilancia Fortalezas: • Ayudaron a generar una respuesta pública a la necesidad de las vacunas; • Sirvieron para planificar actividades de producción vacunal y prever respuestas potenciales; - Sirvieron para medir el éxito o el fracaso de las respuestas nacionales.

9. Debilidades: • Solo extraordinariamente medía poblaciones en riesgo que sirven para dar la señal de alarma en cuanto a la necesidad de intervenciones y programas. • Otras fuentes de información han sido y son subutilizadas. - Los recursos de la vigilancia a menudo se destinaban a la población general, cuyo riesgo de infección es bajo, en vez de a los subgrupos de población de riesgo, que eran relegados.

10. ¿ Por qué es “especial” la vigilancia en vacunología? • Debe dar respuesta a riesgos y epidemias múltiples. • Gran variación en la prevalencia de enfermedades diana. • Constituye una cura definida para ellas. • Tiene implicaciones individuales y sociales.

11. Sistemas de vigilancia de segunda generación (SVSG). • Tienen por objeto observar tanto las tendencias del comportamiento de la infección como del perfil inmunitario. • El pilar de estos sistemas está construido sobre las primera experiencias de vigilancia; reforzando y ampliando los sistemas existentes para lograr los fines de la vigilancia de segunda generación.

12. Metas de los SVESG en vacunología. • Mejor comprensión de las tendencias endémicas, epidémicas y pandémicas prevenibles o de resolución con vacunas. • Mejor concreción de los procesos de transferencia biológica y tecnológica acorde al RSI 2005. • Concentración de la VESG en los subgrupos de países y población con mayor riesgo de infección/morbilidad/ mortalidad.

13. Metas de los SVESG en vacunología. • Mejor utilización de la información generada en la producción y marketing de nuevas vacunas. • Elaborar planes nacionales y globales de prevención vacunal. • Reforzar, mediante la estrategia de Alianza GAVI el cumplimiento del 8vo objetivo del milenio.

14. GIVS (Global Immunization Vision and Strategy 2006 –2015) • Proteger más personas en un mundo cambiante. • Introducir nuevas vacunas y tecnologías. • Integrar la inmunización e intervenciones vinculadas y la VESG en vacunología en el contexto de los sistemas de salud. • Vacunación/inmunización en un contexto de interdependencia global.

15. Técnicas actuales y avanzadas de vigilancia en vacunología. • Uso de los surveys demográficos de salud para los estudios de prevalencia de la ausencia de inmunocobertura. • Masificación de antígenos utilizables y transferibles. • Integración de la VESG en vacunología a sistemas de vigilancia para otras enfermedades. • Monitoreo de la resistencia a los antiretrovirales. • Monitoreo comparativo de los programas nacionales.

16. Métodos de recolección de datos VESG en vacunología. • Vigilancia biológica. • Vigilancia de comportamientos de los SS y comunidades. • Vigilancia centinela de tráfico/transferencia de tecnologías. • Vigilancia por marco de tiempo y puntos de prevalencia. • Otras: de género, de niños y gente joven( 15-24 años).

17. Vacunas Actuales. • BCG * Parotiditis * (MMR) • Cólera (inactivado y vivo) ** Polio (VPO y VPI) * • DPT y DPT- combinaciones basada * Pseudomonas ** • Haemophilus influenzae tipo B * Rabia ** • Hepatitis A * Fiebre Valle Rift ** • Hepatitis B * Rubéola * (MMR) • Influenza * Toxoide tetánico * • Encefalitis japonesa (inactivado y vivo) ** Fiebre Tifoidea ** • Encefaltis por garrapatas ** Varicela * (MMRV) • Sarampión * (MMR) • Meningococo (PS & conjugada) * • Neumococo (PS & C) * Vacuna terapéutica contra el cáncer del Pulmón (Cuba)***. * Disponible para uso inmediato en vacunación de rutina ** “ “ “ en regiones o circunstancias específicas. ***. Nueva creación biotecnológica cubana

18. CimaVax EGF. • El Centro de Inmunología Molecular de Cuba presentó y registró, luego de 16 años de ardua gestación, la primera vacuna terapéutica obtenida en el mundo contra el cáncer de pulmón; un arma prometedora en la lucha de la medicina frente a uno de los castigos más destructivos de la salud humana. • El CimaVax EGF, amplía el catálogo de productos de las instituciones de la ingeniería genética, la biotecnología y otras ciencias de punta de laboratorios cubanos (meningitis meningocóccica tipo B, Heberprot P para úlceras del pie diabético).

19. CimaVax EGF. • Provoca una respuesta inmune y no tiene efectos severos, está compuesta por dos proteínas, una por el factor de crecimiento epidérmico, y la P-64 K, de la membrana, ambas obtenidas por vía recombinante. • Ha demostrado su utilidad en otros tumores de origen epidemoide sólidos (cabeza y cuello, cerebro, gástrico, de mama, recto, próstata, útero, vejiga, ovario y páncreas).

20. Vacunas nuevas o mejoradas hasta 2015 • Dengue *** Neumococo mejorada *** • DTaP (con 2 antígenos)**** Polio sobre Sabín *** • Estreptococo grupo A **** Polio 1V oral**** • Escherichia CET **** VS respiratorio **** • Papilomavirus humano *** Rotavirus *** • Influenza para respuesta pandémica SARS **** • Encefalitis japonesa mejorada *** Shiguella **** • Paludismo/Malaria **** Tifoidea conjugada **** • Sarampión (aerosol) *** Fiebre del Nilo Oeste **** • Meningococo A (multiserotipo)*** Vacuna contra el virus A H1N1**** *** En última etapa de desarrollo. **** Licencia y patente esperadas entre 2010-2015. ****.De nueva creación en respuesta a la pandemia del 2009.

21. Evaluación de las vacunas. • Existen dos interrogantes fundamentales en la evaluación científica de lasvacunas: ¿ Protegen las vacunas contra una enfermedad específica? ¿ Es la naturaleza de sus efectos “inconvenientes” sobre los vacunados diferentes a los de los individuos No vacunados?

22. Protección específica.Eficacia versus efectividad. • Eficacia vacunal: Habilidad para reducir la incidencia de la enfermedad cuando se administra bajo condiciones ideales. • Efectividad vacunal: Espectro e impacto de funcionamiento de una vacuna.

23. Eficacia versus efectividad vacunal. Vacunas/medicionesEficaciaEfectividad Usualmente medidas enEnsayos clínicos Estudiosobservacionales AlmacenamientoSeguimiento y control estrictoPueden no ser óptimos y administración Edad administración eGrupos de edades específicosGrupos e intervalos intervalos entre dosis. e intervalos muy controladosrecomendados Personas vacunadas Usualmente con exclusiones Campañas de vacunación/ específicas en los ensayos condiciones de la vida real. (screening)

24. Evaluación de las vacunas. • Intervencionales: Donde los investigadores deciden quien recibe la intervención o vacunación. Usualmente conlleva ensayos clínicos controlados y randomizados. Los voluntarios son asignados a un grupo para recibir la vacuna y a otro grupo para recibir un placebo u otra vacuna para comparar • Observacionales: Los investigadores observan a los sujetos que han sido o no vacunados.

25. Estudios observacionales y vacunas. Usados cuando los ensayos clínicos no pueden ser realizados. • Cuando la vacunación es de rutina, en la que no es ético proveer de cobertura a un grupo y excluir a otro para comparar. • Se requiere una evaluación retrospectiva. • Se quiere conocer la efectividad de una vacuna en diferentes escenarios. Eje: BCG. • Identificar la efectividad de una vacuna en grupos excluidos de ensayos. Eje: vacuna de la varicela entre inmunocomprometidos.

26. Estudios observacionales y vacunas. • Para identificar la efectividad vacunal en condiciones reales. • Para evaluar las nuevas hipótesis en vacunología. Eje: BCG contra la lepra. • Para detectar eventos adversos. • Para detectar efectividad a largo plazo. Eje: Vacuna de la Hepatitis B.

27. Factores que afectan los estudios epidemiológicos sobre efectividad de las vacunas. 1. Definición de casos • La definición de casos debe ser desarrollada uniformemente y aplicada a todos los individuos en el estudio. • Tiene que ser tan específica como sea posible. 2. Búsqueda de casos (Detección de casos) • Los esfuerzos para detectar los casos entre vacunados y no vacunados tiene que ser iguales.

28. Factores que afectan los estudios epidemiológicos sobre efectividad de las vacunas. 3. Determinación del status de vacunación • Seguridad de haber sido receptor de vacunas. Eje: historia clínica, tarjetas o registros de vacunación, etc. 4. Comparabilidad de exposición • La efectividad vacunal debe ser medida bajo condiciones en las cuales, los vacunados y no vacunados tengan igual oportunidad de exposición a la enfermedad.

29. Estudios observacionales utilizados. 1.Estudios de cohortes. • Investigaciones de brotes • Contactos • Contactos en hogar y vecindario. • Población general. 2. Estudios de casos y controles. 3. Screening/ Casos y población.

30. Nuevo ciclo de introducción de vacunas Epidemiología. enfermedad e información nuevas vacunas Planes de desarrollo e introducción Marketing, Monitoreo, Supervisión Evaluación Introducción nueva vacuna Comunicación sobre la introducción

31. Toma de decisiones. • Tipos de vacuna y dosificaciones; • ¿Presentaciones? • Organización de la supervisión • Administración de la vacuna; • ¿Reconstitución? • Volúmenes del almacenaje y temperatura; • ¿Períodos de validez? • Indicaciones y contraindicaciones? • Capacidad de intercambio • Seguridad; ¿Supervisión? • • Política multidosis del frasco, ¿aplicable o no?

32. Perfiles y dimensiones de las vacunas. • Farmacéutico • Inmunológico • Clínico • Regulatorio • De producción • Administración • Almacenaje Immunogenicidad Reactogenicidad Vencimiento Estabilidad Producción Facturación Distribución

33. A manera de conclusión “Los nuevos sistemas de VESG, diseñados a punto de partida de las actividades de vigilancia ya existentes, están, en el caso de la vacunología más enfocados a monitorear el entorno total de prevención/enfermedad, globalización de acciones y transferencia tecnológica, en la renovación de técnicas y procedimientos y a la colección y uso más consistente de los datos comportamentales para la evaluación del riesgo y de las intervenciones científicas y preventivas”.